高频超声在跟腱损伤诊断及术后康复中的应用价值分析

付筱童

跟腱损伤是一种比较常见的外科损伤类型,多因锐器伤、钝挫伤以及瞬时性蹬地发力牵拉等,造成肌肉收缩协调性失衡,由此引发强力收缩而导致的一种损伤。跟腱损伤所指的是机体外伤,其在运动训练中比较常见,在对其进行诊断时,既往多根据临床症状、临床经验及体格检查来进行诊断,易出现误诊、漏诊情况［1］。近年,伴随影像学技术的持续推新,尤其是超声技术发生了跨越式的发展,诸如二维宽景超声成像技术、三维超声成像技术、三维宽景超声成像技术、频超声技术等在临床疾病诊断,尤其是软组织损伤检查中,得到了广泛应用。本文针对本院收治的20例跟腱损伤患者,对其开展高频超声诊断,观察、分析其价值,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月～2019年1月来本院接受治疗的20例跟腱损伤患者作为研究对象,其中,男 17 例,女 3 例 ；年龄最小 15 岁,最大 50 岁,平均年龄(35.7±6.9)岁；受伤时间最短1 h,最长3个月,平均受伤时间(30.4±20.6)d；16例右侧跟腱,4例左侧跟腱；损伤原因：由车祸损伤所致4例,由劳动性损伤所致10例,由运动损伤所致6例。

1.2 方法 在手术开始前,患者均使用高频超声检查,且在完成手术后第1、4、12周时,再使用高频超声复查。检查方法：采用Iu22型高端彩色超声诊断仪(荷兰飞利浦公司产),选用L12-6型号的高频变频探头,选肌肉骨骼预设条件,探头的频率控制在 6.0～12.0 MHz。让患者检查时取俯卧位,将检查部位充分暴露,即小腿后侧中下1/3至跟骨结节处,亦可根据实际情况,行坐位或站立位检查,探头沿着肌腱的走行方向分别作横向、纵向多切面连续滑行扫查。为了更好地配合检查,在检查中嘱咐患者进行肌肉舒缩试验,并且适当的加压探头,对跟腱活动进行详细、全面观察。要指出的是,在实际检查时,需做好和健侧肢体同一水平跟腱部位的比较,做好细致观察工作。术后采用高频超声进行复查后,依据跟腱断端所呈现出的愈合情况为患者提供专门性、人性化的功能锻炼指导。

1.3 观察指标 分析高频超声检查结果,观察健侧跟腱与损伤跟腱的超声图像特征。①健侧跟腱：观察跟腱长轴的基本形态、短轴的基本形态及内部回声特点；观察肌肉舒缩试验过程中跟腱的运动情况；观察跟腱处于运动状态下与周围组织之间所存在的关系,以及跟腱周围组织声像图表现。②损伤跟腱：在手术开始前,对患者跟腱损伤部位的组织的基本形态、是否增厚、内部回声是否均匀及紊乱程度、血流信号改变有无改变做细致观察,并与健侧肢体同一水平部位进行对比,用来证明损伤跟腱是不是存在不完全断裂或是完全断裂情况,若存在断裂情况,需要对断端的具体位置及距离进行观察；分别于完成手术1周、3个月时,对跟腱断端缝合处情况进细致观察,注意重点观察是否有跟腱粘连、再断裂及跟腱松弛等情况。采用满意度调查表调查患者锻炼后满意情况。

2 结果

2.1 高频超声检查结果 20例患者术前经高频超声检查,13例跟腱完全断裂,7例不完全断裂；术中探查,13例跟腱完全断裂,7例不完全断裂。术前高频超声检查结果与术中探查结果相符,高频超声诊断跟腱损伤的准确率为100%。术后锻炼后,19例患者满意,1例患者出现跟腱粘连情况,实施跟腱松解处理,有明显好转。

2.2 健侧跟腱超声特征 健侧跟腱的纵向声像特征：由两条腱鞘回声线包绕,在其中间,是走行平行、均匀、连续完整的线样高回声,呈纤维状结构,肌腱纹理清晰；经横切面显示起始段呈椭圆形高回声,顺势探查到中间段,呈卵圆形或椭圆形团块样高回声；近跟腱止点处显示月牙样或者椭圆形高回声。嘱咐患者做肌肉舒缩试验,期间能够在高频超声探头下看到跟腱与皮肤以及皮下组织之间作持续性的相对运动。

2.3 损伤跟腱超声特征 ①部分性断裂声像特征：跟腱内一部分组织中断,纤维结构消失、回声异常并且周边组织弥漫性回声减低,跟腱内可见纵向局灶性低回声缺损。②完全性断裂声像特征：跟腱连续性完全中断,腱鞘出现裂隙、塌陷,探头按压空虚,可探及低回声或无回声血肿填充,或是脂肪组织进入缺损区域,此外,断端能回缩,做背屈动作时,裂隙增大,回缩的断端成瘤样结节。患者中,13例跟腱完全断裂,两断端之间的距离最短 0.8 cm,最长 2.0 cm,平均 1.5 cm。

