出血型烟雾综合征侧支血管的研究进展

陈雨各 陈月芹

1)济宁医学院临床医学院，山东 济宁 272013 2)济宁医学院附属医院，山东 济宁 272029

烟雾综合征(moyamoya syndrome，MMS)是一种慢性进展性脑血管病，又称“类烟雾病”，主要特点是颈内动脉(internal carotid artery，ICA)远端及其主要分支近端管腔进行性狭窄至闭塞，并在颅底形成烟雾状异常血管网，常伴发一种或多种基础疾病，如Down's 综合征、神经纤维瘤病等[1-5]。据流行病学调查，该病在东亚国家尤其日本多发，近年来，我国的发病率也逐年增高。MMS一般累及双侧大脑半球前循环系统，也可单侧受累；另外，在临床工作中合并后循环系统受累也不少见。MMS临床表现复杂多样，以出血型和缺血型为主，出血型多见于成年患者，病变多发于基底节和丘脑等部位，预后极差，是MMS的主要致死原因之一[6]。随着出血型MMS颅内动脉及其主要分支血管进行性狭窄至闭塞，脑血流动力学逐渐发生一系列变化，主要表现为皮质微血管化和丰富的侧支循环形成，为缓解颅脑缺血状态，侧支血管代偿显得尤为重要[7]。出血型MMS患者的临床表现及预后状态在很大程度上也取决于侧支血管的代偿程度。随着影像检查技术的进步，侧支血管的评估方法愈发多样化，有效的对其评价和分级，有助于判断出血型MMS的预后和转归。本文主要对出血型MMS侧支循环、侧支血管的研究现状作一简要综述，以期为临床医生对出血型MMS在诊断、治疗及预后上提供一定的参考，增加对出血型MMS的进一步认识。

1 MMS的诊断及分期

目前，最新且临床应用最广泛的 MMS 诊断指南为2012 年日本修订的烟雾病(moyamoya disease，MMD)诊断治疗指南[3]，其将MMS明确定义为在伴发明确基础疾病的前提下，双侧(或)单侧ICA远端和(或)大脑前动脉(anterior cerebral artery，ACA)、大脑中动脉((middle cerebral artery，MCA)、大脑后动脉(posterior cerebral artery，PCA)一支或多支血管近端进行性狭窄或闭塞，并且在狭窄血管周围伴发异常血管网形成的脑血管疾病。如果单侧MMD伴动脉粥样硬化、自身免疫性疾病等基础疾病，我们也可将其称之为MMS。MMS血管造影表现形式多样，可以与MMD造影表现相似，也可以与MMD造影表现一致，又可以出现完全不同的结果，如粥样硬化致血管闭塞的造影表现[1-3]。MMS分期标准参考MMD铃木分期标准[3]。

2 出血型MMS的临床特征

出血型MMS的临床发病率较高，研究报道MMS脑出血的病死率为6.8%～28.6%[8-9]，多见于女性患者，年龄分布上呈单峰分布，35～39岁是发病高峰[10]。主要临床症状为脑出血所导致的相应神经科症状，如意识障碍、头痛、肢体无力、言语障碍等，首发症状为意识障碍及头痛更为常见[11-12]。按照出血模式的不同可将其分为以下亚型：脑室出血、脑实质出血(包括脑叶出血、纹状体出血、丘脑出血)和蛛网膜下腔出血，以及多种出血模式合并存在，其中以脑室出血亚型最为多见[13-14]。

