选择性应用子宫动脉化疗栓塞术治疗剖宫产瘢痕妊娠的效果研究

刘小静

CSP 是胚胎在子宫下段剖宫产妊娠处部分或全部着床,为一种较为典型的异位妊娠,如果盲目性的终止妊娠易引发大出血情况。当前,随着介入技术的不断发展与推新,UACE 凭借其自身优势,现已成为治疗CSP 的常用方法,其虽然有杀胚、有效止血等优点,但术后易出现多种并发症,如闭经、盆腔感染、下肢静脉栓塞等,此外,UACE 价格较贵,还会造成介入后出现潜在并发症,增加整体医疗费用［1］。对CSP 患者术后是否会出现大出血风险进行准确鉴别,通常需先开展UACE,此为临床研究的重难点所在。本文针对所收治的CSP 患者,对CSP 选择性应用UACE 的治疗效果进行研究,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年1～12 月本院收治的30 例CSP 患者作为对照组,年龄最小25 岁,最大42 岁,平均年龄(33.0±10.2)岁；孕次最少1 次,最多6 次,平均孕次(1.2±2.0)次；流产次数最少0 次,最多5 次,平均流产次数(1.6±1.4)次。另选取2019 年1～12 月本院收治的35 例CSP 患者作为观察组,年龄最小24 岁,最大41 岁,平均年龄(33.2±9.0)岁；孕次最少1 次,最多6 次,平均孕次(1.1±1.9)次；流产次数最少0 次,最多5 次,平均孕次(1.4±1.6)次。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。所有患者的孕周均<12 周,既往均有剖宫产史及停经史,均与CSP相关诊断标准相符。

1.2 CSP 临床分型及孕囊与剖宫产瘢痕处血流信号分级 ①CSP 临床分型［2］。依据最新修订的CSP 临床分型(2016 年)结合超声结果实施分型,妊娠囊若沿着宫腔不断生长,且残余肌层的厚度≥3 mm,即Ⅰ型；妊娠囊若向宫腔方向生长,并且残余肌层≤3 mm,即Ⅱ型；妊娠囊若向膀胱方向出现突出的情况,而且残余肌层的厚度≤3 mm,即Ⅲ型。②孕囊与剖宫产瘢痕处的血流信号分级。借助多普勒血流信号(CDFI)对孕囊进行观察,或观察包块与剖宫产妊娠位置处的血流情况,且依据Adler 实施分级［3］：如果没有找到血流信号,即0 级；如果可观察到星点状的血流信号,即Ⅰ级；如果能够观察到条形的血流信号,即Ⅱ级；如果能够发现丰富的血流信号,即Ⅲ级。

1.3 方法 对照组患者在手术前采用多普勒超声对瘢痕处血流与孕囊之间的关系进行评价,可在腹腔镜的辅助下实施瘢痕妊娠清除术,若发现较明显血流信号,需先介入,在完成治疗的24～72 h 内进行宫腔镜手术操作。观察组患者在手术前需进行临床分型,且结合临床需要采用多普勒超声准确评价瘢痕与孕囊位置处的血流分级,结合具体指征(Ⅲ型患者≥AdlerⅡ级者,Ⅱ型患者AdlerⅢ级者,Ⅰ型患者AdlerⅢ级者)开展UACE介入治疗。对于介入治疗的患者需找出其右侧股动脉,然后实施穿刺,并且将5F 动脉鞘按标准方式置入；此外,经导管注入氨甲喋呤(MTX)1 mg/kg,采用明胶海绵颗粒予以栓塞,抑制出血。在术后24～72 h 可进行相配套的瘢痕妊娠清除术。

1.4 观察指标及判定标准 比较两组孕囊最大径线、瘢痕处残余肌层厚度、孕囊向膀胱方向外凸情况；住院时间、血HCG 恢复正常时间、术中出血量；术前预处理UACE 使用情况；治疗结局及成功率。治疗成功判定标准：如果术中未出现大出血(>500 ml),未因出现大出血而行子宫切除术。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕囊最大径线、瘢痕处残余肌层厚度、孕囊向膀胱方向外凸情况对比 观察组孕囊最大径线为(3.5±1.4)cm,瘢痕处残余肌层厚度(2.0±1.5)mm,孕囊向膀胱方向外凸占比为28.57%(10/35)；对照组孕囊最大径线为(2.8±1.3)cm,瘢痕处残余肌层厚度(2.9±2.5)mm,孕囊向膀胱方向外凸占比为6.67%(2/30)。观察组孕囊最大径线大于对照组,瘢痕处残余肌层厚度小于对照组,孕囊向膀胱方向外凸占比高于对照组,差异均有统计学意义(t/χ2=2.670、2.278、8.186,P<0.05)。

