“一针二灸三巩固”整合针灸疗法治疗子宫肌瘤病的临床经验

高静 黄申怡 林佳婷 符文彬 宁百乐

子宫肌瘤病是女性最常见的良性肿瘤，具有病程长，症状反复的特点[1]。现代医学常采用药物或手术治疗，但存在不良反应多，术后复发率高，甚至治疗无效的弊端[2-3]。本病属中医学的“癥瘕”“积聚”等范畴，其发病多因饮食失宜、七情内伤或外感淫邪等导致脏腑功能失调，经脉运行不畅，气机阻滞，有形之邪积聚于冲任胞宫而成[4]。针灸在该病的治疗上凸显着独特的优势，但是目前针灸治疗模式过于简单，单一的技术仅可解决某一阶段或简单的病证，或较轻病情的疾病，如遇复杂疾病或病情较重的疾病时，往往难以达到理想疗效[5-6]。因此，基于当前针灸临床所存在的问题，整合针灸的思维能更切合临床实际，提高临床疗效。“一针二灸三巩固”整合针灸治疗模式是在临床实践中逐步探索出的一种整合针灸思维方法。“一针二灸三巩固”整合针灸治疗子宫肌瘤病包括三步：先用毫针针刺主穴，此为“一针”；次用精灸技术，此为“二灸”；后用皮内针留针俞募穴或耳穴，此为“三巩固”。

1 一针——毫针针刺

一针是指首先运用毫针针刺主穴，根据子宫肌瘤病的病因病机特点，应以疏肝调神、调理冲任为证治思路，以调畅气机、疏通经络。现代研究表明，随着当今社会经济的快速发展，女性面临来自各方面的压力，易发抑郁、焦虑等情志问题[7]。古代医书亦有相关记载，如“(妇人)多忧思忿怒……女病皆因气血郁结” (明·《医学入门·妇人门》)；“妇人积聚之病皆血之所为, 盖妇人多郁怒, 郁怒则肝伤, 而肝藏血者也, 妇人多忧思, 忧思则心伤, 而心主血者也, 心肝既伤, 其血无所主则妄溢, 不能藏则横行”(清·《妇科玉尺》)。均说明情志因素是导致子宫肌瘤病的病因，因此在治疗上应该注重调治情志。肝主疏泄，调畅气机，促进血行，故能调畅情志；另外，肝处中焦，能上通下达，旁调中焦，舒畅内外，为三焦诸脏气机升降出入之枢纽。“神者，正气也，神寓于气，气以化神，气盛则神旺，气衰则神病”(《灵枢·小针解》)，神在人体生命活动中的主导地位。因此，选穴应以“疏肝调神”为主。主穴常选用四关、百会、印堂，四关包括合谷、太冲，一气一血，一阴一阳，上下疏导，升降协调，通调全身之气血；百会、印堂均为督脉穴位，“督脉上络脑”，脑为元神之府，二者使用可调患者之失落之神。百会又为诸阳之会，可提升一身之阳气。

另外，子宫肌瘤病虽病在胞中，但冲任二脉与胞宫关系密切。清代徐胎灵《医学源流论》载：“凡治妇人，必先明冲任之脉……冲任脉起于胞中，上循背里，为经脉之海，此皆血之所丛生，而胎之所由系，明于冲任之故，则本源洞悉，而后所生之病，则千条万绪，以可知其所从起。”因此，胞宫之疾病需从冲任调治。现代研究表明[8]，冲任失调与下丘脑-垂体-性腺的功能失调相一致，符合子宫肌瘤病的发病机制，而调理冲任可改善机体的内分泌激素水平。针刺选穴以公孙、内关、引气归元(中脘、下脘、气海和关元)为主。公孙、内关均为八脉交会穴，“公孙冲脉胃心胸，内关阴维下总同”，可疏通冲脉气血。此外，公孙位于脾经，脾为气血生化之源，主统血；内关为心经穴位，心主血，二者搭配使用可调冲脉之气，充冲脉之血。引气归元穴组均属任脉，其中中脘、下脘还具有补脾胃、理中焦、调升降作用，气海、关元能培肾固本，既可调补任脉，又可培补元阳、养后天以助先天。

在针刺时，头部穴位常选用0.25×25 mm(1寸)的针，四肢及腹腰部的穴位常选用0.25×40 mm(1.5寸)的针，嘱患者放轻松、自然深呼吸，令气意相随，意到神望，而后医者安定神志，心神合一，并采用单手旋转快速进针法，按补虚泻实原则调针至得气，嘱患者守神静卧，另在患者腹部及足部以红外线灯照射，一来温煦足腹部，鼓动气血，二来避免受寒。此外常常予子宫肌瘤病患者心理辅导，减轻其心理压力，常常收获良效。

