植生拉乌尔菌感染致慢性鼻窦炎急性发作的中医治疗一例

李雅黎 张译戈 曹蠡馨 伍文彬

1 病历摘要

患者，女，61岁，因“反复鼻塞流黄涕40余年，加重伴头晕头痛10天”于2019年6月23日入院。病史：患者自诉40年前发作鼻塞、流黄涕，诊断为“鼻窦炎”。30年前行手术治疗清理上颌窦，后行电疗烧灼，自诉鼻部症状明显缓解，但鼻部嗅觉减退。近1年来自觉抵抗力下降，鼻塞、流黄浓涕症状发作频繁。10天前患者受凉后出现鼻塞、流黄脓涕，自行服用阿莫西林治疗症状未见缓解。现症见：神清，精神疲倦，四肢乏力，肢体酸痛，鼻塞、流黄脓涕，自诉腥臭味，涕多时从口鼻溢出，伴头晕胀痛，面颊部疼痛，说话有鼻音，咳嗽，少许咯痰，恶寒怕冷，汗出恶风，纳眠差，二便调。舌质黯红，苔白腻微黄，舌下瘀紫，脉浮。该患者发病前无进食海鲜及外伤史。查体：鼻腔分泌物阻塞，鼻旁窦压痛；咽部少许充血红肿，黄色分泌物附着，说话带鼻音；呼吸运动两侧对称，双侧语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音稍粗，可闻及少许湿啰音。辅助检查：血常规未见异常；全血C反应蛋白9.9 mg/L；总蛋白62.8 g/L；白蛋白37.5 g/L。头颈部CT平扫：(1)双侧半卵圆中心、额叶散在小缺血及梗塞灶；(2)扫及双侧上颌窦、筛窦黏膜增厚。2019年6月24日第一次鼻腔分泌物病原学检查：革兰氏阴性杆菌4+；分离出2种病原菌，分别为植生拉乌尔菌、流感嗜血杆菌。药敏结果：流感嗜血杆菌对氨苄西林、阿莫西林耐药；植生拉乌尔菌对氨苄西林耐药。中医诊断：鼻渊(肺脾气虚，风寒外袭)；西医诊断：慢性鼻窦炎急性发作。治疗：静滴注射用血栓通活血通络，治以苍耳子散合川芎茶调散加减，处方：苍耳子10 g、白芷15 g、辛夷10 g、薄荷10 g、川芎10 g、荆芥15 g、防风15 g、藁本20 g、柴胡15 g、黄芩15 g、姜半夏15 g、炙甘草15 g，3剂，水煎取汁300 mL，三餐后温服，每次100 mL。

2019年6月27日二诊：患者四肢酸痛、头面部肿胀疼痛、鼻塞症状稍缓解，鼻腔分泌物稍减，仍为黄涕，但恶寒怕冷、畏风症状无明显改善，舌质黯红，舌下瘀紫，苔腻，黄白相间，脉细弱而不浮。第二次鼻腔分泌物病原学检查：革兰氏阳性球菌(3+)、革兰氏阴性杆菌(2+)、革兰氏阴性球菌(3+)；分离出1种病原菌，为植生拉乌尔菌。药敏结果：植生拉乌尔菌对氨苄西林耐药。中药方剂调整为苍耳子散合败毒散加减，处方：苍耳子10 g、白芷15 g、辛夷10 g、薄荷15 g、生晒参10 g、炙甘草10 g、茯苓15 g、川芎10 g、羌活15 g、竹叶柴胡10 g、枳壳10 g、桔梗10 g、肉桂15 g、白芍15 g、防风15 g，4剂，水煎取汁300 mL，三餐后温服，每次100 mL。

2019年7月1日三诊：患者四肢、头面部肿胀疼痛缓解，现少许鼻塞，鼻腔分泌物明显减少，色微黄，恶寒怕冷、畏风症状亦有改善，少许咽干痛，舌质黯红，舌下瘀紫，苔薄黄，脉如前。考虑前方温燥之性较强，加连翘15 g、板蓝根20 g、蝉蜕10 g，清热利咽止痛。

2019年7月5日四诊：患者全身症状已基本缓解，晨起仍呼出少许黄黏涕，第三次鼻腔分泌物病原学检查：革兰氏阴性杆菌(3+)；分离出1种病原菌，为植生拉乌尔菌。药敏结果：植生拉乌尔菌氨苄西林耐药。患者呼吸道症状好转，但素体虚弱，容易感受外邪而引发鼻窦炎急性发作，前方加黄芪20 g益气固表。

