住院医师规范化培训小儿外科腹腔镜手术技能培训体会
2020-01-11宋再董瑞朱海涛沈健青潘怡沈淳
宋再,董瑞,朱海涛,沈健青,潘怡,沈淳*
(1.复旦大学附属儿科医院普外科;2.教育培训部,上海201102;3.蛇牌学院中国,江苏 苏州215100)
住院医师规范化培训(以下简称“住培”)是医学生完成高等院校基础教育后,以住院医师的身份在认定的培训基地接受以提高临床实际能力为目的的系统性、规范性培训,是医师培养和成长的重要阶段[1]。上海市作为试点城市,自2010年起率先在全市建立培训基地,同年,复旦大学附属儿科医院小儿外科在上海市作为第一批小儿外科培训基地招收住院医师并进行规范化培训[2]。进入本院小儿外科接受规范化培训的住院医师在日常工作中作为助手及扶镜者需要接触大量的腹腔镜手术,第三年住院医师可以在上级医师的监督下完成一、二级的腹腔镜手术操作,并需要进行相应的临床考核。国外小儿外科医师是在完成普通外科医师培训后,通过考核进入儿外科专业,其腹腔镜操作技能培训在普通外科医师培训阶段完成,这与国内小儿外科医师的选拔和培养方式不同。国内小儿外科医师的临床基本技能培训大部分在小儿外科专业基地接受和完成。与国内医学教育对成人外科具有丰富腹腔镜微创技术系统理论和操作培训经验相比,小儿外科住院医师的腹腔镜技能培训尚处于起步阶段。当前,国内外医学教育只有针对成人外科的住院医师或高年资医师的腹腔镜微创技术进行系统的理论和操作培训。同时,腹腔镜手术在小儿外科手术中所占比例越来越高,且儿童腔镜手术操作存在空间小的问题,腔镜下吻合器、切割器及闭合器无法使用,小儿外科医师需要更加熟练地掌握腹腔镜基本技术和理论[3]。
目前,国内有不少普外、胸外科专业基地针对不同阶段及不同培训年限的住院医师进行分阶段腹腔镜培训,虽然培训方法各不相同,但均报道了较好的培训效果[4-7]。但是,针对小儿外科住院医师的系统性腹腔镜培训尚无经验可鉴,因此,本院小儿外科住培教研室根据小儿外科临床工作和教学的特点,针对各个阶段住院医师腹腔镜培训制订具体的培训方案,取得了良好的培训效果。
1 对第一年新进入临床小儿外科住院医师以集中培训的方式进行理论和操作培训
腹腔镜微创技术作为一种与传统外科存在较大区别的新技术,有其复杂性和特殊性,住院医师从学校毕业进入临床,对腹腔镜微创手术操作理解不深,学习起来非常困难[8]。腹腔镜外科手术是在二维平面远距离操作,使用专业的操作器械,缺少直接敏感的手指触觉,要求手眼协调配合、定位准确,同时需要掌握腹腔镜下如切开、止血、结扎、缝合、游离、暴露等外科基本技术。因此,腹腔镜术者需要进行针对性训练方能掌握腹腔镜外科基本技术,要求培养二维视觉下的方向感及手对操作钳的控制能力、训练术者的手眼协调能力、训练术者的双手协调能力、训练术者的精细运动能力等,术者必须接受专业的基本操作训练和理论培训。因此,复旦大学附属儿科医院与专业的腹腔镜培训中心合作,外科住培教研室派出一名主治医师和一名主任医师会同培训中心的培训教员对第一年新入职住院医师进行为期2 天集中的理论和操作培训并进行考核。
1.1 理论课程内容 使住院医师了解腹腔镜技术在小儿外科各个领域的应用,结合各疾病腹腔镜手术的技术特点,对住院医师在临床工作中腹腔镜手术学习的方向提出了明确要求。同时,讲解腹腔镜基础操作的要点,具体操作训练的方法;讲解手术室中各种腹腔镜器械的名称、使用方法及使用注意事项;使住院医师了解如何正确使用腹腔镜器械,如何避免错误使用器械而导致腹腔镜设备的损坏。
1.2 基础操作内容及评分标准
1.2.1 梅花桩 该项目主要训练住院医师的手眼协调能力和速度,按规定将12 颗直径约1 cm 塑料球放置在高低不平的塑料桩上,左右手交替练习,放置珠子时,若珠子掉落须重新放置,并增加10 s 计时,合格成绩≤320 s。
1.2.2 极速传递 该项目主要训练住院医师双手的协调能力和速度,双手持操作钳,使用右手将右侧6个塑料圈从塑料桩中夹起,交至左手操作钳并放置在左侧相对应的6 个塑料桩上,放置完成后,再从左侧使用同样方法将6 个塑料圈放置在右侧塑料桩上,若塑料圈掉落,需重新放置,塑料圈落地一次增加20 s计时,合格成绩≤160 s。
