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何嘉琳辨治妊娠血证临证经验

2020-01-11陈碧霞章勤何嘉琳指导

浙江中医杂志 2020年12期
关键词:益气固宫腔积血证

陈碧霞章勤何嘉琳(指导)

1 杭州市丁桥医院 浙江 杭州 310021

2 杭州市中医院 浙江 杭州 310006

浙江何氏妇科流派肇始于晚清年间,至今已有一百八十余年,何氏妇科流派第四代传承人何嘉琳主任中医师,幼承家学,精诚律己,耕耘妇科临床五十余载,学验颇丰,为第三、四、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。笔者有幸跟随何师学习,侍诊期间,见何师治疗妊娠期出血患者,疗效良好,受益匪浅,现就将其经验介绍如下,以飨同道。

妊娠血证见于中医胎漏、胎动不安、滑胎、漏胞等,何师认为,此病肾虚为本,常挟血热、血瘀,本虚标实,冲任功能失调为其病因病机。

1 临证经验

1.1 急当益气固摄:何师认为,治疗妊娠血证,首要应当快速止血,注重气血的联系,行调气固血之法。若妊娠出血较多,色红,甚至如月经量者,急当益气固摄,应用大剂量补气药,如党参、黄芪、高丽参、野山参等。面对大量阴道出血,胚胎下坠趋势明显的患者,何师善用益气固摄药对——高丽参、西洋参。高丽参既益气更有刚健漫升之性,且能振作阳气,西洋参可中和高丽参温烈之性,又能清虚火养阴津。

1.2 缓则求因寻本:当出血渐止时,应探求病因,辨因施治,以澄其源。何师在妊娠期用药主张治病与安胎并举,病去则胎安,胎安则病自愈。肾虚为本病之机,故用药以补肾安胎为主,常用黄芪、桑寄生、杜仲、苎麻根、菟丝子、白芍、焦白术、熟地黄、阿胶等。何师还强调合理运用现代医学方法,进行对症治疗,对于反复阴道出血患者,重视炎症指标及阴道分泌物培养,中药上酌情加入制大黄、银花炭等清热解毒之品,预防宫内感染;对于血栓前状态、磷脂抗体综合征、子宫动脉血流高阻力等一类患者,合中医血瘀之说,用小剂量活血养血药物如当归、丹参、赤芍等,以期祛瘀壮母之效。

1.3 有故无殒巧散瘀:何师认为,漏必有瘀,血瘀可能是妊娠血证的病因,但一定是妊娠血证的病理产物,离经之血故为瘀,故在血证后期,善用化瘀药使旧血去新血生,故胎自长也。“有故无殒,亦无殒也”,故敢用三七、制大黄、藕节等药,唯需掌握剂量,并“衰期大半而止”以免伤胎、动胎。何师善用化瘀止血安胎药对——三七粉、白及粉。三七功擅散瘀和血,有止血而无留瘀之弊的特点,白及苦甘其性凉,收敛止血之效强劲。此二味配伍,达到血止而不留瘀,活血而不动血之效。

2 验案举例

张某某,女,32岁,工人。初诊:2019年4月26日。患者3月20日移植囊胚1枚,后予西药支持治疗。8天前忽感下腹隐痛,阴道出血色鲜红,量约半片卫生巾,予消炎、止血、抑制宫缩等对症治疗。4天前出血加重,下腹坠痛难忍,出血如月经量,伴血块,甚时排出鹅蛋大小血块,保胎急切,故来诊。刻下:神清,精神软,焦躁不安,阴道出血较多,色鲜,伴血块,下腹隐痛,舌质淡、苔薄,脉细滑。4月25日查血人绒毛膜促性腺激素(HCG)96299IU/L。B超:宫内早孕;宫腔积液(孕囊前方及下方偏低回声67mm×59mm×27mm)。辨证:肾虚内热夹瘀,冲任不固。治法:益气固冲,凉血化瘀,止血安胎。处方:黄芪、杜仲、桑寄生、苎麻根、生地炭、藕节炭、龙骨各15g,太子参、生白芍、仙鹤草各30g,黄芩、焦山栀各10g,砂仁5g,生甘草、三七粉、艾叶炭各3g,白及粉6g,牡蛎18g,菟丝子、怀山药各12g。另予别直参10g,西洋参3g隔水炖服,陈阿胶10g烊服。2019年5月3日二诊:诉服药3天后阴道出血即止,现腹痛好转,大便日2~4次,质偏稀。5月2日复查B超:宫内早孕,宫腔积液(53mm×46mm×30mm)。处方:续用前方去生地炭,加炒白术、丹皮各10g,黄柏6g。2019年5月17日三诊:昨夜暗褐色出血,量多,伴小腹隐痛,时感恶心呕吐。查B超:宫内早孕,宫腔积液(顶臀径4.4cm,宫内暗区82mm×48mm×11mm)。处方:前方去黄芩、杜仲、桑寄生、艾叶炭,加侧柏炭。后宗前方意,加减续用,孕12周时B超提示:NT正常范围,孕囊下方液性暗区2cm。再续用药2周,复查宫内暗区已消,遂停药。随访于2019年12月顺产1女。

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