陈国丰由痰气关系论治小儿鼾症经验探析

王明珠 马俊 马华安

小儿鼾症，又称儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)，是指儿童睡眠时上气道阻塞引起的通气不足，伴有打鼾、睡眠结构紊乱和呼吸运动异常，部分伴有呼吸暂停，而导致夜寐打鼾、生长发育缓慢、心肺功能异常，部分可能导致神经损害、传导性耳聋、颜面发育畸形及行为异常等不良后果[1]。根据其主要症状多归属于中医“鼾眠”的范畴[2]。其临床发病率高，病程较久，对患儿及家属造成一定程度的困扰。陈国丰教授师从国医大师干祖望，深得干老先生真传，又有四十余年丰富的临床经验，在治疗小儿鼾症方面颇有心得，笔者有幸跟随陈师抄方，临床上陈师多以痰凝气滞为核心，分期论治。主要分为初期的体虚受邪，中期的痰湿蕴结以及终末期的痰气交阻，在此三个阶段，又分别治以补益肺脾，固表祛邪，健脾化湿，温阳利水及健脾化痰，行气导滞，临床效果甚佳，现将其经验介绍如下，以飨同道。

1 陈国丰认为本病核心病机为痰凝气滞

古文献中，打鼾症状描述最早见于《素问·逆调论篇》：“鼾，鼻息有声也。”在早期，打鼾仅是作为疾病的一种伴随症状而出现。而首次明确地将“鼾症”作为一个独立的病证而提出则是在巢元方的《诸病源候论》中“鼾眠者，眠里喉咽间有声也”，自此后世医家才逐渐将“鼾症”作为一种独立存在的病症来论治。因鼾症作为一个独立的病证被系统论治的时日尚早，故目前中医临床上对于其病因病机的认识及分型论治尚未形成统一的认识。

阮岩教授认为小儿鼾眠病的主要病机为肺脾气虚、痰聚清窍，辨证用药时应扶正兼顾祛邪，采用四君子汤合苍耳子散加减以益气健脾及芳香通窍，同时根据兼症酌情选用化痰、活血、补肾等中药[3]。王仁忠教授认为本病主要病机为痰瘀互结、肺脾气虚，当治以化痰散结，活血祛瘀，同时注重宣肺益气健脾，方选四君子汤和消瘰丸加减[4]。王士贞教授则认为小儿鼾眠多因肺脾气虚，兼肾气不足所致，常夹湿夹痰，为虚中夹实之证[5]。罗海清等[6]认为本病病机多为肺脾气虚、痰瘀互结，采用补气化痰、散结消肿之法治疗。邓健等[7]认为肺脾两虚、水湿运化异常，痰浊内生，困于鼻咽而致气流受阻是本病的病机，治疗原则为补肺益气、健脾通窍、祛痰降浊，采用补肺健脾通窍汤治疗。

陈师多将小儿鼾症病因病机归为痰凝气滞。小儿多形体未丰，又禀赋异常，在多重因素的影响之下极易发为本病。陈师认为本病从一方面来看，小儿脾气虚弱，脾运化失职，水湿停聚中焦，日久便极易生痰湿，湿为重浊之邪，故伤人最易流滞于脏腑经络，阻遏气机，使脏腑气机升降失常，经络阻滞不畅。另一方面，湿为阴邪，易伤阳气，阳气主动，阳气不足则使得气机升降失调。再加上现在生活条件改善，小儿多食肥甘厚味，而脾胃运化水谷之力不及，以至于食滞胃肠，日久郁而化火，内火熏蒸津液则更加重体内湿浊停聚，最终形成一派痰气交阻之象。痰湿积聚，气机不畅，致使小儿呼吸难畅，通气受阻而寐之不安，呼出有声，发为小儿鼾眠。

