术后疼痛的药物治疗

王乐 苗壮

（大连医科大学附属第一医院麻醉科，辽宁 大连 116011）

术后疼痛是手术后即刻发生的急性疼痛，其性质为急性伤害性疼痛，术后疼痛如果不能在初始状态下被充分控制，可能发展为慢性疼痛，其性质也可能转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛，不仅严重影响患者的预后，也将增加疼痛治疗的难度。术后疼痛的规范合理治疗，将显著改善患者的预后，缩短住院时间、减少住院费用。本文就术后疼痛的定义、对人体的不良影响、疼痛评估和治疗方法进行阐述。

1 术后疼痛的定义

术后疼痛是人体对疾病本身以及手术造成的组织损伤所产生的一种生理及心理上的痛苦体验，主要体现在术后患者有剧烈的疼痛感，对患者的心理及生理都带来较强的负面影响。如没有得到及时治疗，急性疼痛很有可能转变为慢性疼痛，进一步影响患者的康复，也对患者的生活质量造成一定影响。术后镇痛的主要目的是减轻或消除患者因手术而产生的剧烈疼痛，但是应用何种治疗方法需要根据患者的疼痛类型和程度，以及患者对疼痛的感知状况、对药物的耐受程度、所处的医疗条件等因素进行分析，选择最为有效的术后疼痛治疗药物及方法。

2 术后疼痛的不良影响

2.1 对心血管系统的影响 促进内源性物质释放，如儿茶酚胺、醛固酮和皮质醇直接作用于心肌和血管平滑肌，引起手术应急反应，导致心肌缺血和心动过速，对冠心病患者不利。

2.2 对呼吸系统的影响 术后患者常发生不同程度的呼吸功能障碍、胸腹壁顺应性下降、膈肌功能障碍、腹内压增高、局部肺不张等。一般认为伤口剧疼是引起呼吸功能障碍的主要原因。

2.3 对内分泌的影响 疼痛可引起体内多种激素的释放，产生相应的病理生理改变，导致促进合成的代谢激素如胰岛素水平降低，最终导致高血糖等电解质酸碱平衡紊乱。

2.4 对胃肠道和泌尿系统的影响 疼痛引起的交感神经兴奋可反射性抑制胃肠道功能，使平滑肌张力降低，而括约肌张力增高，导致术后发生肠绞痛、腹胀、恶心、呕吐等，膀胱平滑肌张力下降导致术后尿潴留等。

3 疼痛的评估

3.1 疼痛的评估方法 包括视觉模拟评分法(VAS)、数字评分法(NRS)、语言描述评分法(VRS)、Wong-Baker面部表情量表等。

3.2 疼痛评估的原则

3.2.1 疼痛强度的评估 包括静息痛和运动痛。只有运动时疼痛减轻才能保证患者术后躯体功能的最大恢复。术后静息疼痛评分(VASR)和运动疼痛评分(VASC)≤3分为有效镇痛。

3.2.2 应反复评估镇痛效果及不良反应 术后24 h内，建议病房护士术后6 h内每2 h评估1次患者的疼痛情况、精神状况、一般生命体征以及是否存在恶心、呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒等不良反应。同时，还应观察患者的活动能力及肌力情况。交代患者家属及其看护人员密切关注患者状况。镇痛过程中出现不良反应需及时告知外科医师及麻醉医师进行处理。术后24 h后建议每12 h评估1次患者的疼痛情况。

原则上静脉给药后5～15 min、口服用药后1 h，在药物达最大作用时评估镇痛效果，对于自控镇痛(PCA)患者应该了解按压次数、有效按压次数与无效按压次数的比值，以及是否寻求其他镇静镇痛药物等。

如经过常规治疗后患者疼痛情况无明显缓解，护士应及时通知外科医师及麻醉医师，采用不同的镇痛方式对患者进行镇痛，如加用神经阻滞或更改镇痛方式等。

康复锻炼中应再次评估患者的疼痛情况，根据外科的康复需求制定适合康复锻炼的镇痛方式。研究表明，股神经镇痛能够明显加速患者的术后康复进程。同时，术后外科医师应常规给予患者口服止痛药物，如非甾体抗炎药(NSAIDs)等。麻醉科医护人员每天至少对疼痛患者进行1次访视，了解患者镇痛情况。

