浅述食管癌术后及放化疗后并发症的中医药治疗

郭军辉，王园园，王新新，王玉萍，胡玉娜，郑玉玲

1.河南省中医院，河南 郑州 450002；2.河南中医药大学，河南 郑州 450046

食管癌是常见的致死性恶性肿瘤，据2018年全球癌症数据统计显示，食管癌发病率及死亡率分别位列全部恶性肿瘤的第七位和第六位[1]。食管癌在太行山脉附近的省份明显高发，河南林州食管癌与贲门癌发病率最高，占当地全部肿瘤的81.4%[2]。该地区也是食管癌病死率最高的地区之一。食管癌预后差，5年生存率19%，而晚期食管癌的5年生存率仅为0.9%[3]。因此食管癌在治疗领域仍面临严峻挑战，目前手术及放、化疗是西医学治疗食管癌的主要干预方式。然而手术、放化疗所引起的并发症轻则影响患者的生活质量，重则危及生命。因此食管癌并发症的治疗也成为当今食管癌研究的方向和难点。

近些年，中医药在预防、减轻手术、放疗、化疗等治疗食管癌的并发症方面积累了丰富的经验，在提高食管癌患者的生活质量，延长生存期方面取得了较好的疗效。本文将从以下几个方面阐述食管癌术后及放化疗后常见并发症的中医药治疗。

1 手术后并发症的中医药治疗

1.1 食管吻合口瘘、溃疡

食管吻合口瘘是指食管断端与切口吻合不严密或愈合不佳而形成的瘘[4]。由于食管的解剖位置特殊，病变可发生于任何部位，手术可涉及颈、胸、腹三个部位，不仅创伤大，而且术后并发症也较多，较易发生食管吻合口瘘、溃疡。出现的原因可能与手术方式、患者自身情况如贫血、营养不良、糖尿病等因素相关。食管吻合口瘘、溃疡是影响手术效果和导致患者死亡的重要原因。

中医认为，食管吻合口瘘及溃疡的发生，主要由于气血不足所致，气血是构成人体和维持人体生命活动的基本物质，气血相互共存，相生相辅，相互为用，共同为人体各脏腑组织提供营养和动力。手术创伤，耗气伤血，肌肤失于充养则生新无力，导致创口不愈。食管吻合口瘘、溃疡的主要病机为气血两虚，又因创口极易感染出现化热现象，故治疗上以补气养血为主，辅以清热解毒。郑玉玲等[5]用补瘘散（生黄芪30 g，白及30 g，乌贼骨30 g，象皮15 g，煅珍珠9 g，枯矾10 g，麝香2 g，马勃30 g）治疗4例食管癌穿孔患者，用时取藕粉或山药粉约15 g加水15～20 ml，文火制成稠糊状，然后将补瘘散约4～5 g放入糊内搅匀，待不烫时徐徐吞咽，每日3次，第7天患者症状明显减轻，20天患者自觉症状完全消失，第34天全部治愈。王晞星等[6]用补中益气汤加减治疗食管癌根治术后发生食管吻合口瘘的患者1例，患者在服用该方40剂后症状改善，胸腔引流液变为淡黄色，量少，每日约30 ml，胸痛症状消失，体温恢复正常，行食管造影发现瘘口闭合。张宏伟[7]用四逆散与半夏泻心汤配合西药治疗胃-食管癌术后吻合口溃疡126例，结果中西医结合组治愈率93.65%，与西药组、中药组比较，有显著差异（P＜0.01），表明四逆散合半夏泻心汤配合西药治疗胃-食管癌术后吻合口溃疡能改善临床症状，促进吻合口血液循环从而加快吻合口愈合，同时还可预防原发病复发。

1.2 术后胃肠功能紊乱

食管癌术后，可能因双侧迷走神经遭受损伤、胃上提至胸腔内使解剖位置改变影响身体功能，导致患者术后出现不同程度的胃肠功能紊乱[8]。其临床症状主要表现为腹泻、腹胀、食欲不振、嗳气、反酸等，大大降低患者的生活质量。