2 陈国丰认为本病病程演变为体虚受邪—痰湿蕴结—痰气交阻

2.1 初期——体虚受邪

小儿形体未丰，肺脾两脏成而未全，全而未壮，而致防御外邪之力减弱，气血津液固摄无力，脏腑功能失调。先天禀赋不足，则脏气未充，肺脾之气不足，极易感受外邪，蕴生痰湿。体虚受邪多为本病的初始阶段，若在此时用药得当，多7剂药下显效。但临床上此阶段患者实属少见，常因诊疗不及时而演变为痰湿蕴结。

2.2 中期——痰湿蕴结

痰湿为人体水湿代谢障碍所产生的病理产物，其形成多因外感六淫，或七情内伤，或饮食不节等，以致脏腑机能失调，气化不利，而导致水液运行障碍，津液停聚。痰湿即为标实之邪，多为本病发展的中期阶段，着重健脾化湿，此阶段方14剂也可见效。若在此阶段仍未得到有效治疗则会演变为最终阶段，即痰气交阻。

2.3 终期——痰气交阻

体内痰湿过盛，湿性黏滞，则阻滞气机。又因湿为重浊之邪，易停滞于脏腑，致使气机升降失调。气的推动功能减弱又导致水湿运化不利，周而复始，日久则成痰凝气滞，气道不畅，临床上便发为鼾眠。痰气交阻则为本病病机的最终演变，临床上患儿多见此期。本虚日久，标实胶着，实为难治。陈师多选方二陈汤合三子养亲汤，再临证加减，药进1月多可显效。

3 陈国丰对于病程演变各阶段辨证论治的经验

3.1 体虚受邪当治以补益肺脾，固表祛邪

《素问·金匱真言论篇》言：“夫精者，身之本也。”人体之精化生元气，又在肺、脾的共同作用下吸纳水谷之气及自然界的清气汇总为一身之气。精气充盛则脏腑充盈，全身组织官窍得到精气的濡养，各种生理机能得以正常发挥。肺主气司呼吸，朝百脉，主治节；脾气上升，主升清，又能运化水湿，故肺脾气虚则全身气机失畅，内生痰湿。治当补益肺脾，固表祛邪。用药方面，若肺气亏虚，常有短气喘促，懒言声微，脉虚自汗者，常配伍黄芪、五味子、人参、党参以补益肺气；若脾气虚衰而多见倦怠乏力，食欲不振，食少便溏者，常配伍白术、茯苓、甘草等以补益脾气；肺气虚，则卫外不固，易受外邪侵扰，若患儿近期外感风寒，恶寒无汗，脉浮紧可加荆芥、防风、桔梗以祛风散寒；若外感风热，伴咳嗽，有黄痰，则加蝉蜕、牛蒡子、麻黄、苦杏仁以疏风清热，纳气平喘。

3.2 痰湿蕴结当治以健脾化湿、温阳利水

《素问·至真要大论篇》述：“诸气膹郁，皆属于肺。诸湿肿满，皆属于脾。”痰湿本为脏腑机能失调之病理产物，但其生成之后又会反作用于人体。湿为阴邪，易伤阳气，湿阻中焦则脾胃升降失常，纳运失司，从而会影响肺、脾、肾等脏器的生理活动，进一步加重体内的痰湿，从而形成一个恶性循环。湿性重浊，易出现秽浊不清的分泌物和排泄物，停聚鼻部则发为涕，停聚肺部则发为有形之痰，从而阻塞鼻腔及咽喉，患儿呼吸不畅，则寐而鼾起。治当健脾化湿，温阳利水。用药方面，若湿浊内阻，见脘腹痞满、大便溏薄、舌苔白腻者，常配伍藿香、砂仁、麸炒白术、苍术、茯苓、薏苡仁、车前子等健脾化湿；若脾阳不振，多见畏寒肢冷，可酌情加肉桂、淫羊藿等温肾补脾。

