庞赞襄教授以“郁”论糖尿病视网膜病变的辨治经验*

河北省人民医院

庞 荣 马军玲 王新玲 魏顺利△(石家庄 050051)

提要 糖尿病视网膜病变(DR)是高致盲性的糖尿病眼科并发症，位居成年人致盲之首。治疗效果目前通常不十分明显。庞赞襄教授从“郁”论治DR，分别从湿郁、燥郁、火郁、虚郁四方面阐述了DR的病因病机、用药原则及典型病案分析，临床疗效确切。

庞赞襄教授是我国著名中医眼科学家、主任医师、国家首批名老中医药带徒导师。从事中医眼科临床、教学及科研 60 余年，积累了丰富的临床诊治经验，形成其独特的学术思想，提出“目病多郁论”，擅长治疗眼科常见病及疑难眼病，疗效显著。

糖尿病视网膜病变(DR)是糖尿病最常见的微血管并发症之一，在病程超过10年的糖尿病患者中，近半数会合并DR，是具有特异性改变的眼底病变。[1]多发生在眼底后极部黄斑区颞侧部位，DR患者最常见的症状为闪光感及视力减退，按病变进程和严重程度将DR分为非增殖期DR和增殖期DR。非增殖期为早期功能性改变，表现为微动脉瘤，网膜深、浅层出血，硬性或棉絮状渗出，引起视网膜水肿及黄斑区囊样水肿，静脉迂曲扩张，某一段呈腊肠样或卷曲呈袢状，并伴白鞘，荧光造影出现无灌注区。增殖期在非增殖期的基础上，又有较大面积毛细血管闭塞缺血，发生视网膜新生血管，进而新生血管由视网膜表面长入内界膜与玻璃体后界膜间，形成纤维血管膜。新生血管易破裂出血，可造成玻璃体积血。新生血管深入虹膜、房角会导致继发闭角型青光眼即新生血管性青光眼，进而导致失明。DR是目前成人致盲的首位病因。

原发性糖尿病是一种慢性终生性疾病，绝大部分发生在中、老年人。中医称为“消渴”病。病因多为精神过用，化火伤阴；素体柔弱，气损血衰；过食肥甘或嗜酒生湿，郁火耗津，或房劳耗液；或长期服食辛烈药石、助热消阴。揆诸临床，有阴虚燥热说、脾气虚弱说、瘀血阻滞说。本病常并发痈疮、肺萎、劳嗽、风痰偏瘫等症，如《三消论》云：“夫消渴者多变为聋、盲、疮、癖、痤、痱之类。” 《证治要诀》中亦提到：“三消久之，精血既亏，或盲无所见，或手足偏废”。由此而知，糖尿病患者的眼部并发症，如虹膜睫状体炎、视神经炎、眼肌麻痹、缺血性视神经病变，尤其DR较为多见。笔者重点论述庞老从“郁”论治DR的辨证治疗经验，分别从湿郁、燥郁、火郁、虚郁四方面阐述了DR的病因病机、用药原则，并予典型病案分析。

1 目病多郁论之湿郁

湿为阴邪，重浊黏腻，易阻碍气机。饮食劳倦，内伤脾气，脾失健运，则内生水湿，水湿停聚眼底，即《内经》所谓“诸湿肿满，皆属于脾”，湿郁眼底，致使清阳不能上达，浊阴盘踞，气血壅塞，病绵冗长。脾湿不运，玄府郁闭，脉络郁阻所致目黯不明。治宜清肝解郁，健脾渗湿。方用清肝解郁益阴渗湿汤加减。处方：柴胡、菊花、蝉蜕、木贼、羌活、防风、苍术、赤芍、女贞子、白术、生地黄、菟丝子、荆芥炭、侧柏炭各10 g。庞老认为：木贼、蝉蜕、菊花开玄府、散郁结，多用于治疗眼底出血、视网膜病变等眼底病治疗之中。羌活、防风在本方中也是开通玄府、散郁结的作用。在风药里，无论辛温、辛凉都有辛散的功效，风药皆可宣通玄府，风在脏应肝，所以风药都具有不同的舒肝解郁作用，即有不同的通利玄府的作用。且可助白术、苍术以达“风能胜湿”之效，助君药清肝解郁，以宣通玄府。[2]