中医认为，食管癌术后胃肠功能紊乱，主要是由于气血运行受阻或因气血亏虚等所致。治疗以行气活血，益气养血为主，以助正常脾胃运化。韩辰燕等[9]用藿香正气丸联合艾灸疗法治疗食管癌患者术后功能性腹泻45例患者，结果藿香正气丸联合艾灸护理组患者的总有效率为91.1%，明显高于藿香正气丸组和艾灸护理组（P＜0.05）。金长娟[10]主张从脾、肝、肾三脏入手论治，以健脾补肾、调肝、渗湿、固涩为大法，佐以利水活血等法，辨治食管癌术后腹泻，多见良好收效。其处方并治“噎膈”“泄泻”两种病证，首先根据“胃气为本”的原则采用四君子汤作为基础方以益气补虚、顾护脾胃；针对噎膈“痰、气、瘀、毒”的病理特点，伍用生半夏、生南星胜湿化痰除涎、开闭破坚消肿；以山慈菇、急性子、石见穿增强软坚散结、化痰解毒之力；且兼用壁虎蠕动走窜、搜剔脉络，更增攻坚破瘀之功。针对“泄泻”一证，其在四君子汤的基础上选用补中而不滋腻的山药、扁豆、升麻健脾助运、升阳止泻；合用黄精、淫羊藿、杜仲、续断补肾填精、脾肾同治，以加强培本固摄之功；更用淡渗而不伤阴的茯苓、薏苡仁化湿利水以助止泻；同时重用诃子30 g以收敛涩肠，并配伍理气散结的枸橘李、八月札、木香等一涩一行，达到止泻而不滞气的效果。

此外，穴位敷贴、药熨法等中医外治法在减轻术后胃肠功能紊乱方面亦具有良好疗效。刘惊涛[11]用包括中药穴位贴敷、中药足浴、药熨法等中医外治法治疗食管癌术后胃肠功能紊乱患者，结果提示中医外治法能有效促进术后肠蠕动的恢复，预防术后腹胀的发生，改善食管癌术后胃肠功能。熊亚琴等[12]用穴位按摩（神阙穴、中脘穴）加香腹膏（木香、大腹皮、砂仁、生姜汁、吴茱萸）敷贴治疗食管癌术后胃肠道功能紊乱患者30例，结果提示试验组肠鸣音恢复时间，肛门排气时间、首次排便时间、胃肠减压时间，均较对照组短，并且能降低并发症的发生率。

1.3 术后肺部感染

食管癌手术因其手术时间长、创伤大、术中切开膈肌、挤压损伤肺脏等，术后肺部感染发生率较高。根据食管癌术后肺部感染的咳嗽、咯黄痰、发热等症状，中医认为其病因病机在于痰热阻肺，治疗需以清热化痰为法。施义等[13]用中药（鲜竹沥水）雾化治疗食管癌术后肺部感染，治疗组术后予鲜竹沥水雾化吸入，对照组常规雾化治疗，并观察两组术后肺部听诊、体温、血常规、胸片及动脉血气，结果提示治疗组临床疗效优于对照组（P＜0.05）；治疗组术后发热天数较对照组减少（P＜0.05）；术后第1，5天动脉血气分析，治疗组较用药前改善（P＜0.05），提示鲜竹沥水雾化治疗食管癌术后肺部感染具有良好疗效。

2 放、化疗毒副反应的中医药治疗

2.1 化、放疗后出现骨髓抑制

放化疗在抑制肿瘤生长的同时，往往也损伤正常组织，影响患者的某些正常生理功能，并产生各种毒、副作用，最常见为骨髓造血功能损伤所致的骨髓抑制。骨髓抑制属中医“气血两亏”之证。放疗射线多属热毒之邪，化疗药物多属寒凉之邪，攻伐癌瘤的同时也伤及脾、肾之正气，脾虚无以生化气血，肾虚无以滋养髓海，故见气虚血亏。

2.1.1 中医药治疗骨髓抑制的实验研究

中医药治疗骨髓抑制的相关实验研究提示中医药具有促进骨髓造血细胞增殖、促进骨髓显微组织结构损伤的恢复等作用。郑轶峰[14]观察左归丸和右归丸对骨髓抑制小鼠造血调控的实验，研究表明在一定剂量范围内，左归丸和右归丸均能提高骨髓抑制小鼠外周血红细胞、白细胞、血红蛋白、血小板和骨髓有核细胞数，促进骨髓显微组织结构损伤的恢复，增加造血面积，提高骨髓抑制小鼠BFU-E、CFU-E、CFU-GM、CFU-Meg集落数；并且左归丸和右归丸均可使骨髓抑制小鼠骨髓G0/G1期细胞比例减少，S期和G2/M期的细胞比例及增殖指数增加；左归丸及右归丸均可降低骨髓抑制小鼠骨髓细胞的凋亡比例，显著促进Bcl-2蛋白的表达，抑制Bax蛋白的表达。刘粉叶等[15]采用益气养血法对骨髓抑制小鼠骨髓造血的促增殖作用及机制中研究发现益气法（人参、黄芪）、养血法（四物汤）、益气养血法均可促进骨髓造血细胞增殖，其机制与促进造血生长因子的合成和分泌，进而进入细胞增殖周期有关，疗效以益气养血法更佳，提示益气法和养血法合用具有协同增效作用，其研究表明益气法、养血法、益气养血法均可提高骨髓抑制小鼠BMNCs计数，促进骨髓有核细胞由相对静止时相G0/G1期进入细胞增殖活跃时相S期、G2/M期，增加骨髓造血生长因子IL-6、IL-11和GM-CSF表达，以益气养血法效果更好，并且随着用药时间的增加，疗效持续改善。张秀群等[16]探讨补肾生血法对化疗后骨髓抑制小鼠造血生长因子基因表达的影响，阳性对照组给予左归丸（熟地、山药、枸杞、山萸肉、川牛膝、菟丝子、鹿角胶、龟板胶）联合当归补血丸（当归、黄芪），结果表明补肾生血法改善化疗后骨髓抑制的机制与上调骨髓细胞造血生长因子GM-CSF、EPO、TPO mRNA表达有密切关系。

