蒋士卿教授运用疏肝理气法治疗食管癌经验

段铮，孙宏新，王云杰，李新安，蒋士卿

1.河南省中医院，河南 郑州 450002；2.河南中医药大学，河南 郑州 450046；3.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450003

蒋士卿教授是全国第二批名老中医药专家学术经验继承人，河南省名中医、博士生导师，河南省首批中医药青苗人才培养项目导师，师从名老中医李修五教授和邵梦扬教授，主要从事中医药治疗恶性肿瘤和艾滋病的研究，擅长运用中医药治疗各种恶性肿瘤、放化疗副作用和艾滋病、等免疫功能低下等疾病。其研制出河南省中医院院内制剂精元康胶囊、通噎颗粒、复方虎七散广泛应用于临床等。食管癌属于全球常见恶性肿瘤，死亡率排行第六位，我国食管癌死亡率排名第四位，病理类型上多为鳞癌[1-3]。其发病原因仍不明确，常见的病因与饮食习惯、膳食结构、环境、抽烟、饮酒、心理等多因素相关[2，4]。

笔者跟师期间，观察蒋师在辨治食管癌实证、虚实夹杂证时，多用四逆散、小柴胡汤或柴胡疏肝散之类。蒋师认为，中医治疗食管癌重在疏肝理气，或兼解郁散结，或兼健脾化痰。笔者收集2018年7月至2019年12月河南中医药大学第一附属医院门诊食管癌病例共21例，观察及体会吾师中医药用方细节，尝试探寻蒋师食管癌诊治经验及内涵。

1 中医对食管癌的认识

中医认为，食管癌属“噎膈”范畴[5]，最早记载见于《内经》，其有云“饮食不下，膈咽不通，食则呕。”并认为其是“暴忧之病”[6]。隋·巢元方《诸病源候论》中有曰“忧恚则气结，气结则不宣流，使噎，噎者，噎塞不通也”的论述，同时也将噎膈分为气、食、劳、忧、思五噎和寒、热、气、忧、恚五膈，这些从不同角度概述了精神因素影响食管癌的病因，且影响甚大。张介宾在《景岳全书》认为噎膈“必以忧怒思虑，积劳积郁或酒色过度，损伤而成”。清代张璐在《张氏医通》指出“诸痞塞及噎膈，乃痰为气激而上，气为痰腻而滞，痰与气搏，不得流通。”因此，痰气相搏，气机不利，可致噎膈。但“痰气”并不是唯一病因。明代龚廷贤在《寿世保元》中提到：“膈噎者喜怒不常，忧思劳役，惊恐无时，七情伤于脾胃。”明代皇甫中也在《明医指掌》中进一步阐述，曰噎膈“多起于忧郁，忧郁则气结于胸臆而生痰，久则痰结成块，胶于上焦，道路狭窄，不能宽畅，饮或可下，食则难入，而病已成矣”。对噎膈的病因、病机、症状作出了详细论述。故可得出，噎膈也可由情志不遂引起。清代计寿乔在《客尘医话》指出：“若膈证始由肝火犯胃，木来侮土，谓之贼邪。所以肝阴素亏……久成噎膈”，“故见此病，少可纳谷，不出一年而死；全不纳谷，不出半年而死”。这里提及了食管癌的预后转归，其描述的症状、推断的生存时间，与晚期食管癌患者的表现极其相似。不仅在古代文献中多有阐述，中医教材《中医内科学》结合古、近、现代医家经验，也提到出情志失调，尤其怒可伤肝，致使肝失条达；或忧思过度，脾伤气结，均可引起气滞、血瘀[9]，继承了古代医家认识噎膈病机的理念。

《济生方·呕吐翻胃噎膈门》：“五膈者，……治疗之法，调顺阴阳，化痰下气，阴阳平匀，气顺痰下，膈噎之疾，无由作矣。”《玉机微文·卷二十五》：“夫治此疾也，咽嗌闭塞，胸膈痞闷，似属气滞，然有服耗气药过多，中气不运而致者，当补气而自运。”上述文献对食管癌的治法治则作出较为详尽地分析，提出调顺阴阳·化痰下气等治法。

综上所述，古代医家对噎膈病因病机、治法治则已描述颇多，从上述文献中，可以看出，食管癌发病系痰气搏结、情志失调等、与肝郁、气滞密不可分，治法可条畅气机、疏肝解郁，以散结行气、通行食道。