2 二灸——重用灸法

二灸指在针刺的基础上运用精灸技术，以温通阳气、化瘀散结。子宫肌瘤病病机根本在于脏腑虚弱，正气不足。“阳化气，阴成形”，子宫肌瘤病表现以瘀血、痰、湿等积聚于胞宫的积块，为有形之邪积聚，属阳不足、阴成形的过程。人靠元气而生，而元气本于阳。阳气不足是子宫肌瘤病等疑难病的本质，最终导致痰瘀互生，虚实夹杂，在诊治上应从阳论治。艾灸是灸法的重要方法。艾灸并非单纯以“火”治病，艾性属木，木燃烧生火，火温土而万物生，火化气而伐水，艾之自然天性加之火力，使温热之气由表达里，联络经络、脏腑乃至全身，以达重灸扶阳之功。而且，针灸补阳与中药不同，“补阳”和“通阳”可同时进行，可主动大胆地用，却不会像中药一样被冠以“伤阴动血”“滋腻碍胃”“壅塞三焦”之名。因此，在子宫肌瘤的治疗上，应多灸、重灸，不仅扶阳、补阳，还可通阳，阳气旺盛，五脏六腑通达，冲任气血充和，肿块亦消。

在灸法的选择上，将传统麦粒灸改良，应用比麦粒灸更小艾柱的精灸技术，演道扶阳。精灸技术有艾柱精小、取穴精妙、壮数精小、时间精短、热力精准且渗透力强、疗效精确等特点[5]，一壮可达普通麦粒灸多壮之效，取其精而有效验称为精灸，解决了传统麦粒灸壮数多、普通艾灸燃烧时烟雾大、灸量灸度难以控制，临床花费时间较长的缺点。精灸强调灸料的选用，常用细软黄金的陈年精细艾绒。研究表明，艾绒越精细，温度变化速率越快，达到峰值温度所需时间越短，即灸火火力越为猛烈的同时温度变化周期越短[9]。精灸强调选用具有如下特点的高质量精细艾绒：(1)便于搓捻为精灸要求的小规格艾柱；(2)燃烧时活力更均匀；(3)燃烧时温度温和；(4)燃烧时气味芬芳、热度易窜透达深部。其具体操作方法为：取少许上乘艾绒，用拇指、示指将其搓成2×3 mm的小艾炷，并放置在涂有万花油的穴位上，用线香点燃，待其燃烧至一半时或患者感觉疼痛时取走剩下艾绒，每个穴位2～5壮，灸毕，再涂少许万花油，嘱患者避风寒。基于子宫肌瘤病的病机特点，主张灸足量、足度，精灸多5壮以上，灸度多为发泡灸，即待艾柱完全燃尽为止。

精灸的穴位选择多以局部取穴和辨病取穴为主。局部取穴为腹部的子宫、气海、关元，腰骶部的八髎穴，使精灸的精准热力渗透至病灶局部，以温散局部之阴寒邪气。还常取章门、痞根二穴，章门为“脏会”，可调五脏，痞根为经外奇穴，二穴搭配可消除子宫肌瘤之痞块。在局部温通经脉的基础上，还应加强全身的阳气，通过精灸背腧穴以激发全身之阳气，培补全身气血以助局部之功。因此，常选用肺俞、四花(膈俞、胆俞)、肝俞、脾俞、肾俞等穴。

3 三巩固——善用皮内针疗法

三巩固阶段则是运用皮内针技术以巩固疗效。虽针灸对子宫肌瘤病由治疗作用，若每日进行治疗不仅增加患者的治疗成本，而且长期穴位刺激也会产生穴位疲劳效应，反而对疗效不利。因此，要提高临床疗效并且达到持续稳定的效果，需要运用皮内针疗法，本法遵循“静以久留”的治则，多用于慢性疾病或经常反复发作的病症的巩固治疗，常选取俞募穴或耳穴，背俞穴常取心俞、胆俞、厥阴俞、阳纲，耳穴心、肝、内分泌、子宫，通过埋针对穴位持续又稳定的刺激，疏通经络、调节脏腑气血，达到巩固疗效的功用。常选背俞穴或耳穴2～4个穴位，留针2～3日。因其形小力宏，便捷无痛的特点，易于被患者接受。