2 目病多郁论之燥郁

燥多从属于热，燥胜则干，干则易伤津耗气。燥邪虽有内外之分，但在眼科多以内燥为主。燥郁眼底，致使津液枯少，脉道涩滞，神光不荣。肾精不足，阴液亏损，导致阳热偏盛，内灼津液，或肾不化气，气不布津。津枯血燥，津灼化风，津亏则血行滞缓而血瘀。津液亏涸，则目脉不充，目络不畅，郁而为患。症状见口渴，疲乏，舌红脉数。治宜益气润燥、清热活络，可用滋阴凉血解郁汤加减，酌情加用丹参、当归、赤芍、牛膝、泽兰、苏木、茺蔚子、王不留行、鬼箭羽等活血化瘀通经之品；也可加天花粉、玉竹滋阴生津润燥消肿且能降血糖；或加天冬、麦冬、沙参、石斛等均可养阴清热生津，但要根据体证辨证论治。应注意：滋阴药质地多滋腻，有热者易恋邪不解；脾胃虚弱者，易滋生湿邪。因性寒凉而腻，故气虚、中寒、湿重者及纯虚无火者当慎用。[3]

3 目病多郁论之火郁

火热互称，但火自内生。火性炎上，目为火户，故有“目不因火则不病”之说。火郁眼底，致使热盛则肿，更可燔气灼血，气血沸腾，脉张充大，急速壅遏，奔腾无羁，破血逆行；火热伤津耗阴，则血行瘀缓，脉道涩滞，气血逆乱，目脉争张，血溢脉外。症见眼底充血、出血、血管怒张等；治宜清热、泻火、益气。由于脏腑的生理、病理不同，所见证候各异，故相应的治法方药也有所不同。心火重者，心烦失眠，面赤口渴，口舌生疮，舌红脉数。治宜清心泻火，方药三黄汤；肺火甚者，咽痛口渴，鼻燥衄血，咳嗽痰黄，治宜清泻肺热，方用泻肺饮加减；胃火盛者，口干咽燥，渴喜冷饮，呕恶嘈杂，齿龈肿痛，舌苔黄，脉洪，治宜清胃泻火，方用清胃饮；肝火盛者，口苦咽干，头目胀痛，胸胁胀闷，烦躁易怒，舌红苔黄，脉弦数，治宜清肝泻火，方用龙胆泻肝汤；三焦火证悉见，治宜泻火通腑，方用黄连解毒汤。火郁所致眼病的辨治，必须与八纲、脏腑气血津液、卫气营血等辨证方法结合使用方能更臻完善。

4 目病多郁论之虚郁

阴为人体阴液之根本，脏腑经络，四肢百骸，皆靠其涵养，五脏六腑之阴非此不滋，阴虚为血虚的进一步发展。血虚则阴虚，“阴虚则生内热”，热更盛而耗其精血，精亏血少，则血行迟滞，以致不能濡养眼底。肾虚精亏固摄无权，气化失常，气不行津，则水谷精微不得升，浊不得降，气失运化，血瘀目脉而为病。糖尿病患者，病久必虚，虚可致郁。对于郁与虚两者的认识，河间论述了开玄府，楼英提出“无以升降出入”，庞老将这两者有机的结合应用于眼科临床，治疗眼疾形成了独特见解。气虚鼓动无力，津液、精、血等亏虚，则“无以升降出入”亦可致郁。反之，若玄府郁闭不通，即使气阴不伤，而玄府也易郁而不启，也不会发挥玄府功能。玄府谓之微之府也。玄府气机的出入升降是人体一种正常功能活动，而郁和虚是使玄府正常功能失调的主要病因病机，故在临床辨证治疗时在补气补血的同时，要结合运用一些具有能散、能行、能通、可动的特性药物，开发玄府之郁，通彻气液之郁，使气机升降有序，出入合节，玄府通利，郁结清散，目病则愈。

