蔡小平以瘀毒致病理论辨治肝癌

2020-01-11乔翠霞蔡小平

中医肿瘤学杂志 2020年1期

乔翠霞，蔡小平

河南省中医药研究院附属医院，河南郑州 450000

早期肝癌症状不显著，大多数患者无明显不适，所以早期诊治率较低[1]，临床确诊时大多是中晚期，极大地限制临床治疗方式，导致患者生存期较短，整体预后较差[2]，严重威胁人类健康，是临床工作中经常遇到的难题。蔡教授通过多年临床体会，应用经方辨治肝癌方面取得较好疗效。他认为肝癌发病与肝功能失常有着密切联系，从肝脏的生理特性进行辨证论治，临床收效甚佳。现将蔡教授辨治肝癌经验总结如下。

1 首辨瘀毒阴阳

痰瘀互结既是肝癌的主要病理表现，又是导致正气内虚的致病因素。关于肝癌的病因病机，诸多医家都有论述。周仲瑛认为：癌毒是导致癌症发生发展的关健，癌毒既可直接外来，亦可由脏腑机能失调而内生[3]。肝为刚脏，将军之官[4]，癌毒阻滞，病变乖戾，诱生痰浊、湿浊、热毒等多种病理因素[5-6]，并耗气伤阴。因此，治疗癌症应以“抗癌解毒”为基本大法[7]。中医认为癌瘤的病机是“毒发五脏”（内脏病变在局部的反映）、“毒根深茂藏”（病灶由里及表，隐蔽而广泛）。蔡教授在瘀毒致病理论中提出，瘀毒需分阴阳毒[8-9]，感悟起源于《金匮要略·百合狐惑阴阳毒脉证并治第三》中记载“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血。五日可治，七日不可治。升麻鳖甲汤主之。阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。五日可治，七日不可治。升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒主之。”根据证候的属性把毒邪分为阳毒和阴毒，并辨证方药。另外一处记载在《伤寒杂病论》，“凡人禀气各有盛衰。假令素有寒者，多变阴毒也。素有热者，多变阳毒也。”明确指出人体发病与患者的体质与“阴毒”、“阳毒”的发病密切相关。瘀毒为病，具有如下几点特征：①多为中晚期，病情重、死亡率高；②临床特征明显体表或体内凹凸不平，质地坚硬如石；③疼痛特点呈刺痛居多；④肿瘤引起无明原因不规则低热，午后或夜间明显；⑤舌质紫暗、有瘀斑、舌底静脉迂曲增宽；⑥脉涩弦。

依据“瘀毒内结”理论，蔡教授以化瘀解毒、软坚散结法，自拟解毒散结方[12]，具体方药如下：全蝎5 g，壁虎10 g，三七10 g，半枝莲15 g，炒鸡内金10 g，木香10 g，炮穿山甲5 g，火硝5 g。方中以全蝎、壁虎解毒散结为君药；三七、炮穿山甲、火硝活血化痰，软坚散结；佐以半枝莲解毒抗癌，炒鸡内金，消食，顾护胃气；使以木香理气和胃止痛，以上药物共同发挥解毒散结、扶正抗癌之效。临床根据患者的不同症状，可进行适当加减用药。若出现皮肤黄染明显者，加栀子、茵陈、龙胆草；咳粘痰者，加川贝、蛤蜊粉；胃胀，消化不良者，加鸡内金、炒麦芽；若出现大便粘臭、稀溏，加白头翁、蒲公英；伴骨转移者，加补骨脂、桑寄生；口干、乏力明显者，加天花粉、黄芪、太子参；热象明显者，加石上柏、黄芩；舌质暗，加川芎、当归。

2 注重疏肝健脾

肝主疏泄，其气升发，如《医学衷中参西录》中云：“人之元气，萌芽于肝”，充分表现肝脏主升提的重要性。各脏腑气化功能正常也与肝主疏泄功能息息相关，一旦肝气疏泄失职，则水液代谢失常导致水湿、痰饮产生，日久变生肝积。《医旨绪余》中云：“肝拂逆不遂则生郁”，再次表明肝脏喜条达恶抑郁，肝气郁遏，疏泄不及，均易导致肝气郁结。郁结日久，积于肝部，形成肝积。《金匮要略》：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”肝主疏，脾主运，肝失疏泄往往会影响脾的运化水谷和输布精微功能，导致水湿内停，聚而生痰日久出现气滞血瘀，结聚成块[10]。在肝癌出现肝气郁滞证，邪气及脾脏时，应疏肝健脾，培本扶正，充分调动机体阴阳的平衡，激发机体自身抗肿瘤内在机制，将疾病消灭于萌芽阶段，起到治未病的效果，达到扶正而不留邪，邪去正气恢复的目的。疏泄肝气不适合太过，防止过用伤肝药物，多予白芍，柴胡等舒肝柔肝之品，多选逍遥散加减；若出现黄疸鲜明，湿热内蕴证，以茵陈蒿汤加减；舌红，少苔等肝肾阴虚证，则予一贯煎加减。根据多年临床经验，蔡教授总结出治疗肝癌的健脾和胃方，药物如下：沙参15 g，炒白术12 g，川楝子15 g，醋鳖甲15 g，龟板15 g，半枝莲12 g，白芍10 g，生牡蛎30 g，甘草6 g，麦冬15 g，生地黄10 g。方中沙参为君药，主血积，臣药之白术健脾和胃，川楝子疏肝理气，鳖甲、龟板、生牡蛎、半枝莲共为佐药，疏肝行气、软坚散结；麦冬、生地黄以滋阴健脾，共为使药。本方疏肝健脾，攻补兼施，体现治肝兼顾健脾的原则。

