分期辨证治疗变应性皮肤血管炎

李军

变应性皮肤血管炎是一种主要累及毛细血管、微静脉、微动脉的小血管坏死性(白细胞碎裂性)血管炎[1]。临床最常见的特征性损害是可触及性紫癜(紫癜性斑丘疹)，紫癜及紫癜性斑丘疹上可发生血疱、脓疱、坏死及溃疡[2]，重者可伴有发热、乏力、关节痛，少数内脏亦有受累。除爆发型及严重内脏损害者，一般可于数周内恢复，预后良好，但部分患者症状反复，治疗颇为棘手。现代医学治疗变应性皮肤血管炎主要用非甾体抗炎药物、抗组胺药物、糖皮质激素、免疫抑制剂及氨苯砜等药物[3]，中西医结合治疗可进一步提高疗效。变应性皮肤血管炎在中医典籍中没有确切的病名记载，现代医家多根据其临床症状，将其归属于“梅核丹”“瓜藤缠”“湿毒流注”“瘀血流注”等范畴[4]。目前，中医学对变应性皮肤血管炎多根据本病的发病特点，病证结合、分期辨证治疗。本文从中医理论角度出发，根据变应性皮肤血管炎的证候特点，分析其病因病机，以期为中医药治疗该病提供有益的临床思路。

1 变应性皮肤血管炎病机为湿、瘀、热三邪胶结入络发为本病

现代医学认为大部分变应性皮肤血管炎患者病因不明，其可能的致病因子有感染致病菌(如真菌、麻风杆菌、结核杆菌、病毒等)、异性蛋白、药物(如青霉素、磺胺类、碘化物类)、化学品(如除草剂、杀虫剂、石油产物)、恶性肿瘤等内在疾病[5]。其发病机制是免疫复合物介导的Ⅲ型变态反应，病变累及真皮全层，伴或不伴脂膜浅层毛细血管、小血管炎[6]，免疫复合物固定在血管壁，激活补体，最终导致血管周围的炎细胞浸润，组织的纤维蛋白样变性，血管的坏死。

《素问·太阴阳明论篇》云：“伤于湿者，下先受之。”又《灵枢·百病始生》言“清湿袭虚，病起于下”，湿为阴邪，易趋下，袭阴位。本病皮损好发于下肢，尤以小腿为多。

《吴氏医方汇编》有言：“臁疮初起赤肿，久而腐烂，或浸淫瘙痒，破而脓水淋漓。盖因饮食起居，亏损肝肾，或因阴火下流，外邪相搏而致。外臁属足三阳，湿热可治；内臁属足三阴，虚热难治。”

《医宗金鉴》曰：“此症生于腿胫……轻则色紫，重则色黑，溃破脓水浸损好肉，破烂日久不敛，乃暴风疾雨，寒湿暑火，侵入肌肤而成也。”故变应性皮肤血管炎发病当责之“湿热”“血瘀”“火毒”。

《证治准绳》中所载：“湿毒流注生足胫之间，生疮状如牛眼，或紫或黑，脓水淋漓，止处即溃烂，久而不敛，乃暴风疾雨，寒湿暑气侵入腠理而成。”《外科大成》载：“瓜藤缠生于足胫，结核数枚，肿痛久之，溃烂不已，属足阳明经湿热。”湿性黏浊，如油入面，很难祛除，故本病多反复发作，缠绵难愈。湿又为重浊有质之邪，最易留滞于脏腑经络，湿邪阻滞则清阳不升而浊阴不降，导致气机壅遏，运血者，即是气，气行则血行，气滞则血瘀，气机不畅则血不运而成瘀，皮疹呈黯红色亦印证了血瘀的病机。湿邪血瘀蕴结而缠绵，迁延日久化热，火热之邪易迫血妄行，血不归经则外发，所以紫癜、血疱均为血热外溢的表现。火热之极则为毒[7]，热毒炽盛则肉腐，肉腐则致糜烂、溃疡，正如《灵枢·痈疽》云：“大热不止，热盛则肉腐，肉腐则为浓。”

综上，依据中医理论，该病与湿邪密切相关。患者或因素体脾胃虚弱，中焦不运，清不升浊不降，水液不能正常输布而化为湿浊；或因恣食辛辣、肥甘厚腻、嗜酒饮冷等，阻滞中焦，湿浊内生；或因外湿侵袭，如淋雨下水、居处潮湿、冒受雾露等而形成。风寒、湿热之邪，客于肌肤腠理，流于经络，血脉瘀滞，日久化火，外发于经脉皮肤，终至破溃；或素体阳热偏盛，湿热内蕴，久则蕴热成毒，搏灼营血，络脉受损，气滞血瘀，血络受损，亦可导致变应性皮肤血管炎发生。

变应性皮肤血管炎为湿、瘀、热三邪胶结入络，发为本病。患病后热毒壅盛，邪伏血分，血瘀瘀滞，血络损伤，因此出现局部色素、斑丘疹、结节、肿块，因此瘀血阻络，血络损伤是变应性皮肤血管炎发生的最直接、最根本的原因，贯穿疾病始终。有研究认为，变应性皮肤血管炎的发病是外感湿邪或湿热之邪蕴于肌肤，郁而化热，气血凝滞，日久血络损伤，病程日久，则迁延成毒，形成湿毒、热毒、瘀毒、血热等互相胶结之复杂病机，与本研究基本一致[8]。

