何嘉琳辨治妊娠血证临证经验

陈碧霞章勤何嘉琳（指导）

1 杭州市丁桥医院 浙江 杭州 310021

2 杭州市中医院 浙江 杭州 310006

浙江何氏妇科流派肇始于晚清年间，至今已有一百八十余年，何氏妇科流派第四代传承人何嘉琳主任中医师，幼承家学，精诚律己，耕耘妇科临床五十余载，学验颇丰，为第三、四、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。笔者有幸跟随何师学习，侍诊期间，见何师治疗妊娠期出血患者，疗效良好，受益匪浅，现就将其经验介绍如下，以飨同道。

妊娠血证见于中医胎漏、胎动不安、滑胎、漏胞等，何师认为，此病肾虚为本，常挟血热、血瘀，本虚标实，冲任功能失调为其病因病机。

1 临证经验

1.1 急当益气固摄：何师认为，治疗妊娠血证，首要应当快速止血，注重气血的联系，行调气固血之法。若妊娠出血较多，色红，甚至如月经量者，急当益气固摄，应用大剂量补气药，如党参、黄芪、高丽参、野山参等。面对大量阴道出血，胚胎下坠趋势明显的患者，何师善用益气固摄药对——高丽参、西洋参。高丽参既益气更有刚健漫升之性，且能振作阳气，西洋参可中和高丽参温烈之性，又能清虚火养阴津。

1.2 缓则求因寻本：当出血渐止时，应探求病因，辨因施治，以澄其源。何师在妊娠期用药主张治病与安胎并举，病去则胎安，胎安则病自愈。肾虚为本病之机，故用药以补肾安胎为主，常用黄芪、桑寄生、杜仲、苎麻根、菟丝子、白芍、焦白术、熟地黄、阿胶等。何师还强调合理运用现代医学方法，进行对症治疗，对于反复阴道出血患者，重视炎症指标及阴道分泌物培养，中药上酌情加入制大黄、银花炭等清热解毒之品，预防宫内感染；对于血栓前状态、磷脂抗体综合征、子宫动脉血流高阻力等一类患者，合中医血瘀之说，用小剂量活血养血药物如当归、丹参、赤芍等，以期祛瘀壮母之效。

1.3 有故无殒巧散瘀：何师认为，漏必有瘀，血瘀可能是妊娠血证的病因，但一定是妊娠血证的病理产物，离经之血故为瘀，故在血证后期，善用化瘀药使旧血去新血生，故胎自长也。“有故无殒，亦无殒也”，故敢用三七、制大黄、藕节等药，唯需掌握剂量，并“衰期大半而止”以免伤胎、动胎。何师善用化瘀止血安胎药对——三七粉、白及粉。三七功擅散瘀和血，有止血而无留瘀之弊的特点，白及苦甘其性凉，收敛止血之效强劲。此二味配伍，达到血止而不留瘀，活血而不动血之效。

2 验案举例

张某某，女，32岁，工人。初诊：2019年4月26日。患者3月20日移植囊胚1枚，后予西药支持治疗。8天前忽感下腹隐痛，阴道出血色鲜红，量约半片卫生巾，予消炎、止血、抑制宫缩等对症治疗。4天前出血加重，下腹坠痛难忍，出血如月经量，伴血块，甚时排出鹅蛋大小血块，保胎急切，故来诊。刻下：神清，精神软，焦躁不安，阴道出血较多，色鲜，伴血块，下腹隐痛，舌质淡、苔薄，脉细滑。4月25日查血人绒毛膜促性腺激素（HCG）96299IU/L。B超：宫内早孕；宫腔积液（孕囊前方及下方偏低回声67mm×59mm×27mm）。辨证：肾虚内热夹瘀，冲任不固。治法：益气固冲，凉血化瘀，止血安胎。处方：黄芪、杜仲、桑寄生、苎麻根、生地炭、藕节炭、龙骨各15g，太子参、生白芍、仙鹤草各30g,黄芩、焦山栀各10g，砂仁5g，生甘草、三七粉、艾叶炭各3g,白及粉6g，牡蛎18g，菟丝子、怀山药各12g。另予别直参10g，西洋参3g隔水炖服，陈阿胶10g烊服。2019年5月3日二诊：诉服药3天后阴道出血即止，现腹痛好转，大便日2～4次，质偏稀。5月2日复查B超：宫内早孕，宫腔积液（53mm×46mm×30mm）。处方：续用前方去生地炭，加炒白术、丹皮各10g，黄柏6g。2019年5月17日三诊：昨夜暗褐色出血，量多，伴小腹隐痛，时感恶心呕吐。查B超：宫内早孕，宫腔积液（顶臀径4.4cm，宫内暗区82mm×48mm×11mm）。处方：前方去黄芩、杜仲、桑寄生、艾叶炭，加侧柏炭。后宗前方意，加减续用，孕12周时B超提示：NT正常范围，孕囊下方液性暗区2cm。再续用药2周，复查宫内暗区已消，遂停药。随访于2019年12月顺产1女。