吴明：价值导向的医保购买，谁是最的大受益者？

文图/《中国医药科学》记者 费 菲 赵 海

导语2019年，对中国医药行业震动最大的医保政策，是“4+7带量采购”的“国家级团购”压价，从11个城市（4个直辖市和7个省会或计划单列市）扩展到全国，从药品扩展到医用耗材领域，从通过仿制药一致性评价品种扩增到所有药物品种。这背后折射出国家医保局战略性购买的定位和行动，未来我国医保改革的方向如何？能为老百姓改善健康带来什么好消息？

《中国医药科学》记者就这些百姓关心的话题，采访了北京大学医学部主任助理、卫生政策与管理系主任吴明教授。

看病难，是医疗服务体系“病了”

吴明教授首先准确把脉了我国现行医疗服务体系的问题及其根源，以寻找病因症结，开出治病良方。她认为，我国医疗服务体系发展至今，在维护和改善居民健康方面发挥了巨大的作用，但仍存在很多问题亟需解决，主要体现在三个方面。

首先是资源配置的问题。长期以来，我国的医疗机构，尤其是三级公立医疗机构，采取的是扩张型的发展战略，医院竞争靠拼硬件，依靠做大规模，做大服务量、做大收入来获利发展。在这样的运行模式下，就会出现装备竞争和盲目扩大规模的现象，如果以床位数为计算半径，就会导致医院规模越来越大，从而引发不少问题。

我国医疗卫生体制改革之前，每年人均医疗费用的增幅是两位数，约为20%左右；近些年医疗改革推动了很多领域的革新，但是人均医疗费用的增幅只略有下降，依然是两位数。根据各地不同情况，每年人均医疗费用增长率为12%～15%，超过了国民经济年均增长速度、居民年人均收入的增长速度，也超过了医保投入水平的增长速度。即使在近几年经济下行压力较大的情况下，我国政府对城乡居民医保的人均财政补助标准基本保持每年30～40元增长。然而多项数据显示，近几年我国居民的住院率并没有出现下降。即是说，一方面是医保财政投入水平增加，而另一方面出现了医疗费用增长较快，带来很多问题。

其次是服务提供的问题。在诊疗过程中仍存在不规范行为，包括不规范用药、不合理检查、过度提供服务和提供不合理的服务。包括公立医院在内的医疗机构提供的一些医疗服务，不是出于诊疗需要，严重偏离了医学规范要求，带来了不合理的医疗费用，存在出于经济利益考虑的、有选择性的提供服务，比如儿科、精神科、老年科等供给短缺，导致老百姓的诊疗需求不能完全满足，这是目前存在的较大问题。

最后是服务利用的问题。过度利用高层级医院服务，三级医院的盲目扩张型发展形成了虹吸效应，挤压二级医院、县级公立医院、基层医疗卫生机构的发展空间。近年来的医改目标是实现分级诊疗，把初诊患者吸引到基层，但实际上基层服务量的占比反而降低，甚至有些地区基层服务量的绝对量也在降低，与医改的目标是不一致的。其中有患者就医惯性的因素，也有三级医院扩张型发展的原因，同时还有基层医疗机构动力不足的问题，因此这三大问题导致“倒三角”问题的出现：流向倒置结构性矛盾，使医疗费用快速增长和资源配置结构不合理，导致不合理的医疗费用，医疗质量存在隐患，难以满足居民需求。

看病难，因公立医院约束不足导致

基于对以上三个方面问题的分析，吴明教授认为，我国居民“看病难”的症结并不是医疗资源总量不足导致的，而是三级医院的医疗资源不足以也不可能覆盖所有居民的多样化看病需求。她指出，从宏观层面看，主要由于两大机制对公立医院的约束不足。第一是治理机制出现了问题，公立医院出资人或举办主体虚拟化，责任不完全到位，公立医院回归公益性的责任主体不明确，使整个医疗服务体系出现问题。

第二是激励机制出现了问题，部分医疗服务价格偏离成本、比价关系不合理、药品和耗材加成取消减少合理收入、医保支付约束作用不足、财政补助与绩效（成本控制、质量和患者满意度等）不挂钩。三级医院的定位要明晰，如果未尽到三级医院职责，财政补贴减少甚至不拨付。