2 讨论

2.1 植生拉乌尔菌感染致病现状分析

卢永明等[1]对慢性鼻窦炎患者送检标本进行细菌培养，提示引起成人慢性鼻窦炎的致病菌以表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、溶血葡萄球菌和大肠埃希菌为主。目前，关于植生拉乌尔菌在鼻腔分泌物中分离的报道尚缺乏。拉乌尔菌存在于水、土壤、植物中，植生拉乌尔菌在人类的痰液、伤口、尿液和大便中被分离出来，在免疫力低下人群且由于侵入性操作提供感染途径后可发生感染[2]，该菌可引起人类的严重感染，甚至感染性休克，迟超等[3]在2017年报道了两例心外科术后病人感染植生拉乌尔菌导致感染性休克，某些菌株的植生拉乌尔菌可有较强毒力，虽经积极的抗生素治疗及相关支持治疗效果仍不佳。根据2012年昆明版慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南，患者符合慢性鼻-鼻窦炎诊断标准。对患者进行主观病情评估，采用视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分为7分，表示患者的生活质量受到严重影响，缓解患者临床症状十分必要。

本病患者第一次鼻腔分泌物病原学检查提示流感嗜血杆菌、植生拉乌尔菌感染，经“苍耳子散合川芎茶调散”治疗后流感嗜血杆菌消失，后多次送检标本均培养出植生拉乌尔菌，不排除患者植生拉乌尔菌的持续感染。患者既往多次鼻腔侵入性操作，并且存在免疫力低下的生理特点，满足植生拉乌尔菌感染条件。患者受持续鼻塞、大量黏脓涕等症状的长期困扰，既往虽经控制感染及手术治疗，但疗效仍不理想，此时可发挥中医药在慢性久病中的治疗优势。

2.2 鼻窦炎中医病因病机分析

2.2.1 “肺脾气虚，风寒外袭”在鼻窦炎发病中的机制 鼻窦炎属中医学“鼻渊”“脑漏”范围，鼻乃清窍，肺开窍于鼻，鼻为肺之门户，其呼吸之畅通，嗅觉之灵敏全赖清阳充养。患者为中老年女性，鼻窦炎病史较长，典型症状为鼻塞、流脓涕、面部胀痛感、嗅觉功能障碍，可明确鼻渊诊断。患者长期患病，素体亏虚，肺脾气虚，卫表不固，风寒之邪侵袭肺系，肺失宣降，肺主治节不利，则见咳嗽咳痰；外邪侵袭，邪入化热，灼腐生脓，滞留空窍，满而外溢，引致鼻塞流脓涕，头痛头胀；久居湿地，脾气亏虚，清阳之气不能充养鼻窍，而鼻之嗅觉失灵；素体阳虚，加之感受风寒邪气，机表失于温养，故见恶寒怕冷，汗出恶风；风寒侵袭，太阳枢机不利，则见四肢乏力，肢体酸痛。《医学摘粹·杂证要诀·七窍病类》“如中气不运，肺金壅满，即不感风寒，而浊涕时下者，此即鼻渊之谓也，而究其本源，总由土湿胃逆，浊气填塞于上，肺是以无降路矣”，强调了肺脾气虚是鼻渊发病的内在病理机制。患者久病存在肺脾气虚的病理基础，此次病情急性发作，乃因外感风寒之邪，而诸症加重。

2.2.2 老年患者多虚多瘀，久病邪气入络 脏腑老化、功能衰退是老年人的生理特点，刘完素“老而衰、衰而受邪”概括了老年期的生理特点及发病机制，先天肾精亏虚，脾胃运化失常，气血亏虚，血络空虚，气血无以流通，营卫不能贯通，易感邪气，疾病蜂起[4]。就老年患者多瘀方面，清代徐大椿“盖老年气血不甚流利”，气血随着脏腑功能的衰退而减少，经隧得不到气血的充养而气滞血瘀，反过来又加重经络瘀滞，如此恶性循环。《灵枢·终始》“久病者，邪气入深”，进入到人体经脉的邪气，沿着阴络继续向内，而至病深难解[5]，本病患者长期久病，先后经内科、手术、电灼等治疗后症状可暂时缓解，病情仍反复发作，疾病缠绵难愈，存在久病入络的病理基础。《临证指南医案》有“久病在络，气血皆窒”“血流之中，必有瘀滞，故致病情缠绵不去”的论述，强调络病中瘀的存在。《叶案存真》“夫治病先分气血，久发频发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病血必瘀闭”，故久病入络多辨为瘀血证。