3 活血不能破血

《诸病源候论》云：“癥者，由寒温失节，饮食不消，聚结在内，染渐生长块段，盘牢不移动。若积引岁月，腹转大，遂致死。”认为饮食不节、外感淫邪，可使人体正气亏损，气血运行失司，气滞血瘀，日久形成癥积，最终内生癌毒，集结于肝而成肝积[11-12]。对于血瘀明显的肝癌患者建议选用活血化瘀的药物，如丹参、郁金、归尾。肝癌患者存在瘀血和凝血功能差的矛盾，蔡教授经常将手术、放化疗比作祛邪毒的手段，而部分患者未能耐受放化疗，常致耗气伤血、气滞血瘀，中药应给予适当的活血药，如当归、大黄等。

治疗肝积忌动血、破血。因肝为藏血之脏，邪毒引起的肝癌，在祛邪毒过程中，宜活血，不宜破血，防止引起出血。蔡教授在临床诊治患者时，采用如三棱、穿山甲、皂角刺等，不但可以软坚散结还可以止痛，但要把握时机，不能滥用，中病即止，否则虽能一时之效，但往往引起不良的预后。已有出血征象时，不宜用三七，三棱及莪术，慎用虫类药物。

4 补肝兼顾肾精

肝肾同源又称乙癸同源。“肝肾同源”理论源于《内经》。含义有三：①肝藏血，肾藏精，精血同生，故肝阴和肾阴相互滋养，肝肾相生。②肝和肾均内藏相火，相火源于命门，又称乙癸同源。③肝和肾虚实密切相关，相互制约，治疗上多兼顾二脏。《医宗必读》也赞同“乙癸同源，肾肝同治”的理论观点，“补肾即所以补肝”，蔡教授结合自己的临床经验，认为原发性肝癌是本虚标实的疾病，患者由于饮食不洁、情志失调、起居无常、感染邪毒等病因，加之脾胃虚弱，导致气滞血瘀、热毒日久不消，耗损肝阴，肾水枯竭，最终肝肾阴亏。临证施治时，应辨虚实，适时攻补，常以滋育肝肾、健脾益气以扶正补虚。同时应按肝癌早中晚期，辨清时机，施以理气解郁、化痰散结、活血化瘀、清热解毒等祛邪之法，方选左归丸加减，可在临床中收到不俗疗效。

5 医案

患者王某，男，61岁，2018年7月因“肝癌术后复发9月”于蔡教授门诊就诊。患者于2017年3月行肝脏肿瘤切除术，术后病理示：肝细胞癌。2017年10月，复查肝脏MRI示：肝右叶低密度影（4×6 cm），倾向肝脏恶性肿瘤。1月前开始出现肝区隐隐不适，体力下降。在当地医院再次行肝脏穿刺活检提示肝细胞癌，患者及家属拒绝进一步手术，来诊时症见：患者面色晦暗，神志清，精神不振，胸前区可见多发蜘蛛痣，自诉食欲明显减退，下肢乏力，寐可，肝区胀痛不适，口稍干，大便干，3日一次，小便短赤，下肢肌肤甲错，瘀斑，舌质暗红，有齿印，舌苔白厚腻，脉弦数。西医诊断：原发性肝细胞癌术后复发。中医诊断：肝积，瘀毒内结证。治宜解毒散结，祛瘀软坚。自拟解毒散结方加减，处方：半枝莲15 g，鸡内金12 g，广木香10 g，全蝎5 g，壁虎10 g，三七参10 g，炮穿山甲5 g，火硝5 g。6剂，水煎服，日一剂，早晚各200 ml饭后分服。因服用后患者自觉精神好转，故在当地守原方又服1月，2018年1月二诊：患者神志清，精神好转，肝区胀痛不适较前减轻，口干减轻，进食较前稍有增加，全身仍乏力，睡眠欠安，大便干，小便黄，量少，舌质暗红，少苔，脉沉细。处方：全蝎5 g，壁虎10 g，三七参10 g，炮穿山甲5 g，半枝莲15 g，鸡内金12 g，广木香10 g，火硝5 g，焦三仙各15 g，7剂，水煎服，日一剂，早晚分服。2018年2月三诊：患者神志清，精神较前好转，诉胁区胀痛不适较前减轻，纳食增加，全身乏力好转，睡眠欠安，二便调，舌质暗红，少苔，脉弦细。守上方加玄参12 g，麦冬15 g。10剂，水煎服，日一剂，早晚分服。患者口干、大便干等症状好转，正气渐复，蔡教授在上方基础上加黄精12 g以健脾益肾。随访1年，患者口服中药至今，未诉特殊不适，复查肝脏MRI提示肿块仍为4×6 cm，未见其他部位的复发与转移，病情稳定。

按语：患者为中老年男性，病位在肝，与脾、肾相关，形成气滞、血瘀。患者面色晦暗，结合舌脉，属于瘀阴毒范畴，辨证为瘀毒内结。治以解毒散结法。方中半枝莲，全蝎，壁虎，三七参，穿山甲，火硝软坚散结，抗癌解毒；鸡内金、焦三仙消食开胃；木香疏肝健脾，配合麦冬、玄参养阴生津、顾护正气。