品管圈活动在提高护士使用静脉抗肿瘤药物准确率中的应用

王苗苗 马林芝 鲍美娜 孙荣莲

肿瘤是生物机体内的正常细胞在众多内因(包括遗传、内分泌失调和营养不良等状况、紧张等)和外因(包括物理性、化学性、生物性等因素)长期作用下发生了质的改变，从而具有过度增殖的能力而形成[1]。化学药物治疗作为肿瘤治疗的主要手段，通过化学药物杀灭癌细胞，实现治疗目的，能显著延长肿瘤患者的生存时间，提高患者的生命质量。准确、合理的使用化疗药物才能达到以上的目的与作用[2]。2014～2019年中国医院协会颁布患者十大安全目标，把确保用药安全作为安全目标之一，确保用药安全已经是最基本的质量评价。临床根据NCCN指南为患者选择规范化疗方案，化疗药品属于B类高危药品，用药安全至关重要[3]。WHO提出的用药安全的五正确原则,护士作为抗肿瘤药物静脉用药的主体及最后一道防线，在化疗药物静脉应用中起到无可替代的作用[4]。为进一步提高化疗药物静脉使用的准确性，我院肿瘤科于2019年1月起开展了品管圈活动，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月1—31日实施品管圈活动前在我科进行静脉使用的187件抗肿瘤药为对照组，选取2019年4月1—30日实施品管圈活动以后在本科进行静脉使用的245件静脉抗肿瘤药作为观察组，比较活动前后护士使用静脉抗肿瘤药物的准确率。

1.2 方法

1.2.1 品管圈组建及主题选定 本科室于2018年12月15日成立了品管圈小组，圈名为“精准圈”，并制定了圈徽，寓意护士安全精确使用抗肿瘤药物，达到最有效的治疗目的，为患者开拓带瘤长期生存的希望。品管圈员有9名，其中N3级护士3名，N2级护士4名，主任医师1名，主管药师1名。学历：研究生1名，本科6名，大专2名。护士长担任圈长，邀请科室主任(副主任医师，学历本科)担任辅导员。圈长组织圈员就确保肿瘤患者用药安全方面寻找问题，圈长率领圈员采用头脑风暴法提出科室现存的主要护理问题，依据上级政策、重要性、迫切性、圈能力、可行性方面确定了“提高护士使用静脉抗肿瘤药物准确率”作为活动的主题。

1.2.2 制定活动计划 本次活动拟定时间为2018年12月至2019年6月，根据本次活动步骤拟定计划表绘制成甘特图[5]，明确各小组成员分工，进行活动计划监控。

1.2.3 现状调查及原因分析 召开圈会，按WHO提出的五准确原则对抗肿瘤药物使用进行了梳理，从“5R原则中正确的患者、正确的药物(溶媒和药物)、正确的剂量浓度、正确的途径(两种或多种抗肿瘤药物正确的使用顺序)、正确的时间(输注时间及两种抗肿瘤药物使用间隔时间)”5个方面内容进行梳理，制定肿瘤科抗肿瘤药物安全使用检查表，指定N3级肿瘤专科知识丰富的老师作为调查员，进行同质化培训。采用随机抽查的形式，由调查员在护士不知情的情况下，根据所观察到的情况填写调查表。调查结果：2019年1月间在我科进行治疗的187件静脉使用抗肿瘤药物的患者，发现有61件次应用不准确，其中输注时间不准确37件，输注顺序不准确13件，输注剂量不准确6件，溶媒不准确4件，药物不准确1件。根据柏拉图的80/20原则，将化疗药物输注时间不正确、输注顺序不正确确定为本圈应改善的重点。活动开展后对科室护士进行抗肿瘤药物知识考核，平均分76.5分，低于我院理论合格分80分。

1.2.4 目标设定 改善前护士使用静脉抗肿瘤药物准确率67.4%，根据目标值的计算公式目标值=现况值+改善值=现况值+(1-现况值)×圈能力×改善重点=67.4%+(1-67.4%)×62.2%×82%=84%，改善幅度=(目标值-现况值)/现况值=(84%-67.4%)/67.4%=24.6%。