2.3 苍耳子散通利鼻窍为主，加减化裁治疗个性症状

根据患者临床症状及发病特点，明确病因病机，辨证为“肺脾气虚，风寒外袭”，兼夹“久病入络”，确定治法为“疏风散寒，通利鼻窍，补脾益肺，活血通络”。发病初期，急则治其标，予“苍耳子散合川芎茶调散”加减“疏风散寒，通利鼻窍”，缓解鼻塞流脓涕、头晕胀痛、肢体酸痛、咳嗽咳痰、恶寒怕冷等症状。苍耳子散出自《济生方》，由苍耳子、白芷、辛夷(花)、薄荷组成，其功能是疏风通鼻。苍耳子，甘苦温，宣通鼻窍，镇痛、抗菌、消炎，《要药分剂》云：“治鼻渊、鼻息，断不可缺，能使清阳之气行巅顶。”白芷，辛温，止痛、抗炎，气味芳香，能通九窍，并能袪腐生肌，善治头面诸症。辛夷(花)，辛平，善通窍治头痛，且局部收敛作用，能使“分泌物”减少。《本草纲目》论：“辛夷之辛温走气而入肺，帮助胃中清阳上行。所以能温中，治头面目鼻之病。”薄荷，辛凉，疏风清热，具有消炎镇痛、收缩局部血管，减轻黏膜肿胀之功效。川芎茶调散出自《太平惠民和剂局方》，方中川芎、羌活、白芷分别善治少阳经、太阳经、阳明经头痛，细辛、荆芥、防风、薄荷加强疏风止痛之效，甘草和中益气、调和诸药。一诊时两方合用，患者外感症状得到迅速缓解，鼻部症状亦有所改善。朱宁等[6]的研究也表明川芎茶调散合苍耳子散联合西医常规疗法可有效缓解鼻窦炎患者症状、体征，提高临床疗效，降低复发率。二诊时，患者外感症状减轻，鼻咽部症状有所改善，脉细弱而不浮，遵循缓则治其本的原则，针对肺脾气虚的病理机制，予苍耳子散合败毒散补益肺脾，宣通鼻窍。三诊时，患者少许咽干痛，舌质黯红，舌下瘀紫，苔薄黄，考虑前方温燥引起，加连翘、板蓝根、蝉蜕清热利咽止痛。四诊时，患者全身及鼻部症状已基本缓解，在前方基础上加黄芪益气固表，增强患者体质，以期减少疾病发作。整个治疗思路以苍耳子散为基础通利鼻窍，随证加减化裁，顾护肺脾之气，补益正气。针对久病入络的病机，予注射用血栓通活血通络，化瘀之法贯穿始终。瘀血祛，经络通，则脏气和调，气血畅达，正气易复，邪气易去。

3 结论

植生拉乌尔菌正慢慢成为一个新兴的引起感染的病原菌，抵抗力低下人群，尤其是基础疾病较多的老年人群，是该菌的主要侵袭对象。本例患者为中老年女性，抵抗力低下，在整个病程中其送检标本均查到植生拉乌尔菌感染。对于慢性鼻窦炎患者，长期过度使用糖皮质激素和抗生素，势必会引起一系列不良后果，如涕血、鼻腔干燥、肥胖、应激性溃疡、耐药、菌群失调等[7]。在治疗中遵循辨证论治的原则，祛邪扶正，疏风散寒，通窍止痛，补益肺脾，活血化瘀，未使用针对性的抗生素治疗，患者的临床症状缓解，明显改善长期困扰患者的鼻部不适症状，又可以减少诸多不良反应的发生，发挥中医学辨证论治的优势。辨证论治是中医学的基本特点，辨证准确，理法方药统一，治疗效果即得到显现，中医药在特殊病原菌感染的治疗中能发挥意想不到的疗效。虽然中西医在思维及治疗上差异巨大，但是只要具有真实效果，对疾病有好的疗效，能减轻患者痛苦，就包含了科学的真理[8]。