5 病案举隅

案例1：高某，男，58岁，公务员，2019年3月12日初诊，主诉双眼视物不清2个月。糖尿病史10年。检查：视力右眼0.3，左眼0.1，眼底：右眼视盘边界清，色尚可，网膜可见散在片状、条状出血，血管末梢可见微血管瘤及灰白色渗出，黄斑区污秽，中心凹反射不清。左眼玻璃体混浊，眼底模糊不清。伴头晕耳鸣，口燥咽干，舌质淡红少苔，脉细数。诊断：双眼糖尿病视网膜病变。证属燥热络阻，治宜滋阴润燥、凉血活血、散瘀通络，方用滋阴凉血解郁汤加减。处方：生地黄15 g，牡丹皮、赤芍各10 g，夏枯草30 g，蝉蜕、木贼、郁金、牛膝、黄柏、枳壳各10 g。水煎服。服药14剂复诊，右眼视力0.5，左眼视力0.3，左眼玻璃体混浊较前吸收。前方继服20剂，双眼视物较前清晰，但自觉四肢无力，手脚发麻，前方加黄芪20 g，木瓜10 g。继服2个月双眼视力达到0.6，眼底病变得到改善。

按语：本例患者证属阴虚燥热络阻，故方中以生地黄、牡丹皮、赤芍、黄柏滋阴清热，凉血散郁；蝉蜕、木贼清肝解郁，发散郁结；夏枯草、郁金、牛膝清热散郁，滋阴益肾；枳壳、甘草健脾和中，调和诸药。在治疗过程中注意调节饮食，稳定情绪，适当活动，控制高血压、高血糖、高血脂。能控制DR病情发展，或有可能使病情得以好转逆转。

案例2：梁某，女，67岁，干部，于2018年12月12日初诊。主诉：双眼视物不清、视直变曲20天。患糖尿病12年。检查：右眼视力0.15，左眼视力0.2，裂隙灯检查：双眼结膜无充血，角膜透明，对光反应略迟钝。眼底检查：双眼视盘边界清，色正常，视网膜可见散在片状出血，黄斑区水肿，伴有黄白色渗出物，中心凹反射不见。胃纳欠佳，口干不欲饮，舌质淡苔白，脉弦细。诊断为双眼糖尿病视网膜病变。方药：清肝解郁益阴渗湿汤加减。处方：柴胡、菊花、蝉蜕、木贼、羌活、防风、荆芥、苍术、白术、女贞子、赤芍、生地黄、菟丝子各10 g，夏枯草30 g，枳壳3 g，荆芥炭、侧柏炭各10 g。水煎服，每日1剂。2018年12月23日复诊，检查：右眼视力0.2，左眼视力0.25，双眼视网膜片状出血有所吸收，黄斑区水肿较前有吸收，前方加天花粉10 g继服。2019年1月28日三诊，检查：右眼视力0.4，左眼视力0.6，双眼黄斑区可见少许黄白色点状渗出物，水肿基本吸收，中心凹反射可见。嘱其前方再服1个月，以善其后。

按语：此方用于脾湿不运，玄府郁闭，脉络郁阻所致的目暗不明。方中柴胡、菊花、木贼、蝉蜕清肝解郁；白术、苍术健脾燥湿，赤芍行血清热，以助清肝解郁之力；生地黄、菟丝子、女贞子意在滋阴以防其药燥伤阴；羌活、防风有二种作用，一助白术、苍术“风能胜湿”，二助君药清肝解郁以宣通玄府；甘草调和诸药。方中有健脾燥湿之品，又有辛散之味，还用生地黄、女贞子这些养阴之品。滋阴药助湿邪，而祛湿药又多伤阴，而本方两者都有。庞老曰“益阴渗湿”是取《伤寒论》中的猪苓汤的用法，利水渗湿为主，清热养阴为辅，体现了利水而不伤阴、滋阴而不碍湿的配伍特点。[4]