2.1.2 中医药治疗食管癌放化疗后出现骨髓抑制的临床研究

中医药治疗食管癌放化疗后出现骨髓抑制多以补益气血为法，相关临床研究较多。杨会彬等[17]采用参精扶正方（人参10 g，黄精20 g，麦冬15 g，地榆15 g，枸杞子20 g，熟地黄20 g，沙参15 g，桔梗12 g，白术15 g，黄芪20 g，甘草10 g）防治食管癌放疗所致骨髓抑制，对照组放疗起始口服利可君片，观察组口服参精扶正方，结果表明治疗后观察组血红蛋白、血小板和粒细胞水平均高于对照组（P＜0.01），提示参精扶正方能对抗放疗所导致的骨髓抑制，可有效促进骨髓造血功能的恢复。高敏等[18]采用参芪养血方（生黄芪20 g、太子参30 g、炒白术15 g、鸡血藤15 g、黄精20 g、枸杞子10 g）干预食管癌术前化疗所导致的骨髓抑制，结果提示治疗组第10天白细胞水平（3.98±0.82）×109/L，治疗组第10天血红蛋白水平（120.8±30.7）g/L，治疗组第7天和第10天骨髓抑制发生率分别为53%和77%，均显著优于对照组（P＜0.05）。张雪莲等[19]采用好易升方（由鸡血藤，黄芪，灵芝组成）防治中晚期食管癌同步放化疗骨髓抑制，发现好易升方能减少中晚期食管鳞癌同步放化疗Ⅲ度及以上骨髓抑制及胃肠道反应发生率，提高生活质量，且无肝肾功损害等不良反应。柯珂等[20]观察复方皂矾丸对晚期食管癌同步放化疗患者骨髓抑制的保护作用，结果表明本品可显著提高外周血多项指标，增加骨髓有核细胞数，对粒-巨噬细胞集落形成单位和红细胞集落生成单位的生成有明显的促进作用，对放化疗时的骨髓有强力保护作用。付方俊等[21]通过对升血调元颗粒在行同步放化疗白细胞减少的晚期食管癌患者中的应用价值分析，结果表明在进行同步放化疗白细胞下降的晚期老年食管癌患者中，观察组Ⅰ～Ⅳ度白细胞减少患者回升至正常的时间均低于对照组（P＜0.05），提示在进行同步放化疗白细胞下降的晚期老年食管癌患者中，应用升血调元颗粒可促进白细胞恢复、改善患者的免疫功能。

中医外治法如艾灸、针灸等均对食管癌放化疗后的骨髓抑制具有一定疗效。丁勤能等[22]探讨艾灸（神阙、足三里（双）、中脘）对放疗副反应的临床疗效及减轻放疗对血细胞损伤的作用，结果提示艾灸能改善食管癌放疗患者的副反应，与对照组相比，能明显提高患者的白细胞、红细胞、淋巴细胞（P＜0.01），减轻放疗对血色素、血小板的损害，表明艾灸具有减轻放疗的毒副反应、保护血细胞的作用，增强机体免疫功能。李珊珊等[23]发现多种针灸治疗方式均可一定程度改善放化疗后骨髓抑制，艾灸为最常用的临床治疗手段，足三里是最常用选穴。针灸修复造血微环境、调节Notch信号通路促进造血细胞增殖可能是针灸治疗放化疗后骨髓抑制的起效机制之一。