2 四诊合参，分期辨证

变应性皮肤血管炎临床表现复杂，病因复杂，证候多变，皮损呈多形性，且病程长。临床医家对该病分期分型有诸多认识与经验，陈柏楠根据该病发展过程总结为三期：急性期以邪实为主、迁延期虚实夹杂、稳定期以正虚为主[9]。边天羽认为“血瘀”是主要发病机理，将变应性皮肤血管炎分为毒热血瘀和气血两虚两个证型[1]。刘源等[10]根据临床特点辨证分型为：湿热阻络、血热瘀结；气虚血瘀、痰湿凝阻；阳虚寒凝、瘀湿阻络。辨证论治是中医的精髓，笔者依据临床特点，在其发生、发展的过程中可分为急性期、缓解期及恢复期，并在传统辨证论治的基础上，依据变应性皮肤血管炎不同时期的特性，分期辨证，使辨病和辨证有机结合起来。

2.1 急性期——湿热互结，邪毒为患

此期多见红斑、紫癜、丘疹、瘀斑、水疱、破溃糜烂、坏死、渗液、烧灼痛、荨麻疹等皮损，溃疡面色鲜红，周围皮肤红肿，局部皮温高，痒痛时作，舌质红，苔黄腻，脉滑数。根据皮损辨证，皮色鲜红，皮肤肿痛，皮温高均表明热毒炽盛，紫癜、瘀斑为火热之邪易迫血妄行，舌质红，脉数亦支持此观点；苔黄腻、脉滑为湿邪内蕴，所以此期以湿热互结证为主，邪毒犯逆，属实证。

2.2 缓解期——脉络瘀滞，虚实夹杂

急性期经清热利湿法治疗，未能痊愈则可能进展到缓解期，此期多无新发皮疹，水疱基本消退，渗液减少，坏死创面或稳定，疮面及疮周皮肤色暗红，局部皮温较湿热互结证型皮温降低，舌质黯红，苔白或微黄腻，脉弦细按之无力。此时湿热未完全祛除，日久成瘀，且正气受损，即邪退生新，正虚留瘀于脉络，病机既有血瘀又有气虚，且湿邪仍在，久困伤脾，证型以虚实夹杂证为主。

2.3 恢复期——邪毒清退，以湿为主

恢复期即疾病后期，此时红斑、丘疹、瘀斑、水疱消退，溃疡愈合，无渗液、烧灼痛，皮温亦趋于正常，但常遗留萎缩性瘢痕，及色素沉着,并伴形体消瘦，四肢乏力等全身症状。舌质暗或淡，苔白腻，脉滑或濡缓。该病迁延日久损伤正气，脾气渐虚，中焦失运，清浊不分，水谷精微化为湿浊；或后期恣食辛辣、肥腻等，而至湿滞中焦，经脉瘀阻，证型以脾虚湿滞为主，属本虚标实之证。

3 病证结合，分期用药

变应性皮肤血管炎各个临床分期均有其特殊的证候特点，分期遣方用药可执简驭繁，事半功倍。当然这三个阶段之间不能划出清晰的界限，需根据疾病的不同分期的表现，抓住其主要病机，临证加减，标本兼顾。

3.1 急则治标，祛邪为先

急性期邪气盛导致病势急性进展，其致病的主邪为湿热毒。根据中医学“急则治标”的原则，治以清热解毒、利湿为主，健脾化瘀为辅。方选四妙勇安汤加减，用药金银花、当归、玄参、甘草、桃仁、桂枝、赤芍、牡丹皮、茯苓、白术、泽泻、川牛膝等[11]。其中金银花性寒，具有清热解毒，疏散风热之效，为治一切内痈外痈要药；玄参可滋阴降火、解毒利咽，两药相配，清热解毒之功倍增，兼以利小便；甘草不仅清热解毒，尚可通经脉，利血气，以上三药合用清热解毒，为君药。桃仁主瘀血，血闭，积聚，邪气；赤芍主邪气腹痛，除血痹，破坚积，益气；当归能和血补血，尾破血，身和血；桂枝去性取用以通经脉，诸药合用，共起活血化瘀通络之功，为臣药；茯苓、白术既可健脾又可利湿，而泽泻功专利湿，三药相配，标本同治，为佐药；川牛膝引诸药下行，直达病所，又兼行血，正如朱丹溪云：“牛膝引诸药下行，宜入足少阴以理诸疾，妇人得之，应归血海，故行血有功”，为使药。

