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李伟林“从肝论治”慢性咳嗽经验*

2020-01-11项紫艳李伟林周志强李文斌吴罗金徐霄莎

浙江中医杂志 2020年12期
关键词:李师柔肝肺络

项紫艳 李伟林 周志强 李文斌 吴罗金 徐霄莎

1 浙江中医药大学第三临床医学院 浙江 杭州 310053

2 台州市中医院 浙江 台州 318000

李伟林主任中医师从医多年,对咳嗽治疗颇有心得,他认为,咳嗽在治疗上,除驱邪止咳、宣降肺气外,须详察病机,或以透邪柔肝,或以息风平肝,或以清肝凉血为治法,进而遣方施治。现简要分析如下。

1 邪入肺络,相乘伤肝

咳嗽失治误治,迁延日久,病邪深入,损伤肺络,则病进。病邪久羁,肺络壅滞,肺金乘肝木,邪传至肝,留于半表半里,肝木不得疏泄,进一步使肺宣肃失司,亦为病进。治疗上,除调畅肺之气机,还需透肝之邪、柔肝之体,使肝肺调和,以除表邪入里之势。在用药上,李师擅长用柴胡,其气味俱薄,清轻升散,善解肝胆邪气、升清散郁。邪入肺络,久羁伤肝,肝体失柔,疏泄失常,殃及肺腑,咳势益盛。当以当归柔肝养血助肝体,白芍柔肝通利气机,养肝柔肝以平息逆乱之气机。柴胡、当归、白芍,三药合用,使邪尽而肝柔得养,邪能透而疏利气机,肝肺调和,邪透气顺则咳止。

2 肺气迫肝,风动咳盛

李师认为,风为气之运动而发,咳嗽为气体流动失常所致,取象比类,咳与风相通。《黄帝内经·素问》云“诸风掉眩,皆属于肝”,故肝与风相通。肺咳日久不愈,肺气上逆,气机失调,肝失疏泄,必引动肝风,此时肝风不盛,尚不足以上达清窍而致眩,亦未遍及全身致颤。仅表现为阵发性剧咳,咳难顿止,法当祛风除邪,调气宁肺。李师根据升降浮沉、搜风剔邪理论[1],喜用蜈蚣、全蝎降上逆之肝风,僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳,兼以透邪,一升一降,上下通和。其中,僵蚕搜刮人体头面之风,与全蝎、蜈蚣同用,益增祛风之力,同时蜈蚣又可解痉止咳,且肝为阳脏,易生火邪,又加用蝉蜕透热祛风,养肝缓肺,四药同用,重祛风兼以透邪,敛肺止咳之时,再添少许养阴润燥之品,防祛风太过而致阴亏。

3 肺热久蕴,木火刑金

病者有素体阳盛者,易生内火,又慢性咳嗽迁延不止,肺蕴热盛,相乘传肝,此时易引动肝火,肝火犯肺,灼伤肺络,则咳逆阵作,咳时面赤,咽干口苦等。对此类久病咳嗽患者,仅清肺止咳常难收效。李师认为,此时当重清肺凉肝,同时兼以敛肺止咳。遣方用药之时,李师常喜配伍性寒之属,常选用紫草、茜草,两药入肝经,功善清肝凉血,能除肝热而复肝用,疏泄司职,升降有序,气机畅达,故宣肃之肺得安正常而嗽止。同时,现代研究表明紫草、茜草,二药入肝、肺两脏,对肺热久蕴,木火刑金型慢性咳嗽的治疗大有裨益,不仅能清木旺之新病,又可剜金鸣之痼疾。肝热旺盛者,我们常加用龙胆,以增强其清热之功。

4 验案举隅

蒋某,男,54岁。2020年2月18日初诊。主诉:反复咳嗽3年,再发伴加重1周。刻下:咳剧,阵发不止,与人交谈咳甚,纳差,寐欠安,大便难解。舌淡、苔薄白,脉弦。西医诊断:慢性咳嗽。中医诊断:咳嗽病,肺气迫肝证。治法:息风平肝,敛肺止咳。药用:蜈蚣、僵蚕、南沙参、北沙参、酸枣仁各15g,苦杏仁、白前、白及、百部、乌梅各10g,蝉蜕5g,全蝎、甘草各3g。5剂。二诊,患者诉咳嗽明显缓解,大便得通,近期偶有夜间咳嗽,纳眠均较前转佳,舌脉同前。仍遵前法,处以原方去酸枣仁,加当归20g,芍芍15g,继服5剂。三诊患者诉无明显咳嗽,遂停药。

按:患者长期咳嗽,迁延不愈,其咳阵发不止,言语即咳,属肺气迫肝,风动咳盛之状。咳嗽日久,当敛肺止咳;肺气迫肝,引动肝风,当息风平肝。方中苦杏仁、白前、白及、百部、乌梅共奏敛肺止咳之效;蝉、蝎、蜈、僵祛风平肝,共调升降;南、北沙参养阴生津,既可润肺,又防风药过燥伤阴;酸枣仁养血安神;甘草调和诸药。诸药同用,共奏敛肺祛风、滋阴安神之功。

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