2 蒋士卿教授治疗食管癌重在疏肝理气法

肝主疏泄，具有调畅情志的功能，若情志失调，气机不得畅达，可发肝气郁结[8]。《寿世保元》中有云：“一论膈有十般之病，……皆因动性不能发泄，则郁于肝。”清·吴静峰在噎膈专著《医学噎膈集成》中强调，噎膈肝郁气逆津亏，治疗重在解郁降逆养津，提出“首在解郁，次在补水，三在引上焦之液以下行”。近现代医家更加重视食管癌发病，赵海梅等[9]认为噎膈发病不远肝，肝失疏泄，导致情志失调，成为食管癌发生发展的主要病因，同时可导致气滞、痰浊、血瘀互结，最终由肝损日久、祸及他脏。相关研究表明，食管癌患者焦虑抑郁问题是普遍存在的；食管癌的发生发展和预后转归与心理因素密切相关，二者互相影响[11，12]。从上述研究可以看出，食管癌可从肝治疗，此治法多用于肝郁气滞型食管癌，也可一定程度上改善心理、情志状态，从而延缓病情进展、改善预后。

蒋师认为食管癌的发生多与情志失调、肝郁气滞相关，与肝、脾、肾密不可分。蒋师早在2008年编写《肿瘤中医诊疗指南》中食管癌内容时已提到：“中医治疗食管癌重在疏肝解郁，化痰散结，和胃降逆，佐以润燥”[10]。在食管癌的治疗中多运用疏肝理气、条畅情志方法，组方多以四逆散加减，辅以解郁散结、健脾化痰。

笔者收集河南中医药大学第一附属医院肿瘤科蒋师门诊2018年7月至2019年12月食管癌病例共21例，其中男女比例为17∶4，年龄为65.3±14.6岁，肿瘤分期Ⅱ期3人，Ⅲ期4人，Ⅳ期14人，证型肝郁气滞者18人占总病例数85.7%，其他证型3人如气虚阳微、痰瘀互结等占总病例数14.3%，治疗以疏肝理气为法，佐以解郁散结、健脾化痰，中药处方均运用四逆散加减，其中常配伍解郁散结之郁金，健脾化痰之半夏，通噎散结之壁虎，急性子，养阴生津之生地，活血化瘀之三七、蜈蚣，复诊患者占七成以上。

3 病案举隅

病案一：患者苏某，男性，72岁，退休职工。2015年11月因“反复进食梗噎2个月”，至当地医院完善检查确诊为食管中下段鳞癌Ⅲ期，行紫杉醇加卡铂方案化疗4周期，后行局部适型调强放射治疗2GY/30f，放化疗后患者梗噎症状明显减轻，化疗、放疗副反应不重。2019年9月中旬再次出现进食梗噎不顺，并进行性加重，伴咯白色粘痰，食量减少，体重轻度下降。复查胃镜示食管癌复发，胸部CT示食管中下段狭窄、增厚。患者不接受再次化疗、放疗。2019年11月15日初诊时见：患者精神欠佳，进食硬物梗噎不顺，间断咯吐白粘痰，量多，时有唾沫，唾后及咯痰后可适量进食，纳呆，乏力，口干不欲饮，寐可，二便正常。舌暗红，苔白腻，舌下络脉轻度迂曲，脉细。中医诊断：噎膈病，痰瘀互结、肝郁气滞型。西医诊断：食管中下段鳞癌（放化疗后复发Ⅲ期）。治当以疏肝理气、健脾化湿、活血通络为法，方选四逆散合小柴胡汤加减，处方：柴胡15 g，炒枳壳15g，赤芍15 g，黄芩15 g，清半夏15 g，郁金30 g，酒大黄5 g，急性子30 g，威灵仙30 g，三七粉6 g，蜈蚣4条，壁虎6 g，生黄芪150 g，炒白芥子20 g，肉桂15 g，云苓50 g。服药12剂后咯痰、咳唾较前减少，纳食有所增多，体力明显改善，继服此方3剂后复诊，舌暗红，苔白稍厚，在原方基础上茯苓减至30 g，壁虎加至10 g，嘱再服15剂，2019年12月20日复查CT提示病情稳定。