若患者舌根苔黄厚腻，脉滑数，为下焦湿热重，加用黄柏、苍术等药物[12]。黄柏味苦，性寒，无毒，泻龙火而救水，利膀胱以燥湿；苍术主风寒湿痹，死肌痉疸，此处用苍术以燥湿；黄柏以祛热，又黄柏有从治之妙，苍术有健脾之功，一正一从，奇正之道也。若患者疼痛明显，为热盛，加蒲公英、连翘，蒲公英专治痈肿、疔毒，亦为通淋妙品，连翘主痈肿恶疮、瘿瘤结热、蛊毒，二药相配，使清热解毒之效倍增，兼有消肿散结利湿之功，正如《类经·疾病论》曰：“热甚则疮痛，热微则痒疮。”若患者舌质黯红，皮损为紫红色，脉滑数涩，为血瘀重，加丹参、鸡血藤，丹参能破宿血、补新血，鸡血藤可去瘀血、生新血、流利经脉，二者相合，既能活血又能补血，使瘀血去新血生，有利于溃疡的愈合。

3.2 化瘀扶正，兼清余邪

缓解期即慢性期，此期皮色暗红，皮温降低，舌质暗红均表明热邪已去，瘀血仍在；脉弦细为血虚，按之无力为气虚。故治疗当以益气活血为主，兼健脾祛湿，方用桃红四物汤加减，药用桃仁、红花、生地、当归、赤芍、川芎、茯苓、泽泻、山药、白术、党参、黄芪、桂枝、细辛、炙甘草。其中桃仁、红花活血化瘀，茯苓、白术健脾利湿共奏化瘀利湿之效，为君药[13]。生地、当归、赤芍、川芎以养血活血；黄芪内托已溃疮疡，生肌收口；党参补助气分，兼能补益血分；党参、黄芪合用以益气行血，兼补生肌；山药、泽泻合用以健脾利湿，以上诸药共奏养血活血、益气利湿之效，为臣药；血得温则行，桂枝辛温散结行气，细辛达表入理，辛温走串，两药相配以温通血脉，为佐药；炙甘草调和诸药，为使药。

此外，笔者在清热利湿、健脾化瘀治则的基础上，重视利湿药的应用，湿邪湿性黏浊缠绵，阻碍气血运行，易使本病反复发作，因此临床常联合佩兰、茵陈、萆薢、厚朴、苍术、威灵仙、薏米等药物，以清热利湿之功。热象明显者，常加用马齿笕、蒲公英、水牛角以清热解毒凉血。在活血的同时习惯加用全蝎、地龙、竹茹，以增强活血化瘀、通络散结之功。

3.3 扶正善后，以防复发

此期属“正虚瘀结”，以虚、瘀为主，治疗以扶正固本为主，利湿活血为辅。若当热邪、血瘀、湿邪已除，患者愈后，针对产生湿邪的根本原因进行调理，并根据患者平素体质兼顾用药[14]，以防传变和复发，正所谓急则治其标，缓则治其本。此患者素体脾胃虚弱，常舌质黯淡，有齿痕，苔白腻，脉濡缓，易腹泻、嗳气、腹胀、便溏等，采用人参、白术、太子参、茯苓、山药、薏苡仁等药物加减以健脾利湿[15]；伴有四肢不温，脾胃虚寒者，运用附子、防己、人参、干姜、甘草、白术等药物加减以温脾散寒[16]；若患者为湿热体质或嗜酒、喜食辛辣肥甘厚腻，常口中黏腻，口臭，舌质红，苔黄腻，脉滑数为湿热内蕴，可辨证应用黄柏、牛膝、薏苡仁、败酱草、石斛、金银花、茵陈、车前子、苍术、甘草等药物加减以清热利湿[17]；若患者有感受外湿的病史，并伴有腰膝酸软等症状，当以桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、独活、秦艽、茯苓、肉桂、防风、当归等药物加减以补益肝肾、祛风除湿[18]，即“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”。

预后调理当谨识阴阳，邪祛之后，从体质辨证调理，辨热盛或阴寒，虚证或实证，区分阴阳虚实方可有效防止该病的复发和传变。同时注意患者的饮食起居、情志调节、运动防护[19]。

4 小结

侯慧霞等[20]认为该病的发生与湿热、瘀滞、气虚等有较大关系。王兰英从伏邪论治，以大气脱毒、开门逐盗之法运用大气脱毒汤合麻黄细辛汤、四妙勇安汤加减治疗[21]。张晓琳以清热利湿,化瘀散结为治疗原则,结合中医的整体观念治疗该病[22]。孙光荣教授认为本病病因与遗传、气滞、血瘀、毒聚、痰凝、抑郁等有关,治疗以益气活血、疏肝解郁、清热解毒、行气化痰为主[23]。笔者从事血管炎的科研、临床多年，在汲取古人经验的基础上并结合大量临床实践，对变应性皮肤血管炎有了更深刻的认识，认为变应性皮肤血管炎主要为湿邪、血瘀、热毒三邪蕴结为病，临证采用分期辨证论治，急性期即湿热互结证型当以清热利湿为主、健脾化瘀为辅；缓解期即虚实夹杂证治当活血祛湿兼健脾益气；恢复期即预后调理在祛湿之源的同时，继续坚持益气健脾为主、利湿活血为辅的治则，以防传变或复发，同时根据患者平素体质兼顾用药、随症加减，收到了较好的临床效果。