另外，从个体层面看，药品价格虚高，监管缺位下药品市场的恶性竞争，药品的量价均存在一定的问题。药品、服务不能满足患者需求，带来一系列的问题。同时，做大规模、做大量、做大收入获利的运行机制，使三级医院不断做大规模，大病小病通吃，对基层患者和基层医生形成双“虹吸”。一方面是公立医院受到的约束力不足，尤其体现在医保对公立医院的约束不足。另一方面基层卫生机构前期执行的绩效考核补助、“收支两条线”管理等，激励不足，导致医生看病的积极性不高，甚至推诿患者。再加上基层医疗机构本身缺乏吸引力，人才难引进、留不住等，尽管政府花了很多工夫，比如派大医院医生支援基层、培训基层医生，但基层医疗机构服务的含金量却越来越低，能力越来越差。一言以蔽之，三级医院是“大小通吃”，基层医院是“缺药少医”。公立医院与基层卫生机构的动力机制不同向，大医院吸收一般疾病患者，上下医院各自为政，缺乏联动机制。

公立医院综合改革涉及到多个系统、多个部门、多项措施，应该要联动推进。前期改革的实践证明，单项推动一些措施或单系统推动改革，效果会大打折扣，要注重医改各系统、各项改革措施的统筹协调推动。以公立医院综合改革为例，补偿机制改革是实现公立医院综合改革目标的路径之一。补偿机制改革包括了取消药品加成，降低药品价格，调整医疗服务价格，医保支付方式改革，建立与公立医院功能匹配、与绩效挂钩的财政补助机制，同步推进医护人员薪酬制度改革，这些措施间有逻辑联动关系，应该是联动推动的。

抓住改革的关键环节，才能在解决改革难点问题上有所突破。吴明指出，“现在分级诊疗的难点在于大医院不愿意放，基层积极性不够高，不愿意接，基层能力有问题，接不住，所以分级诊疗目标的实现确实面临了很大挑战”。以杭州医改为例，他们在解决这个问题上路径非常清楚。一是通过公立医院的综合改革“五环联动”，让大医院愿意将患者下放到基层医疗机构。二是通过医联体模式，实现了优质的医疗资源下沉，下沉到基层，提高基层的服务能力，这样基层能够接得住。三是采取了提高医务人员积极性的改革，基层医务人员的薪酬改革，多劳多得，优劳优酬，他们才能有动力接，愿意接，解决了患者就近诊疗的问题。在同步吸引患者到基层就医方面，通过签约服务医保的差别化支付等措施，解决了目前很多地方在推进分级诊疗方面遇到的难点问题。

医保基金为何买不到对的服务？

在这样的背景下，医保基金是否得到了有效利用？究竟购买了什么？吴明教授痛心的指出，一是购买了相当比例的不必要服务（不是患者的临床需要），不是出于医学目的为患者服务。二是购买的医疗服务质量也存在问题：服务不足、质量和安全不达标、推诿患者以及服务短缺。三是购买了相当比例的“昂贵”服务：患者购买基层医院的服务就能解决问题，结果却购买了大医院的服务；门诊、日间手术可以治疗的患者，非要住院治疗；药价、耗材价格虚高；医生（开业护士）高价格服务等。四是部分患者的服务体验不佳，包括服务时间、服务态度、解释程度、隐私保护不够以及长时间排队等候都给患者带来了不好的感受。五是患者只购买到服务，而非结果（健康改善），而这并不是大家希望看到的。

医保基金为何只买到了这些并不合理的医疗服务？这是涉及医保价值取向的大问题。吴明教授随后剖析了背后的四个方面的因素。首先是医疗价值取向存在问题，医保基金的引导和约束作用未能充分发挥，包括对供方行为的约束作用不足，导致相当比例的无效医疗支出，有时甚至忽视了医疗质量。包括公立医院在内的很多医疗机构把获得经济效益看作唯一的目标。“我们不反对医院有经济利益，但关键经济利益应取之有道，不是靠提供不必要的服务或靠从做大规模、做大收入获得。”吴明说。

其次，医保在调节医疗资源配置方面也未能充分发挥作用。三级医院持续扩张，服务提供和利用流向呈现“倒三角”形，出现了结构问题。对公立医院综合改革的引导和主导作用，应该以患者为本，以健康为中心，在保证质量前提下进行成本控制。

再次，对公立医院综合改革的引导和主导也未能充分发挥作用。应该将不规范的追求经济利益的行为，转变为以患者为本，以健康为中心，在保证质量前提下的成本控制。目前的政策未能形成协同共治。比如，医疗保障比医疗保险的范围更大，医疗保险仅是手段，保障是能最大限度改善患者医疗服务，最大限度减少参保人的经济负担。健康保障是最大限度改善健康的手段，而医疗是改善健康的重要手段之一。医疗保障的财政补供方与医保、医疗救助的协同，健康保障的公共卫生资金与医保协同等，不同来源的资金的协调（协同共治，形成有效购买）都是重要问题。