3.3 痰气交阻当治以健脾化痰，行气导滞

《诸病源候论》中提及：“人喉咙，气上下也，气血若调，虽寤寐不妨宣畅；气有不和，则冲击喉咽而作声也。”此乃由气论治。又讲：“其有肥人眠作声者……肥人气血沉厚……亦作声。”肥人多痰湿，痰湿结聚而致气机不利，痰气交阻而致夜寐有声。若又因发病时往往病程较长，久病易多痰多瘀血，又进一步导致气机不利，通调失司，治节无权，从而加重病情。治当健脾化痰，行气导滞。用药方面，则重用白术、苍术、陈皮、半夏、浙贝母、桑白皮、葶苈子以健脾化痰，运化水湿；郁金、苏子、木香、沉香曲以疏肝理气，行气导滞；若痰湿日久则化火则凝为痰核，临床上表现为双侧扁桃体和(或)腺样体肥大，陈师多认为是湿热痰浊之象，加山慈菇及锦灯笼清热化痰利咽。

4 验案举隅

患者，男，9岁，夜寐打鼾反复1年，近期因感冒症状加重。有“过敏性鼻炎”病史。体重45 kg，身高120 cm。刻下：夜寐打鼾，伴憋气，张口呼吸，偶有憋醒，打喷嚏时作，鼻痒，鼻涕不多，伴咽干咽痒，无咳嗽咯痰，纳寐可，小便调，大便黏腻。查体：患儿鼻腔黏膜色淡红，双下甲稍水肿，鼻腔见少许黏性分泌物。咽黏膜稍充血肥厚，左侧扁桃体2度，右侧扁桃体3度。舌质红，苔偏黄稍腻，脉细弦。辨证：痰气交阻。处方：陈皮6 g、法半夏6 g、茯苓6 g、浙贝母10 g、炒白术15 g、紫苏子10 g、莱菔子6 g、白芥子6 g、山慈菇6 g、锦灯笼6 g、黑大豆衣10 g、甘草3 g，14剂，水煎服。二诊时患儿家长诉，服药1周后，患儿夜寐呼声明显减轻，憋气频率明显减少，鼻痒咽痒减轻，但服药12天时不慎又感风寒，鼻痒打喷嚏症状加重，流清水样鼻涕，后夜寐打鼾症状稍有加重，但较药前仍有减轻，夜寐时汗出较多。查体：患儿鼻腔黏膜色淡白，双下甲水肿较前稍重，鼻腔见少许储涕，咽后壁黏膜充血较前稍减，左侧扁桃体1度，右侧扁桃体2度。舌质淡，苔薄白稍腻，脉细。处方：黄芪15 g、防风6 g、荆芥6 g、辛夷6 g、白芷6 g、炒白芥子10 g、炒白术10 g、瘪桃干10 g、山慈菇6 g、法半夏6 g、浙贝母10 g、炒苏子10 g、甘草3 g，14剂，水煎服。三诊时患儿自觉打喷嚏流鼻涕症状明显好转，咽干咽痒已除，纳少，大便偏稀。患儿家长诉夜寐打鼾症状较前明显减轻，憋气不显，夜寐多汗较前好转。检查见：鼻腔黏膜淡红，双下甲肿胀已消，鼻腔通畅，未见明显分泌物。咽后壁黏膜淡红，双侧扁桃体1度。舌质淡红，苔薄白稍腻，脉细。处方：法半夏10 g、陈皮6 g、茯苓10 g、桑白皮10 g、浙贝母10 g、炒苏子6 g、肉桂3 g、炒白术15 g、黄芪15 g、甘草3 g。

按 患儿体型偏胖，肥人易内生痰湿，又因患儿平素嗜食甘甜油腻，故痰湿积聚日久，郁而化热，上熏咽喉结聚喉部，从而导致双侧扁桃体肥大，堵塞呼吸道，而呼之有声；小儿脾气亏虚，难以运化水湿，导致湿浊困脾，脾阳不升，又因湿浊下侵而致大便黏腻。结合患儿舌脉，可辨证为“痰气交阻”，当治以“祛湿化痰，行气导滞”，用二陈汤加浙贝母、白芥子健脾化痰；苏子、莱菔子、黑大豆衣等药行气导滞；山慈菇、锦灯笼以清热化痰利咽；甘草调和诸药。二诊时，患儿痰湿稍除，但复感风寒，过敏性鼻炎加重，从而导致双下甲肿胀，堵塞鼻腔，夜寐呼吸不畅，从而导致憋气、张口呼吸等症状。故现阶段应以“补益肺气，解表祛邪”为主，兼以健脾祛湿之药。故加防风、荆芥以祛邪；黄芪、瘪桃干以益气固表止汗；辛夷、白芷通利鼻窍。三诊时，外感风邪已除，病情明显好转，但体内痰湿久积，非一时之功可除，又因患儿初愈，正气尚虚，又正值寒冬，故此时应以“益气健脾，温阳利水”为主，故加肉桂温补脾肾之阳巩。嘱其避风寒，调饮食，多食慈菇、芋头等食物，多运动，少食油甘厚味，则病愈有望。