2.2 两组住院时间、血HCG 恢复正常时间、术中出血量对比 观察组住院时间为(5.0±1.4)d,血HCG 恢复正常时间为(20.1±4.1)d,术中出血量为(39.2±24.5)ml；对照组住院时间为(6.5±1.6)d,血HCG 恢复正常时间为(19.6±3.8)d,术中出血量为(40.7±25.2)ml。观察组住院时间短于对照组,差异有统计学意义(t=4.032,P<0.05)；两组血HCG 恢复正常时间、术中出血量比较,差异均无统计学意义(t=0.507、0.243,P>0.05)。

2.3 两组术前预处理UACE 使用情况对比 观察组行UACE 17 例,占比为48.57%；对照组行UACE 25 例,占比为83.33%；观察组术前预处理行UACE 率低于对照组,差异有统计学意义(χ2=8.538,P<0.05)。

2.4 两组治疗结局 两组治疗成功率均为100%(30/30、35/35)。

3 讨论

CSP 实为一种发生于剖宫产术后的临床多发型并发症。近年,在二胎政策的驱动下,二次妊娠生育人数增多,之前已经有剖宫产经历的产妇再次妊娠的数量日渐增多,超声诊断技术的不断优化及医生对CSP 的越发警惕,CSP 发生例数呈现逐年升高趋向。据相关调查得知［4］,北京某医院所收治的CSP 患者数呈现不断增多趋势,2018 年1～12 月共收治46 例,而在2019 年1～12 月共收治115 例,两年间多增69 例。现阶段,在治疗CSP 方面还没有形成统一的标准与指南。而在既有的CSP 综合治疗方案中,UACE 由于能有效且快速的控制出血,因而临床在CSP 的治疗中受到青睐与欢迎,作用如下：①当CSP 出现大出血情况时,用UACE进行紧急止血；②CSP 病灶清除术过程中有可能引发严重大出血,此时,用UACE 实施术前预处理。本文通过对相关经验进行收集与深入分析,制定了预处理应用指征,并应用于所收治患者中,结果得知,观察组术前预处理行UACE 率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

由此提示,依据评估指南进行有选择性的应用能够大幅降低介入率。而需要指出的是,当介入率降低后,其对整体治疗效果是否会造成影响。本文分别从出血量、血HCG 恢复正常时间及治疗成功率等方面进行对比,结果得知,两组手术成功率均达到了100%,均未开展二次手术；观察组住院时间短于对照组,差异有统计学意义(t=4.032,P<0.05)；两组血HCG 恢复正常时间、术中出血量比较,差异均无统计学意义(t=0.507、0.243,P>0.05)。提示介入治疗除了能够为手术安全提供保障之外,还能达到降低介入使用率的效果,因而有着良好的应用意义。

通过研究UACE 应用得知,其近期应用无论是在有效性上还是在安全性上均较肯定。而是否影响卵巢功能仍未能获得统一定论。相关报道［5］指出,UACE不会影响卵巢功能。还有报道指出,卵巢误栓是造成子宫动脉栓塞术(UAE)后患者卵巢功能持续减退的典型诱因。另外,还有研究［6］认为,在采用UAE 治疗24 例CSP 患者中,发生卵巢早衰1 例。所以,当把UACE 当作术前预处理实际应用时不仅要做到保守,而且还需要谨慎,做好相配套的评估工作。

针对CSP,从基础层面分析,即为依据子宫下段瘢痕处的具体残余肌层厚度以及妊娠囊生长的具体方向进行分型,因此,对于相关量化指标而言,可以将患者当前病情准确反映出来,如位于病灶处的血流信号,能反映出血供情况。需要说明的是,随着CSP 分型的持续升级,患者的病情会呈现出伴随持续加重的情况,特别是当前比较常见的Ⅱ型、Ⅲ型残余肌层,如果将病灶均清理干净,那针对此时的残余肌层在具体的收缩力上会呈现明显较弱的情况,所以,在实际手术时易出血。有学者研究发现,针对CSPⅡ型,如果其孕周较小,此时将宫腔镜结合UACE,相比单纯行宫腔镜,对比出血量无显著差异,而前者在住院时间上有明显增加。本文围绕血供开展量化分级,将两个评价指标结合在一起能够对CSP 患者的病情及出血风险进行进行系统化、深层次评估,所以,可以将其当作预处理且实施介入治疗的评价指标。

综上所述,CSP 术前预处理实施UACE,需要明确应用指征,对于有着较高出血风险的患者可选择应用,这样能够发挥出介入治疗的优势,在保障手术安全性的同时还能减少资源的浪费。