病案二：患者张某某，男，65岁，农民。2018年9月无明显诱因出现吞咽困难，伴胸骨后不适感，进食后恶心，未重视。因症状逐渐加重，至当地医院行胃镜等考虑食管中段癌。于2019年2月23日行食管癌根治手术，术后活检示鳞状细胞癌，中-高分化，浸润全层，食管旁淋巴结未见癌转移。术后胸部后轻度不适感，吞咽困难消失。2019年11月21日初诊时见：精神欠佳，乏力，进食多后恶心呕吐，呕出胃内容物、酸水，未诉吞咽困难，胸部紧绷感，时有咳嗽，咯痰不畅，痰白稀，双胁下针刺感，纳少，寐一般，梦多，二便无特殊，手术切口处有红肿疼痛。舌暗红，苔白厚腻，舌下络脉轻度迂曲，脉细。中医诊断：噎膈病，肝郁气滞证；西医诊断：食管中段鳞癌术后（ⅡA期）。治以疏肝解郁，行气活血为法，方用四逆散合小柴胡汤加减，处方：柴胡15 g，炒枳壳20 g，赤芍30 g，黄芩15 g，清半夏15 g，炒元胡30 g，炒枣仁30 g，木香15 g，郁金30 g，炒麦芽15 g，焦山楂15 g，草果15 g，砂仁15 g，鸡内金30 g，黄芪50 g，三七粉6 g，蜈蚣3条，15剂，水煎服，每日一剂。2019年12月8日复诊诉恶心呕吐明显减轻，胁下针刺感基本消失，咳嗽咯痰少见，纳食增多。当日复查胸部CT未提示复发转移征象。

按语：观病案一、二，蒋师均运用四逆散合小柴胡汤加减为主，柴胡入肝、胆经，疏肝解郁、升发阳气。赤芍活血化瘀，与柴胡相配，可以条达肝气。枳壳善走肺胃气分，功专下气开胸，行气消胀，宽胸开膈，与柴胡相伍，一升一降，即可调畅气机，又可调和肝脾。郁金体轻气窜，其气先上行而微下达，入于气分则行气解郁，入于血分则凉血破瘀，增强条畅气机。黄芩清热燥湿，解毒泻火，半夏健脾燥湿，和胃止吐，消痞散结。半夏辛散降逆，黄芩苦寒清热。二药合参，一寒一温，辛开苦降，以顺应阴阳之性而调和阴阳，可和胃降逆，制酸止吐。又加大剂量黄芪以补气，以恢复机体功能。《景岳全书》有云：“有形之血不能速生，无形之气所当急固。”蒋师善用大剂量黄芪，取其效专力宏，大补脾肺之气。使肝脾之气得以左升，肺胃之气得以右降，左升右降则气机调畅。

案一蒋师在疏肝解郁的治法上佐以“虎七散”，配合蜈蚣增强解毒抗癌功效。虎七散由壁虎、三七粉两味中药配制而成。早在20世纪80年代末，李修伍教授[13]利用虎七散加味治疗食管癌，治以解毒抗癌、化瘀消肿。蒋师曾跟师于李修伍，得以将此方继承。复加白芥子利气豁痰，云苓健脾祛湿，肉桂振奋脾阳、刺激食欲，少量酒大黄以通腑，急性子、威灵仙通络散结。二诊，患者纳食增多，体力改善，故云苓减量，增加壁虎至10 g以增强散结消肿之功。

案二患者兼有进食多后恶心呕吐，呕出胃内容物、反酸症状，佐以砂仁、木香、鸡内金、山楂、麦芽酸枣仁共奏健脾理气，和胃降逆之功，再加元胡理气止痛，草果温中化痰，酸枣仁养心安神。

蒋师组方不离疏肝理气，条畅情志。肝气调和则梗噎自止，情志舒畅则气滞自消，诸证皆轻。后定期回访数次，患者未诉病情加重。

5 结语

食管癌的病因、病机及治法仍在不断探索中。现代医学对食管癌的病因研究中已涉及到EGFR高表达、HPV病毒感染及PD-L1表达状态等[14-16]，治疗手段已有手术、放疗、化疗、靶向治疗及免疫治疗等，然中医治疗并不能以一法、一方一概而论。由古至今诸多医家都在治疗食管癌、改善梗噎症状上探寻思路与方法，虽已有多篇文献记载，疗效并不尽如人意，治疗难点大多为食管癌梗噎、梗阻的治疗。蒋师继承李修伍教授等医家经验，善用“疏肝理气法”治疗食管癌，研制院内制剂复方虎七散用于治疗食管癌，已见到不少患者梗噎症状改善，生活质量提高。笔者将依托“河南省中医管理局国家中医临床研究基地专项”课题，以食管癌为重点病种，传承名家经验，系统研究食管癌的中医药治疗方案。