5 关于小儿鼾症的讨论与总结

5.1 西医对于治疗小儿鼾症的认识

西医方面认为，打鼾是因睡眠时上呼吸道松弛、塌陷，舌根后坠，或咽扁桃体(即腺样体)、扁桃体肥大而致上呼吸道狭窄，致使咽腔软组织颤动而发声[8]。有研究表明：腺样体肥大和扁桃体肥大是引起儿童鼾症的最主要病因[4]。正常情况下腺样体在6～10岁达到最大，在13岁之后会退化，18岁后基本会消失[9]。目前扁桃体、腺样体手术治疗小儿鼾症有效率可达90%[10]。但现大部分患儿家属并不接受手术治疗，一方面是因为扁桃体和腺样体在儿童时期具有免疫作用，予以切除后会增加患儿上呼吸道感染的几率[11]。另一方面，在进行手术治疗时需要在全身麻醉下进行，手术会有一定的风险及创伤，故其更倾向于选择保守疗法。

5.2 针对引起鼾症的具体原因及治疗

陈师认为中药治疗小儿鼾症的疗效是值得肯定的，且患儿家属接受度较高，服几天药即能见到鼾声明显减轻或消失，但腺样体及扁桃体无改变，而需要一个长时间的治疗，要求要标本兼治，更重要是针对引起鼾症的具体原因及疾病的治疗。如过敏性鼻炎、慢性鼻炎、鼻窦炎、慢性扁桃体炎等。陈师对这些疾病的治疗，能以辨证施治。对于单纯性腺样体肥大引起鼾症，陈师重点以化痰消肿，常用三子养亲汤、浙贝母、白芷、山慈菇，甚用乳香、没药；若是扁桃体肿大为主，一是控制反复发作，二是常投经验用药，如锦灯笼、土牛膝。治疗本病应强调补益肺脾之气，健脾化痰，根据患儿病情迁延的各个阶段及兼证不同临床灵活选方用药，方得取效。

5.3 病情迁延过程出现的伴随症状的经验用药

陈师云：“选方用药万不可头痛医头，脚痛医脚，一定要统筹患者所描述及自己观察到的所有症状并从中提取有效信息，再根据舌脉，准确辨证，选一个基础方，在此基础上针对患儿的伴随症状酌情加减，方可见效。”故陈师在临床中用药又应根据患儿病情酌情加减，如：患儿热象偏重，舌质红、苔黄、面红赤，加天花粉、金银花、连翘、黄芩以清热；患儿食欲不振、大便偏稀，则加焦三仙；若患儿鼻窍不通，鼻黏膜潮红，浊涕较多则加桑白皮、葶苈子、辛夷、白芷、鱼腥草以清肃鼻窍；若有鼻黏膜淡白，双下甲水肿，伴喷嚏、流清涕，多考虑因过敏性鼻炎导致水湿积聚鼻腔，则加黑大豆衣、紫草、茜草、旱莲草以固表脱敏、宣畅气道；患儿身热多汗，但静坐时手脚冰冷，多为寒热错杂之象，加肉桂、牛膝，酌情加瘪桃干或浮小麦；病程日久，则必有瘀象，可酌情加桃仁、红花以活血化瘀。临床上，只有准确的根据患者病情变化选方用药，才能取得一定成效。