同时，我国的老龄化带来慢性病的挑战十分严峻，应对老龄化、医疗成本增加与提供高质量的诊治服务之间矛盾如何处理，以及医疗市场价格虚高，回扣竞争模式带来医疗高成本如何控制都是棘手的问题。正是在此背景下，2018年成立了国家医保局，目前医保局正在推动这些问题的解决。

价值导向的医保购买，才是对的购买？

那么，究竟什么才是正确合理的医保购买？

吴明教授认为，医保购买应该是以患者为中心，以临床价值为导向，在保证质量（健康得到最大限度改善）的前提下进行成本控制。首先是疾病诊断相关分组（DRG）。使医生行为异化最小的预付制方法，考虑诊治过程的诸多因素（患者年龄等），并激励控制成本。其次是药品采购，尽管范围不大，但导向性明显，即以国家市场为筹码，以量（市场）换价，形成了强大的谈判力量。

2018年12月，我国推进国家层面组织药品集中采购，首先在“4+7”（北京、天津、上海、重庆和沈阳、大连、厦门、广州、深圳、成都、西安）11个城市试点，药品中选价格比原药品价格平均降幅达到52%。2019年9月，在国家医保局等部门指导组织下，25个省份和新疆生产建设兵团形成联盟，参与“4+7”扩围采购，拟中选企业45家，拟中选产品60个。与联盟地区2018年最低采购价相比,拟中选价平均降幅59%，与2018年“4+7”试点中选价格水平相比，平均降幅为25%。“这一降幅可谓相当大，这也可以看出过去医保基金花了多少冤枉钱。但我们并不是唯价格论，首要的是质量要求，入围标准是质量和疗效的一致性评价，中选药品应满足基本的门槛要求。尽管目前还存在一些争议，但中选药品的质量比过去的药品有了较大提高。”吴明教授表示。

2019年11月，针对150个药品，国家医保局与药品企业展开了谈判，其中新增药品为119个，最终97个药品谈判成功（全部纳入医保目录乙类药品）。119个新增药品中有70个谈判成功，价格平均降幅为60.7%。这一药品谈判是基于药物经济学测算药品价值（包括比较不同治疗方案的医疗效果、成本等），同时也考虑到经验数据、国际市场价格等。

药品集中采购是竞争为主，而药品谈判以比价谈判为主，市场竞争性谈判为辅，比较适合于创新药品、替代药品少的药品。药品集中采购适合几种竞争药品均疗效显著且价格昂贵，采取市场多家竞争中选取最低的价格，报价相同时优先选取临床评分更高者。通过联合应用药品集中采购和药品谈判两种策略，既能满足患者利益，考虑医保基金承受力，也能鼓励药品企业的研发创新。

吴明教授表示，药品集中采购激发了我国药品企业的创新动力。她说，过去的仿制药由于价格很高，企业争相生产。通过药品集中采购，未来的仿制药的价格降幅平均可达到70%左右，2018年第一轮药品集中采购最高降幅达到96%。2019年第二轮集中采购中，前一年药价降幅96%的企业也出局了，由于还有比这家企业出价更低的，最后选3家中标，这家企业才入围。同时可以看出，药品集中采购策略使仿制药开始进入薄利多销时代，促使国内很多企业开始放弃研发生产一般的仿制药，转而研发高仿药或创新药。“过去医药行业主要集中在生产低端药品，通过扩大规模来降低成本，未来这条路走不通了，必须要走高效创新驱动、集约发展的道路。药品集中采购促进了药品企业的升级转型”。吴明教授总结说。降价幅度太大，药品质量是否会受影响？事实上，国家药品监督管理局针对中选药品的生产加大了监督检查力度,做好跟踪检查和飞行检查，确保人民群众吃上价廉的放心药。

价值导向的医保购买，以健康结局为考量

价值导向的医保购买，可以从三个层面来理解。吴明教授介绍，第一个层面是医保购买，以患者为中心，以临床价值为导向，在保证质量的前提下控制成本，助力解决医疗服务体系和公立医院的主要问题。目前国家医保局有几点做得很好，第一是疾病诊断相关分组（DRG），这是所有预付制中细化最好的方法，考虑到了诊治的过程等。