3 MMS侧支血管评估方法

继数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)之后，目前CT血管成像(CT angiography，CTA)和磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)等正逐步应用于诊断和评估MMS。在各检查方法中，DSA仍被认为是评估侧支血管的金标准，KAMMERER等[15]首次用4D DSA对MMS侧支血管进行研究，使侧支血管豆纹动脉以及与狭窄血管之间形成的侧支网络显示的更加清晰，然而，DSA是有创检查，在无条件或不适合时，无创影像检查成为主要检查手段。随着新技术的推广，CT逐步被应用于侧支血管的评价，OHNO等[16]利用全脑 CTP 联合 CTA 分析了30例烟雾病患者临床症状与侧支循环的相关性，结果显示，CTP联合CTA能很好评估烟雾病患者的脑血流动力学变化及侧支循环情况，其临床症状与侧支循环密切相关，但是由于CTA的解剖分辨率较低，其对Willis环近端大血管显示良好，但对远端细小分支血管显示较差，因此CTA评价侧支循环的临床应用价值有待进一步深入研究。近年来，高分辨磁共振技术已经得到飞快发展，其以非侵入性、无创、图像高分辨率高等优点成为传统成像技术的重要辅助工具[17-19]。FUNAKI等[20]首次采用分辨率较高的流动散相黑血MRA技术(flow sensitive black blood-MRA，FSBB-MRA)来显示6例MMD患者脑室周围吻合血管与脑室的空间位置关系，结果表明，通过FSBB-MRA技术可以清楚观察到吻合血管均走形于脑室附近，并且脑室周围吻合血管的形态与DSA表现一致。同时，其另一项研究[21-22]采用3D TOF-MRA，对122例MMD患者的脑室周围动脉吻合特点及与出血的相关性进行了分析，结果表明，高分辨3D TOF-MRA显示脑室周围侧支吻合的组间及组内一致性评分很好。而DENGLER等[23]采用7.0T的3DTOF-MRA与3.0T的3D TOF MRA2种方式，分别与DSA对6例MMD患者血管病变的显示作比较，发现7.0T的MRA显示血管病变的效果与DSA基本一致，尤其在显示烟雾状细小血管分支和对血管进行性狭窄及侧支循环形成的评分准确性上优于3.0T的MRA，但是由于技术限制，临床未广泛应用。

4 出血型MMS侧支循环的研究现状

目前，对MMS侧支循环的研究尚无统一定论。刘文华等[24-25]纳入119例成年卒中型MMD患者，将卒中半球同侧的颅内和颅外侧支循环分成了3个类型，第一种：ACA-软脑膜动脉(pia mater artery，PMA)-MCA；第二种：脉络膜前动脉(anterior choroidal artery，AChA)、后交通动脉(posterior communicating artery，PComA)-PCA-PMA-ACA和(或)MCA、PCA-PMA-ACA和(或)MCA、脉络膜后动脉(posterior choroidal artery，PChA)-胼周后动脉(posterior perianal artery，PPA)-ACA；第三种：颈外动脉(external carotid artery，ECA)向颅内代偿通路，并按照Suzuki分级标准对123个卒中半球单位进行评价分级，研究结果表明，该分级与侧支循环模式具有相关性，侧支循环模式随着病程的进展而变化；尤其在MMD的中期，第二种侧支循环占有较高的比例。而BALTSAVIAS等[26]除对软脑膜侧支进行评估外，也将硬脑膜侧支循环做了分析研究，其搜集了120例MMD患者，分出血组和缺血组，把侧支循环血管系统分为浅部脑膜组(又分为软脑膜血管吻合系统和硬脑膜血管吻合系统)和深部脑实质组(又分为丘脑、纹状体内血管吻合系统和室管膜下血管吻合系统)，研究发现，组间软脑膜血管吻合组和纹状体内血管吻合组发生率存在明显不一致性，出血组中该两处吻合系统发生率明显高于缺血组。

5 出血型MMS侧支血管的研究现状

关于侧支血管，国内外有较多研究。SHUSUKE等[27-28]对5支不同血管：豆纹动脉(lenticulostriate artery，LSA)、AChA、PComA、丘脑穿通动脉(thalamic perforating artery，TPA)和PChA扩张情况进行研究，发现随疾病进展，分别在疾病不同进展阶段发挥主要代偿作用：早期，LSA和AChA首先发生扩张；继而PComA逐渐发生扩张；最后PChA开始发生扩张起主要代偿性作用。FU JIMURA等[29]纳入出血型MMD患者，将侧支循环分成3个类型：豆纹动脉吻合支、丘脑穿支吻合支及脉络膜吻合支，发现脉络膜吻合支和丘脑穿支吻合支在出血组中扩张明显高于缺血组，脉络膜吻合支中扩张尤为显著，AChA的高扩张率在出血型MMS中发挥了重要作用。MORIOKA等[7]进一步对比研究了37例缺血型MMS和70例出血型MMD病人，发现AChA-PComA的异常扩张和延长与MMS患者发生脑出血存在重要关系，进一步证实了前人假设。孙新同等[30]回顾分析了224例出血型MMD合并后循环病变的影像及临床特点，发现合并后循环的出血型MMD患者，铃木分期多集中在晚期，以丘脑出血为主，其推断丘脑穿支以及PChA破裂可能是出血的主要原因。