1.2.5 问题 解析一:抗肿瘤药物使用时间的不准确。通过对37件患者抗肿瘤药物输注时间不正确进行分析：(1)抗肿瘤药物太多、识记困难，护士对抗肿瘤药物应该使用时间知识掌握不足。(2)病房内缺乏输注控速工具。(3)缺乏辅助工具(输注时间表)以便及时查询。(4)护士人力资源不足。(5)护士长及质控组疏于此方面管理。进行真因验证，发现以上问题均是真因。我们将以上问题作为今后工作中改善的重点。解析二：抗肿瘤药物使用顺序不正确率。通过对13件患者抗肿瘤药物输注顺序不正确进行分析：(1)护士对抗肿瘤药物作用机理不清。(2)培训不足。缺乏对抗肿瘤药物排序的有效培训。(3)缺乏辅助工具(输注顺序表)以便查询。(4)护士长及质控组监督管理把关不严。进行真因验证，发现以上问题均是真因。我们将以上问题作为今后工作中改善的重点。

1.2.6 对策拟定 以上两项指标原因剖析中，有共性的进行合并拟定对策：所有圈员通过头脑风暴法提出多个备选对策，之后根据迫切性、可行性、圈能力、经济性等指标进行对策选定，评价方式:5分(优)，3分(可接受)，1分(不予采纳)，共9人参加评分，计算总分，根据80/20原则选定实施方案，并按对策的共性合并归类为3项。

1.2.7 对策实施

1.2.7.1 知识缺乏、培训不足的改进 (1)成立抗肿瘤药物规范培训小组，共6名，由科主任、护士长、科室质控医师、临床药师和2名N3责任组长组成，通过检查发现薄弱环节，制定切实可行的培训计划，组织实施。成立抗肿瘤药物专科小组，由护士长和N3责任组长组成，制定专科质量敏感指标，化疗药物给药规范落实率作为质量指标，阈值和措施的制定均按标准完成。每月对指标的达标情况进行分析整改，按PDCA持续改进。(2)联合驻我科临床药师建立肿瘤专科知识台账之用药规范，对我科常用的抗肿瘤药物及辅助用药进行规范，从适应证、规格、剂量、配伍禁忌、配置要求、输注时间、不良反应、应急处理等制作成抗肿瘤药物简明用药指引电子版和大张封塑版，电子版发在护士手机内收藏学习，封塑版放在读书角内方便我科护士遗忘时迅速查找。简化工作流程、制定常用抗肿瘤药物检索表，将我科常用抗肿瘤药物的溶媒、常用化疗方案给药顺序、抗肿瘤药物输注时间做成表格式，粘贴于四个实施关口：(1)排序、时间表粘贴在双人医嘱处理和核对区域墙上，在2人的视野内，进行医嘱处理、核对有疑惑时能迅速查找。(2)此表放置黏贴在治疗室专门粘贴输液单的区域，便于治疗班核查顺序后贴输液贴。(3)加药时把关，将此表粘贴于生物安全柜加药区域的周边，以上3个关卡能有效的堵住溶媒和排序的错误发生。(4)将排序、时间表放在责任组的多功能治疗车的台板下，更换药液前带防护手套时能迅速浏览，将错误扼杀在最后关口。专科小组对学习过的内容进行效果评价，评价方式有试卷考核、口头提问和临床检查。

1.2.7.2 输注控速工具的选择 针对于我科室现存的输注时间是靠护士用胸前表来计滴数，这一古老方法存在时间准确性误差且存在化疗药物溢出污染的危险，与主任和设备处申请，应用输液泵进行准确控速。制定每组抗肿瘤药物输注巡视卡，责任护士和夜班护士按规定要求每30 min巡视记录1次，小组质控老师和护士长采取不定期检查记录抗肿瘤药品的输注时间完成情况。邀请患者及家属参与输注时间管理。一般情况下，患者的1个化疗方案应用2个周期后应进行效果评价，评价后继续进行或更改方案(肠癌患者特例)，总疗程4～6次。在此期间护士可以向患者及家属进行宣教，邀请他们参与药物时间管理。

1.2.7.3 护士人力资源不足 肿瘤患者发病率、病死率显著上升，肿瘤科的床位紧张，为了肿瘤患者能尽快得到医治，我院采取各种方法积极推进，增加床位、开设病区等。我科系新成立科室，核定床位40张，按卫生部的护患比1∶0.4要求，我科护士缺少4名，中午当班护士只有1名，中午更换输液频繁，护士按原始方法调节输液速度过于快速未达到真正准确有效，1名巡视病房也只是浏览式。我们向护理部申请护理人力资源，增加护理人手，进行了专科培训，确保高优护理质量。实施弹性排班，对抗肿瘤药物使用高峰时段、繁忙工作时段增加人力资源的投入，从而保证工作质量。