第二个层面是药品谈判要考虑不同方案的临床效果。医保购买有利于解决服务体系和公立医院的主要问题。目前推进的“三医联动”，目的是让将来的药品、耗材都变成医院成本，不能再靠做大规模来推动医院发展，而是让控制成本成为获得利益的主要驱动，由此来推动各级医院的改革，让老百姓享受更多的优质医疗服务。只有成本降下来，医保才能有空间。如果成本太高，医保总是超支，将没有空间纳入更好的措施。所以通过这样的改革，就是在提高质量。同时推进上下联动，建立以健康为核心的激励机制。过去医保按人头付费，医院患者越多，获利越多；现在导向理念发生了根本变化，真正做到以健康为中心，促使医生、患者和政府的利益趋于一致。这是多方共赢的一个格局。

以罗湖医改模式为例，2016年起，深圳市人力资源和社会保障局以罗湖医院集团的家庭医生签约居民为对象，将上一年度的医疗保险基金支付总额，与本年度医保支付平均增加额度打包支付给医院集团。如果罗湖医院集团某一年将签约居民的健康管理得好，居民越健康，少生病，医疗支出少，节省下来的医药费就越多，医院集团的收益就越好，医务人员的薪酬也越高。年终结余可用于集团增加设备、人才培训和提高基层医务人员待遇等。吴明认为，罗湖医改模式成功的原因很多，包括多部门合作、三医联动，但“总额管理、结余留用”的医保基金管理方式是动力引擎。

“从目前医保局正在推动的相关改革来看，在公立医院的服务体系改革中设计了三条路径，一是治理机制和结构的改革，二是补偿机制的改革，三是上下联动的改革。医保通过三条路径中其中两条路径的支付方式的改革，推动治理机制发生变化。医保支付方式改革是所有这些改革措施中唯一能真正控制成本的改革。”吴明表示，同时支付方式改革也需要压低药品的采购价格、降低医院的成本来助力效果的体现。

吴明教授最后从战略层面谈到了基于价值导向的医保购买。她说，“医疗保障不完全是以患者为核心，也不完全是推动医疗服务体系和供应链的改革，而是站位更高地考虑如何去购买医疗服务。”从这个角度来看，按价值支付实质上与当前我国医保推崇的以“价值”为导向的战略性购买思路高度吻合，甚至可以说，医保战略性购买在引导医疗行为层面的理想境界，就是实现科学的按价值支付而非简单的控费，从而引领医疗服务体系的价值导向。而这个过程的关键点也是难点可以概括为两方面：其一是如何定标准，即如何建立能科学合理、可量化的评估指标；其二是如何定规则，即如何将医保支付与价值评估结果高效地结合起来。只有解决好这两点，才能让“按价值支付”发挥其应有的导向作用。

这基于两方面的考虑，一是如何通过购买引领公立医院医疗服务体系的价值导向。过去很大程度上是通过过度医疗追求经济利益，现在我们应该考虑如何引领医疗服务体系的价值导向。医保部门当前关注的是怎么通过支付价值赋能医疗服务，不能和过去一样只考虑是否超支，而是要考虑怎么把医保的资金用得更好，从而最大限度地改善参保人的健康。二是在如何引导和调节医疗资源的配置方面，要考虑如何通过购买服务引导医疗服务的合理使用。通过医保支付引导实现协调健康、创新驱动发展。医保支付本质上是消费者购买医疗服务，并不法定承担医药创新发展和质量安全的责任，但在市场机制有效作用的条件下，购买具有供给导向作用。创新驱动可以使老百姓获得更好的医疗技术，从而使健康得到更大改善。

对此，吴明教授的观点是：“我们需要考虑的是，怎么通过购买引导实现以质量为核心、以健康为中心的服务，怎么更多地利用基层医疗机构的服务，实现公共卫生和基本医疗服务的融合，为患者提供连续性的医疗服务，同时还要考虑临床价值评估。”她认为，基层医疗机构的主要任务是提供基本医疗服务和基本公共卫生服务。基本医疗服务能力对基层医疗机构而言是基础，使居民增加对基层医疗机构的粘性，才有机会为居民提供综合、连续、有效的服务；基层医生提供的基本公共卫生服务则让居民少生病，不生大病，获得健康保障，降低医疗支出，医保结余部分可用于培训、增加设备，从而提升基本医疗水平。基本公共卫生服务经费补助可以填补部分财政投入不足，既往史、家族史等健康档案中的记录有助于降低医疗差错的发生率。应该说，提供好的基本公共卫生服务并不会削弱基本医疗服务能力，基本医疗和基本公共卫生服务的融合可实现相互促进。

吴明教授总结说，目前国家医保局的一些做法，包括推动未来药品市场改革，是一场推动医药产业转型升级的变革，更多与之配套的政策将会陆续出台，在多重政策叠加效应之下，医药产业供给侧结构性改革得到快速推进，将推动医疗市场、资源合理配置，真正实现价值导向的医保购买。