2.2 中医药治疗食管癌放疗后的放射性食管炎

食管癌放疗过程中，因大范围的消化道、肺组织及造血系统等受到射线照射，造成相应部位损伤，放射性食管炎是较为常见的食管癌放疗后的并发症之一。中医认为，根据其吞咽困难、食道干涩等临床表现，放射性食管炎的病机在于阴津亏虚，虚热内扰。苏新华等[24]用中药糊剂（南沙参15 g，北沙参15 g，麦冬15 g，生地15 g，玉竹15 g，沉香5 g，山慈姑20 g，干蟾皮5 g，当归10 g，桃仁10 g，山栀10 g，白花蛇舌草30 g，半枝莲15 g，莪术15 g，鳖甲15 g，夏枯草15 g，天花粉10 g，玄参10 g）治疗接受放疗的食管癌患者，结果显示中药糊剂在食管癌放疗中减少放射性食管炎的防治中临床疗效显著，治疗组患者食道干涩、吞咽困难、吞咽疼痛、胸骨后隐痛、胸骨后烧灼感等食管炎症状有所改善，赵迪等[25]用养阴解毒汤（北沙参15 g，麦冬15 g，生石膏30 g，芦根20 g，金银花30 g，白及10 g，淡竹叶10 g，生甘草6 g）预防急性放射性食管炎患者30例，结果研究组放射性食管炎的发病率明显低于对照组（P＜0.05）。刘涛等[26]用中药（桃仁10 g，红花10 g，当归10 g，赤芍10 g，川芎15 g，丹参30 g，熟地10 g，重楼15 g，铁皮石斛12 g）防治放射性食管炎22例，结果表明活血化瘀、养阴清热中药组方能减少放射性食管炎的发生率，且有较好的治疗效果。

3 中医对食管癌患者的精神心理调节

肿瘤相关抑郁是指在恶性肿瘤诊断与治疗过程中出现病理性抑郁状态或综合征，主要表现为情绪低落、兴趣减退、精力不足、体力缺乏、悲观伤感、自罪观念与自杀倾向等[27]。食管癌患者术后、放化疗后因疼痛、脱发、消瘦等因素易出现焦虑恐惧、情绪低落等负性心态，影响生活质量，同属于肿瘤相关抑郁范畴。

祖国医学认为肿瘤相关抑郁对应中医“郁证”之病，在食管癌的发生发展中具有相互促进的作用。《素问·通评虚实论》：“隔塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也”[28]，指出噎膈是由严重的低落情绪所致。明代王肯堂的《医学津梁》一书中：“忧郁不解，思虑太过，忿怒不伸，惊恐变故，以致内气并结于上焦而噎膈之疾成矣”[29]，也指出了情志与噎膈病发生发展密切相关。基于中医情志致病理论，中医在调节食管癌患者不良的精神心理状态均有一定的帮助。王雪[30]针对食管癌术后焦虑、抑郁，根据患者的偏阴质或偏阳质特点，选择合适的音乐疗法，偏阴质患者给予雄壮、刚健的音乐，偏阳质患者给予轻柔、舒缓风格的音乐，帮助患者克服焦虑、恐惧、悲伤、失望等负面心理。

4 中医促进食管癌术后患者康复

中医理论自古就有五音入五脏之说；在运动锻炼方面，有传统气功、五禽戏、太极拳、八段锦等；中医注重顾护胃气，药食同源，调整阴阳，扶正固本；中医强调治未病，“未病先防，既病防变，愈后防复”。这些都与现代肿瘤康复理念相合。因此，中医在食管癌术后患者康复方面具有良好促进作用。

陶丽[31]研究中医气功操练法与常规护理联合对食管癌术后康复效果的影响，结果观察组患者的术后排气时间、进食时间、住院时间、疼痛程度与并发症发生率均优于对照组；观察组患者的躯体功能、角色功能、情绪功能、社会功能、总体生活质量得分均优于对照组（P＜0.01）。范敏等[32]探讨中医护理干预对食管癌术后康复的影响及对肺部感染治疗效果，结果显示试验组经中医护理干预后的胃管拔出时间和术后排气时间、肺部感染发生率、生活质量评分均明显优于对照组患者（P＜ 0.05）。

5 结语

中医药在治疗食管癌，尤其是食管癌术后、放化疗后并发症的治疗上具有独特优势。手术后患者体质虚弱、气血亏虚，中医治疗可益气养血，促进患者机体的恢复。放疗多为热毒，耗伤气血阴精，治以养阴清热，解毒散结，可减弱放疗热毒损伤，改善患者口干、乏力、粘膜损伤。化疗药物为有毒之品，在其“以毒攻毒”治疗食管癌的同时，加重了正气的耗损，中医药治疗可固护机体正气，改善化疗后骨髓抑制，同时增强抑瘤效应。对于食管癌患者的不良精神心理状态，中医药通过疏肝理气、养血安神可以调整患者不良情绪。中医药已在治疗食管癌并发症的临床实践中得到广泛应用，开展中医药治疗食管癌的临床创新研究，对提高食管癌患者生存质量、延缓疾病进程、降低死亡率等具有重要意义。