1.2.8 标准化 规范抗肿瘤药物准确应用流程，并将此流程作为肿瘤科化疗护士资质考试必考项目。

1.3 观察指标 (1)比较品管圈活动后抗肿瘤药物使用准确率。(2)护士抗肿瘤知识考试成绩，满分100分。

1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0统计学软件，计量资料比较采用自身配对t检验，计数资料比较采用两独立样本χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 有形成果 对策实施1个月后，对护士专科抗肿瘤药物知识进行考核，合格人数由原来的5名上升至9名，考核成绩高于品管圈活动前(P<0.05)。活动后静脉使用抗肿瘤药物准确率明显高于活动前，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1，表2。

表1 品管圈活动前后护士使用静脉抗肿瘤药准确率比较(件)

表2 品管圈活动前后护士肿瘤考试成绩情况比较(分，

2.2 无形成果 品管圈活动后，我科护士的综合素质能力、专科胜任力得到大幅度提高。特别是品管圈手法、解决问题能力、责任心、自信心以及积极性等得到大幅度提升。圈员相互协作，共同提高了分析问题、解决问题的能力，增加了团队凝聚力,见图1。

图1 品管圈活动前后无形成果雷达图

3 讨 论

品管圈作为一项优秀的管理方法应用于医院护理技术与管理、药事管理、手术室管理以及医院质量相关领域[6]。品管圈作为护理工作中有效的持续质量改进的方法，有利于解决护理工作中存在的相关问题，不断的提高护理质量，进而提高了患者的满意度[7]。

3.1 品管圈提高了护士掌握抗肿瘤药物知识的熟练程度 提高护士对抗肿瘤药物的应用准确率具有重要的意义，用药安全是患者的基本需求，也是衡量护理质量的重要指标。我院近3年上报的不良事件中，每年用药错误都占首位，抗肿瘤药物种类繁多，新药层出不穷，护理人员对抗肿瘤药物知识熟练掌握、准确应用，使其达到有效的治疗效果，才能切实保证患者的安全。

3.2 品管圈提高了护士抗肿瘤药物应用的准确率 通过开展品管圈活动，圈员针对应用不准确的原因进行具体分析，增加了护理人员，通过与驻科临床药师、科室质控医师制定学习计划，进行针对性的学习培训，强化了护士的肿瘤专业知识，制定抗肿瘤药物用药规范手册，供大家及时检索查阅，并根据药品说明书不断修订。制定抗肿瘤药物准确应用标准化流程，规范护士操作。将化疗药物使用顺序、时间制成表格粘贴于各个用药环节，申请了微量泵用于抗肿瘤药物的速度控制，让护士工作有辅助工具可用、有据可依，工作起来有保障，更加规范和严谨，从而有效提高了抗肿瘤药物应用的准确率。

3.3 品管圈活动提高了肿瘤科护士的肿瘤专科胜任能力 通过品管圈活动，圈员在分析和解决问题上思维更加缜密，看待问题更为全面客观，通过不断的学习，扩大了圈员的知识面，提高了圈员对肿瘤专科知识的学习积极性，通过不同渠道汲取了专科知识，熟练应用于工作中，做到知、信、行的有效统一[8]。提升了圈员的肿瘤专科胜任能力，从而提高了患者用药安全性及用药效果。

3.4 品管圈活动有利于促进科室规范化管理 品管圈活动没有阶层关系，圈员们可以各抒己见，从中找到科室的相关问题、分析问题、拟定对策、实施对策、统一标准化，不断对护理质量问题进行改进，既能提高工作效率又能保证工作质量，更有利于为患者提供优质的护理服务[9]。

3.5 存在的问题及持续改进的设想 本次品管圈活动提高了护士用药的准确性，但有一些困惑，化疗方案的给药顺序遵循以下三个原则：一是相互作用原则，二是细胞动力学原则，三是刺激性原则。唐利等[10]通过检索Medline数据库发现许多联合用药的临床试验甚至Ⅲ期试验中并没有给出明确的用药顺序，我们采取的用药顺序亦多是在细胞试验和Ⅰ期临床试验中较成熟的顺序。我们期待开展更多的关于用药顺序的Ⅲ期临床试验，以促进肿瘤合理用药。

4 小 结

品管圈活动促进了护理质量持续改进，显著提高了肿瘤科护士静脉应用抗肿瘤药物的准确性，确保了抗肿瘤药物应用安全，丰富了肿瘤科护士的专科知识，提升了护士的专科胜任能力和肿瘤科团队凝聚力。品管圈活动小组通过运用PDCA管理理念、头脑风暴法、柏拉图等品管圈工具，进一步规范了护理流程，使科室护理质量管理更加科学化、专业化、规范化，大大推动了优质护理服务的践行。