新型冠状病毒肺炎患者的呼吸康复建议

2020-01-11朱慧芹柳春阳李鸿宇关英慧

哈尔滨医药 2020年6期

朱慧芹柳春阳李鸿宇关英慧

（吉林大学第一医院二呼吸内科，吉林长春130031）

2019年底，中国武汉暴发一种急性呼吸道感染性疾病，其病原体被命名为“SARS-CoV-2”；这种疾病被命名为“COVID-19”[1]。2020年3月，疫情迅速播散至全球，已具有全球大流行趋势。对全球的经济及人民生命安全构成了极大的威胁。

呼吸康复是应用于呼吸系统疾病的非药物治疗手段[2]。呼吸康复开始主要应用于慢性阻塞性肺疾病患者，现已在其他呼吸系统疾病、脑卒中及肺减容、肺移植术后恢复中取得良好的效果[3]。呼吸康复在改善患者肺功能和生活质量方面发挥积极作用。COVID-19 患者的多个系统均受到损害，但以肺部最为严重[4]，因此患者后续肺部康复治疗显得尤为重要。

1 COVID-19 概述

SARS-CoV-2 是新型β-冠状病毒，与严重急性呼吸综合征冠状病毒（SARS-CoV）有79.4%的同源性[5]，且均以血管紧张素转换酶2（ACE2）为宿主受体[6]。COVID-19 患者常见症状有发热、干咳等，人际间传染性强[7]，主要经过飞沫传播和密切接触传播[8]。新型冠状病毒感染患者目前尚无特异性治疗方法，现推荐中西医结合的诊疗方案，已有较好的效果，已有多篇文献报道中西医结合治愈的案例[9]。

2 COVID-19 患者的呼吸康复建议

此前对SARS 的研究表明，SARS 患者可出现肺功能、运动能力、健康相关生活质量及心理等方面问题[10]，且在出院后较长时间内存在持续的功能障碍[11]。参考SARS 的经验，对COVID-19 患者早期进行呼吸康复，有利于减轻症状，减少并发症，改善身体各项机能，尽早恢复正常生活。

呼吸康复包括评估、健康教育、康复锻炼、心理干预等方面[12]。对于COVID-19 患者，呼吸康复的时机应选在病情及生命体征稳定、并排除禁忌症时，并采取安全第一及个体化原则。通过远程视频、教育手册、教育视频、APP 等载体，对COVID-19 患者，特别是出院患者进行呼吸康复的健康教育[13]。

2.1 呼吸康复的干预措施

2.1.1 综合评估、计划制定、健康教育及心理干预

2.1.1.1 综合评估：在制定计划前，进行全面评估。通常应用mMRC 量表、Borg 量表、肺功能指标、ADL评估量表、90 项症状自评量表、焦虑自评量表、评徒手肌力测试（MMT）、6 min 步行试验等评估患者的心肺功能、日常生活能力、心理状态、躯体功能[14]。

2.1.1.2 计划制定：根据全面评估的结果，制定个体化、可行的呼吸康复计划，随时根据患者状态、症状进行调整及终止。

2.1.1.3 健康教育：让患者了解COVID-19 的相关知识，对可能出现的心肺功能、躯体功能及心理的改变提前宣教；对呼吸康复的作用及内容进行讲解，强调其重要性，从而增加患者的依从性，进行正确、长期的呼吸康复训练。

2.1.1.4 心理干预：心理干预对遭遇创伤的个体心理失衡有积极作用，故存在心理失衡的COVID-19患者，应对其进行心理疏导，并帮助他们维持积极生活态度及健康的生活节律；若有加剧倾向时，可寻求精神卫生专业人员的援助[15]。

2.1.2 运动锻炼

2.1.2.1 呼吸训练：有效的呼吸训练可以改善肺功能及呼吸困难症状[16]。腹式呼吸：身体放松，选取舒适体位，经鼻缓慢吸气腹部自然隆起，经口呼气腹部放松，胸部保持不动。2 次/d，10～15min，可酌情增加锻炼次数与时间。腹式呼吸可以调整呼吸节奏，提高呼吸效率。缩唇呼吸：经鼻吸气，嘴唇收缩呈口哨口型，将气体缓慢呼出，吸呼比为1：2，持续4～6s。缩唇呼吸可防止小气道塌陷，改善患者的缺氧情况。呼吸肌锻炼：呼吸肌肌力训练有多种方法，如CO2过度通气法、膈肌起搏、呼吸训练器等[17]，最简便为吹气球或吹蜡烛，即深吸气后，进行吹气球或蜡烛，感觉吃力时停止。锻炼次数及时间由患者自身状态决定。

2.1.2.2 运动训练：运动训练在呼吸康复中占据重要位置，但训练的强度、时间、频率、形式尚未形成共识。一般包括四肢肌力锻炼、有氧运动、平衡性运动等。有研究证实，上下肢同时训练效果优于单项的下肢训练[18]。运动训练可以提高机体的运动能力，提高生活质量。

2.1.2.3 排痰训练：COVID-19 患者以干咳为主，合并其他病原体感染及重症、危重症的患者存在痰液潴留的问题，此时痰液的引流尤为重要。建议先采用体位引流、指导性咳嗽等方法，注意防护，减少飞沫溅出；病情允许并排出禁忌症的患者可采用震动排痰、气道负压吸痰等方法[19]。

2.1.2.4日常生活活动能力训练：应用ADL 评估量表进行评估，找到日常生活活动能力障碍的原因，如呼吸困难、疼痛、乏力，并进行针对性干预。

2.1.2.5 中医呼吸康复：八段锦、太极拳等中国传统健身功法长期训练对COVID-19 患者康复有一定作用[20]。

2.1.2.6 营养支持：根据营养评估量表评估患者营养状态，结合饮食习惯制定个体化营养方案，保证患者摄入充足的营养，并定期评估，调整膳食。

2.2 普通患者的呼吸康复建议：根据病情选择坐位、半卧位或站位，身体前倾。注意适时变换体位。可进行腹式呼吸、缩唇呼吸等，病情允许也可行全身性呼吸体操及呼吸肌肌力锻炼。

2.3 重症及危重症患者呼吸康复建议：重症及危重症患者进行呼吸康复训练应经过临床医疗团队的评估，并有充足的氧气供应，密切监测患者生命体征及症状。存在呼吸衰竭需应用机械辅助通气患者可采取半卧位、卧位、侧卧位等；存在低氧血症，可离床的患者可进行体位转换（坐位、站位、半卧位等）。

2.4 出院患者的呼吸康复建议：对于肺功能未受影响或受到轻微影响的患者，在康复专业人员的指导下，在家进行康复运动，起始以日常生活能力锻炼为主，并对工具性日常活动（括购物、食物烹调、家务活动等）进行评估；后期以有氧运动为主，低强度开始，循序渐进，3～5 次/周，20～40min/次，逐渐恢复机体活动能力，早期回归社会。对于肺功能受到影响的患者，应在全面评估后，制定个体化呼吸康复训练。出院后应积极进行呼吸锻炼，尽快恢复到入院前的肺功能水平；有痰液潴留患者，需进行排痰训练（体位引流、指导性咳嗽、叩背等），减少肺部再感染机率。