6 MMS侧支循环的临床意义

烟雾综合征患者血流供应失衡，血流动力学紊乱，而侧支循环状态可直接反映颅脑血管的狭窄程度[31-32]。据报道，在MMS早期，侧支循环的级别较低，新生的烟雾状细小血管起重要代偿作用[33-34]；随着病情的进展，AChA及脑底穿支动脉如LSA等，在缺氧因子的诱导作用下，开始发生异常扩张和延长，来向大脑皮质下深部脑组织结构供血[35]。当颈内动脉末端重度狭窄至闭塞时，脑底部烟雾状血管或穿支动脉等消失，加之由于Willis环破坏，前交通动脉发挥半球间代偿作用减弱，PComA被迫发生扩张，使大脑后动脉通过开放的PComA向前循环形成的软脑膜吻合代偿性供血，而PComA/ICA管径比率升高可作为病情加重的预测指标[26]。另外，眼动脉侧支循环的出现，常作为大脑严重缺血的标志，原因是当颈内动脉在眼动脉发出之前发生严重狭窄或闭塞时，颈外动脉血流可通过眼动脉反流供应颈内动脉。

7 MMS的治疗

目前，临床常用的MMS的治疗方式主要是药物保守治疗和外科血管重建手术治疗。既往研究表明[36]，一些用于治疗由动脉粥样硬化所致血管狭窄的他汀类药物、尿胰激肽原酶等用以改善预后的药物，对MMS暂无明确疗效，但在动脉粥样硬化性烟雾综合征(atherosclerotic moyamoya syndrome，AS-MMS)中该类药对改善侧支循环能起到一定作用；而一些抗血小板药物以及乙酰水杨酸等有减缓血管狭窄的加重的疗效，故可用于MMS的治疗。目前通过外科血管重建术来增加侧支循环血流，改善由血管闭塞或严重狭窄而引起的血流动力学障碍，是临床上应用较广泛的治疗MMS的方法。有学者认为，对于脑血管进行性狭窄、脑缺血症状严重以及脑血管储备能力降低的患者，应考虑早期血管重建手术，主要术式为无微血管吻合间接血管重建术(如颞浅动脉血管融通术、颞肌贴敷术)、颅内外微血管的直接血管搭桥术(如颞浅动脉-大脑中动脉或大脑前动脉分支直接吻合术)或联合血管重建手术，两种手术适用人群不同，亦有各自的优缺点。直接血管重建术一般将颞浅动脉与大脑中动脉(STA-MCA)的分支相吻合，可以很快改善吻合血管供血区的血供，但是存在破坏已形成的侧支循环，导致术后高灌注综合征等缺点，另外，术后吻合端可发生再狭窄，远期术后效果难以把握；间接血管重建术是使用血管化的组织(颞肌、颞浅动脉等)置于缺血的脑组织上，旨在促进新的血管网形成，延缓侧支化过程，改善脑血流量，但手术效果的出现需要一定的时间，且血管重建范围不可预测，术后容易出现血肿、癫痫、术后脑梗死等并发症。

8 展望

由于MMS的病因及发病机制尚无定论，出血型MMS又是预后最差的一个亚型，而侧支循环作为颅内主要动脉狭窄闭塞后的旁路或代偿性供血途径，对增加脑组织血流量、改善脑组织缺血状态起着重要作用。随着影像学技术的发展，对MMS脑侧支循环的研究也逐步加深，对脑血管结构、脑血流动力学变化的评估手段日趋多样，但尚有很大研究空间，侧支循环对MMS患者脑卒中治疗的指导及脑卒中发生的预测有待进一步研究。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。