2.4 术后损伤跟腱超声特征 术后早期,跟腱的超声表现为缝合端明显增粗、增大,轮廓并不不清晰,回声紊乱不均匀、减低,缝合线的回声模糊,彩色多普勒血流信号明显增多,随着术后时间的推移,跟腱缝合处无论是厚度,还是回声,均与健侧跟腱相接近,损伤组织与周边组织分层较清晰,损伤组织的厚度和面积都有逐渐变小的趋势,其中一部分患者还能观察到缝线样回声,后伴有声影。缝合部位及附近组织回声经常显示不均匀,并且内部回声随着病程的进程呈现逐年增强趋势,会变得更加不均匀。

3 讨论

跟腱由两部分构成,即致密结缔组织与较粗的纵行胶原纤维,近端为小腿中下1/3位置处,由比目鱼肌腱与腓肠肌混合向下移行而形成,而对于其远端,则附着在跟骨结节上,整体长度为15 cm,从上往下不断变窄增厚,并且还呈现为扁带形,而最窄处为跟骨结节上方大约3～6 cm位置处,向下呈现为典型的扇形分布,而在跟骨结节处停止。平均厚度为4.5 cm,平均宽度为15 mm［2］。

当前,造成跟腱损伤的原因有很多,比如锐器伤、钝挫伤等,除此之外,还有肌肉不协调且强力收缩而造成。采用X线、CT来诊断肌腱损伤,意义并不大,而采用磁共振成像(MRI)对其进行诊断,虽然有着比较高的诊断准确率,但给绝大多数患者造成了比较大的经济负担,相对于高频超声而言,超声检查具有诸多优点,比如无创伤、经济、不受X线辐射、方便,此外,还有能够反复检查、在分辨软组织病变能力上较好等,因而其能够为临床提供比较准确且全面的影像学依据［3］；还需要指出的是,对于健侧跟腱,其比较粗大,胶原纤维束由平行排列而组成,相比周围软组织(比如脂肪、肌肉等)有着更大的密度,且声阻抗值、声速皆高,所以,采用高频超声进行检查,可以比较清晰的将跟腱声像给显示出来［4］。另外,在做肌肉舒缩试验时,由于肌腱与肌腹有着相似的活动特点,因而二者在声像图上也比较接近,较难鉴别［5］。上述特性能够为超声诊断跟腱损伤提供依据与基础。

针对跟腱断裂的声像图而言,其突出表现为跟腱的连续性中断。由于近端的肌腹收缩,使近端肌腱与损伤部位之间的距离增大,要在这种情形下做肌肉舒缩试验,试验效果表现的更为明显。所以,在采用高频超声进行检查时,需要着重近端扫查,以此对断端的部位更加明确。缝合部位和断端的回声及其形态改变都和跟腱的修复程度存在密切关联。当发生跟腱损伤时,跟腱的纤维组织及肌腱周边的组织出现增殖,进入增殖期后,损伤处及周围组织可发现不同程度的充血水肿出现,于腱端形成一红色团块(呈半透明胶样),造成跟腱断裂后,高频超声检查所得声像图表现为跟腱断端呈杵状改变,缝合端境界模糊,且局部增大［6］。伴随病程的逐渐发展,在生长因子作用下成纤维细胞开始合成,逐渐形成结缔组织,沉积于断端,此刻便会有细胞在结缔组织中生长,使得充血水肿程度减轻,所以形成跟腱损伤部位内部回声不均匀,逐渐增高、增强；病程到了中、后期,不管是跟腱的断裂处,或是其缝合处,钙质在逐渐的不断沉积,所以当完成跟腱修补术后,残存的吻合线及其周围组织之间形成一定的声阻抗差,受到此种情况影响,造成声像图表现有内点状高回声,而且还伴有明显的后方声影。有研究［7］依据跟腱断端吻合部位的超声图像的基本特点,以及其滑动度,对跟腱粘连程度进行评价。本次研究中,有1例跟腱断裂患者做肌肉舒缩试验的时候,观察到该患者的跟腱的缝合端与周围组织之间出现了同步滑行,组织间无明显界限,究其原因出现了跟腱皮下粘连,即缝合跟腱之间的结缔组织与周围皮下组织或跟腱纤维粘连。

从本文结果可知,在跟腱损伤诊治中,高频超声有着明显有点：高频超声可以将跟腱有无断裂、粘连以及所发生的部位给准确判断出来,因而能够为临床手术方式及缝合方法的选择,提供有利的依据与参考；而通过对损伤部位周围的神经、血管及皮下软组织进行仔细的观察,可以减少手术对周围组织损伤,因而可以缩短恢复期及手术时间；此外,通过对跟腱愈合情况进行动态化观察,还能为术后疗效评估及功能锻炼指导,提供依据与帮助。