4 病案举隅

患者，66岁，女性，因“绝经后阴道出血1月余”于外院就诊，查腹部彩超显示：子宫右侧壁肌层见一低回声团(16 mm×19 mm×12 mm)；宫内膜厚6 mm。诊断为“子宫肌瘤”，建议行手术治疗。患者拒绝手术，后至我院针灸门诊进行保守治疗。症见：患者少腹胀满，时有腹痛，腰酸，易疲劳，自诉眼睑下坠感，口干，胃纳可，眠差、难入睡，二便调。舌黯红苔白，脉弦。结合患者病史、症状、舌脉等。辨证诊断为癥瘕，证型为痰瘀互阻，给予针刺百会、印堂、廉泉、四关、内关、公孙、引气归元、子宫，精灸百劳、肺俞、四花、章门、痞根、八髎、肝俞、肾俞、命门、承山、涌泉、引气归元、子宫各5壮，刺络三焦俞、大肠俞；埋针：厥阴俞、魂门(双)。以此方为主治疗，每周治疗2次。针灸5次后，精神状态转好，疲惫乏力感亦减轻，阴道出血症状消失，少腹胀满、腰酸症状均有改善。治疗5个月后，腹部B超显示：后壁下段肌壁间低回声团(14 mm × 18 mm)，边界清，形态规则，内部回声欠均匀，内膜线居中清晰，厚度为2 mm。后继续门诊巩固治疗。

按 患者为老年患者，既往子宫肌瘤病史多年，病程较长，为阳气虚衰、脏腑功能虚弱，冲任气血虚衰，瘀血、痰凝互阻胞宫所致。在治疗时注重温补肾阳、调理冲任，辅以疏肝调神。一针以安神定志，疏理肝气、调畅气机,选穴精简多用以任脉、督脉穴、肝经、脾经穴为主,灸法选穴以活血通络、引气归元培肾固本为主，再以刺络放血以清郁热、逐瘀血。最后，皮内针埋针以调神定智以维持且巩固疗效。

5 体会和思考

整合针灸是建立在针灸理论基础上，将各学科最先进的理论成果和实践经验有机结合而形成的一门能够指导临床医疗、阐明机制作用的现代科学[5]。在临床实际中，由于艾灸的操作耗时长、烟雾大，皮内针等技术推广不充分，大多仅注重针刺，而对艾灸、皮内针等技术的运用有所偏废。《医学入门·针灸》言“药之不及，针之不到，必须灸之”，提示灸法是提高疗效的重要治疗手段。“一针二灸三巩固”整合针灸正是秉承这一古训，在临床上针灸并用，重视灸法，并创新出精灸技术。另外，针对疑难杂病、重病及慢性病的病情复杂、病程长、症状反复等特点，更应注重长时程、远期疗效。皮内针的应用则起到了巩固和延长疗效的作用。针灸联合皮内针疗法，使治疗、巩固、防复发三个环节紧紧依存，比起临床中常规单纯的针刺治疗，整合针灸疗法在提高临床疗效方面略胜一筹。

在整合思维模式下，“一针二灸三巩固”的阶梯治疗模式是整合医学的体现,也是精准医学在中医领域中的具体实践，是针灸临床发展的迫切要求[10]。现有研究表明[11-13]，“一针二灸三巩固”整合针灸在治疗抑郁障碍、痛症、眩晕等疾病中疗效显著，相较常规针灸疗法，尤其在远期疗效方面具有优势。中医药治疗子宫肌瘤病疗效显著，而多项研究中所涉及的干预手段为两种或以上的复合疗法[14-16]。这说明针对子宫肌瘤病这种较为复杂疾病，多种技术手段共同干预有利于提高临床疗效，这与“一针二灸三巩固”整合针灸思维不谋而合。

“一针二灸三巩固”模式不是单指传统毫针技术、精灸技术、耳针技术或皮内针技术的结合，而是根据病情辨证选择合适的技术。随着针灸医学的不断发展，除了传统的针刺、灸法技术外，也出现了头皮针、腕踝针、手针、耳针、舌针、面针、腹针等现代技术，丰富了针灸临床的治疗手段，但这些技术各有特点，只有在临床上有机整合，才能提高针灸临床疗效[10]。最后，整合针灸学的内涵，不仅包括治疗技术上的整合，还应当包括针灸学科与其他学科的整合，只有这样才能更好地发挥针灸医学优势，解决临床中出现的疑难问题[17]。