1.2.3 定向缠绕 训练住院医师的定向能力和速度,使用两把操作钳将橡皮筋按规定图案放置在固定的柱状体上,橡皮筋脱落一次增加20 s 计时,合格成绩≤250 s。
1.2.4 缝合打结 训练住院医师的腹腔镜基本缝合和打结技术。从血管钳和持针器进入模拟器开始计时,缝合后使用持针器和血管钳配合打一个外科结、一个正结和一个反结,操作结束后完成计时,如没有按规定打结,成绩判定为不合格,合格成绩≤200 s。
1.3 考核方式 三位指导老师对每项基本操作的内容进行讲解,在模拟操作器旁指导住院医师进行训练,训练结束后,记录每位住院医师的操作时间,直至每位住院医师有3 次合格成绩为止。每位住院医师考核合格后,由培训中心颁发证书和成绩单,由外科教研室统一保存,放入每位住院医师的档案中。
通过2 天的培训,住院医师均掌握了腹腔镜基础操作方法,同时对腹腔镜操作的基本理论有了初步的认识。这种形式的学习对第一年刚进入临床工作的住院医师的腹腔镜学习和训练非常有帮助,对住院医师进一步参与临床实践工作打下了坚实的基础。
2 小儿外科住院医师采用腹腔镜模拟器进行基本腹腔镜操作训练
腹腔镜手术的学习方式有别于传统的开放手术,Brunner 等[9]报道住院医师必须经过15~100 次的重复操作才能熟练掌握腹腔镜操作。Dawe 等[10]在腹腔镜胆囊切除手术的研究中发现,经过模拟器训练的外科医师与对照组相比需要的手术时间更短。国内也有研究[11]认为腹腔镜模拟训练器在医师培训中发挥越来越重要的作用。本院住培教研室为加强住院医师腹腔镜训练,购置了腹腔镜箱式训练模拟器及腔镜下训练模块(梅花桩、极速传递和缝合打结)。我们要求第一年和第二年住院医师自行预约训练时间,保证每个月都有3~4 次训练机会。同时为了增加训练的真实性,本院住培教研室定期购置猪肠管,模拟手术中肠吻合场景,对住院医师进行训练,通过以上方式使住院医师有机会在模拟器练习小儿外科腹腔镜的基本技能,如镜头掌握、左右手协调、缝合与打结等。为保证训练质量,住院医师在训练过程中由高年资主治医师进行指导,经过不断训练,可缩短住院医师的学习曲线,提高腹腔镜下缝合和打结技术,为住院医师下一步临床操作打下坚实的基础。
3 采用现场观摩手术演示和循序渐进开展腹腔镜手术的方法进行培训
手术室是住院医师学习腹腔镜技术的“主战场”。住院医师在手术室通过现场手术观摩可以了解手术的全过程,术者还会对手术中的重点步骤和难点进行解说[12-13]。为了增加住院医师学习腹腔镜手术的兴趣,本院定期安排腹腔镜手术熟练的高年资医师进行手术演示,在演示过程中,高年资医师和住院医师进行双向交流,住院医师通过与术者的现场交流获得对疑难问题的实时解答。术后由高年资医师对本次手术进行点评,让住院医师能更加深刻地了解腹腔镜手术的难点和重点。
第三年住院医师在熟练掌握腹腔镜基本操作基本技术和通过观摩手术演示并充分理解手术难点和要点的前提下,根据小儿外科腹腔镜微创手术的特点,选择相对简单的病例进行手术操作,本院住院医师开展腹腔镜手术从腹股沟斜疝腹腔镜修补开始,住院医师作为助手参与至少20 台腹腔镜腹股沟斜疝修补术并达到“合格”要求后,在高年资主治医师的指导下独立完成腹腔镜腹股沟斜疝修补手术,手术过程中高年资主治医师全程负责指导手术顺利完成并对手术过程进行点评。本院第三年住院医师一般可独立完成20~40 台腹腔镜斜疝修补手术,腹腔镜斜疝病例数累计30 例左右,操作比较熟练,可完成快速上升期到平台期的飞跃[14-15]。在独立完成腹腔镜斜疝修补手术的基础上逐步开展腹腔镜阑尾切除、腹腔镜幽门环肌切开术等手术。
综上所述,通过本院外科住培教研室3年系统性和针对性的腹腔镜培训,提高了住院医师腹腔镜基础理论和技术的学习兴趣,激发了住院医师主动学习的积极性,住院医师的小儿外科腹腔镜基本手术技能得到了很大提升,一位第三年住院医师在全国腹腔镜基本操作比赛获得了第6 名的好成绩。住院医师经过3年系统性和有针对性的培训,均能顺利通过上海市住院医师手术操作考试,并为下一阶段外科培训中学习难度更高的腹腔镜手术技术打下坚实的基础。