3.2.3 突发剧烈疼痛 应立即评估，尤其是伴有生命体征改变(如低血压、心动过速或发热)的患者，可能并发切口裂开、感染、深静脉血栓等。

3.2.4 患者满意度的评估 是疼痛效果评估的一项重要指标，一般多采用VAS评分(0分为十分满意，10分为不满意)。

4 常用术后镇痛药物

临床上应用较为广泛的术后镇痛药物有NSAIDs、阿片类镇痛药等。

4.1 非甾体抗炎药 可分为非选择性NSAIDs和选择性环氧化酶-2(COX-2)抑制剂，主要用于轻、中度疼痛或重度疼痛的协同治疗，能够有效抑制代谢产物的形成，可在手术部位的外周起到止痛作用，并且也可起到一定的中枢性止痛作用。但是该药同样具有封顶效应，应用时需要控制剂量。该类药物容易与血浆蛋白结合，不建议同时应用两种药物。有胃肠疾病史的患者多采用COX-2抑制剂治疗，但对于心梗和脑梗患者则多避免采用COX-2抑制剂治疗。

尼松(酮咯酸氨丁三醇片)属于非甾体抗炎类止疼药，可有效阻断前列腺素合成，发挥抗感染作用。该药对于急性较严重疼痛具有较好的镇痛效果，多用于手术后镇痛。该药使用方便，既可静脉注射，也可肌内注射，对呼吸、循环系统和中枢神经系统抑制作用很小。但是该药也存在一定的不良反应，容易对凝血功能造成影响，或出现过敏症状，因此，有出血性疾病、消化道溃疡或肝功能障碍疾病者慎用。

4.2 阿片类药物 阿片类药物是治疗中、重度疼痛的主要药物，也是术后镇痛的金标准，其中舒芬太尼、地佐辛等药物易与阿片受体结合，进而激活体内内源性镇痛系统的中枢部位，对脊髓背角神经元伤害信息的传导具有抑制作用。

舒芬太尼作为一种新型μ受体激动剂，镇痛效果十分明显，远超过芬太尼或吗啡，虽然具有其他传统阿片类药物相同的阿片样症状，但是其不良反应很小，对呼吸的抑制较小，血流动力学很稳定，并且该药起效快，作用时间较短，长期使用体内蓄积量很小，非常适用于术后镇痛。

地佐辛作为一种阿片受体混合激动-拮抗剂，可同时作用于κ受体及μ受体，在短小手术中的镇痛效果显著，并且其恶心呕吐的发生率明显低于舒芬太尼，但是仍然存在呼吸抑制和过度镇静等不良反应，因此要慎重应用。

5 不同给药方法

5.1 患者自控止痛 该方法是患者根据医生设定的给药种类、剂量、间隔时间等，并结合自身感知的疼痛程度自行给药缓解疼痛，此种方法可有效提升镇痛药的使用效果，可有效防止药物的超剂量使用，利于患者的术后恢复，深受广大医生及患者的青睐。

5.1.1 静脉自控镇痛 静脉自控镇痛(PCIA)是利用静脉止疼泵经静脉途径用药，操作容易，可以使用的药物非常多，包括阿片类镇痛药和非甾体抗炎类镇痛药。常用药物有右美托咪定、舒芬太尼、尼松、诺扬、喷他佐辛、地佐辛等。这种镇痛方式起效迅速，适用范围较为广泛，适用于各种术后疼痛的治疗。

目前，PCIA在术后疼痛治疗方面得到了广泛应用，并且在不断地改进与完善。镇痛不仅是局限应用一种药物，更倾向于多种镇痛药物、多种给药方式的联合应用。多种药物的出现给PCIA提供了更佳的治疗方案，但同时也更需要加强对其潜在风险的关注。

5.1.2 患者自控硬膜外镇痛 除采用PCIA，还可采用患者自控硬膜外镇痛(PCEA)，PCEA除使用阿片类药物外，还常与局麻药物如罗呱卡因或布比卡因等联合应用，可有效增加镇痛效果。

5.2 静脉注射给药 临床上较为常用的传统用药方式多是针对中、重度疼痛患者，一般分为单次静脉注射及持续性静脉注射。单次静脉注射镇痛，起效快，但是作用时间较短，需要反复多次注射药物。持续性静脉注射镇痛，血药浓度的波动较小，药效较为持久，但是，药物浓度需要根据患者疼痛级别进行不断的调整。

5.3 口服镇痛药 常用的药物为非甾体类或阿片类，包括对乙酰氨基酚、曲马多、弱阿片类、强阿片类(吗啡即释类或控缓释类、羟考酮、氢吗啡酮)，以及对乙酰氨基酚的复方制剂等。该镇痛方法适用于意识清醒，未进行过腹腔及胃肠手术、肠胃功能基本完好，且疼痛程度较轻的患者。在应用的过程中需要注意用药的剂量及时间，一般不适用于中、重度疼痛患者。

6 小结

加强术后疼痛的治疗，不仅可有效减轻患者的痛苦，还可加快患者的恢复。但也需要根据患者的具体情况选择合适的药物及给药方式，以提升治疗效果，减少不良事件的发生。