活血止痛汤治疗骨伤科术后疼痛的研究进展

张伟斌

福建中医药大学中医学院，福建福州 350000

随着人们生活节奏加快，骨折、筋伤等疾病已经严重影响人们的生活，而手术干预可以让患者缩短休养时间，更早地恢复生活质量，且降低疾病不愈合、延迟愈合的风险。手术毕竟是有创的干预手段，围术期也有可能出现一系列问题。术后疼痛就是常见的临床症状。中西医对术后疼痛有不同的认识及镇痛方案，本文简要阐述西医对术后疼痛的观点，主要针对中医对术后疼痛的认识及活血止痛汤在临床上的运用进行报道。

1 术后疼痛的发生机制及镇痛方案

疼痛是骨伤科术后常见的临床症状，不仅给患者带来身体上的不适，还有精神上的不愉快体验，影响术后早期康复训练。现代医学认为，手术后疼痛有两种模式[1-2]，一种是外周增敏性疼痛，一种是中枢增敏性疼痛。外周增敏性疼痛：手术是一种有创的治疗手段，在手术切口部位，有明显的组织损伤，组织损伤后释放炎症介质如缓激肽、K+、5-羟色胺、前列腺素等，这些介质破坏手术部位的神经感受器；还有神经生长因子、去甲肾上腺素等兴奋痛觉感受器物质；同时，组织损伤可导致末梢神经的切断、压迫或牵拉、缝扎，导致手术部位的痛阈降低，疼痛敏感性增强。当损伤的组织愈合，炎症介质就不再产生，外周增敏反应解除，组织敏感性恢复正常。中枢增敏性疼痛：炎症介质影响感觉神经功能，这些神经把脉冲传递到脊髓后角，在脊髓加工后传递到中枢神经系统，当疼痛持续或严重时，脊髓后角内的疼痛处理和信号传递得到加强，中枢神经系统的兴奋性(中枢敏化)增加，痛阈降低。

针对术后疼痛的机制，目前临床上应用非甾体消炎药、阿片类药等进行干预。非甾体消炎药[3-4]包括非选择性、选择性COX-2抑制剂，作用机制为：（1）抑制前列腺素的合成；（2）抑制淋巴细胞活性和活化的T淋巴细胞的分化，减少对传入神经末梢的刺激；（3）直接作用于伤害性感受器，阻止致痛物质的形成和释放。非甾体消炎药是临床上常用的镇痛药，但不良反应较多，如加重胃肠道、皮肤、关节等出血，过敏反应等[3]。Nischal[4]认为，长期使用非选择性COX-2容易引起出血、胃溃疡，而选择性COX-2虽不会发生胃肠道的并发症，但会增加心肌梗死和血栓事件的风险。Zaher等[5]认为，非选择性与选择性非甾体消炎药的长期对照临床试验并未表明其对心肾系统有不同的影响。李梦涛等[6]认为，选择性COX-2能明显减少胃肠道并发症，但是非选择性COX-2抑制剂也会增加心血管的风险，建议在治疗前及时综合评估患者的心血管风险及消化道风险。阿片类药物是一类作用于中枢神经系统，具有镇痛和镇静作用的药物，但长期使用易导致精神错乱及呼吸抑制等[4]。非阿片系麻醉药也可用于治疗急性和慢性疼痛，但是药物的精确计量难以把握，在剂量低于阈值（取决于患者）时，发挥镇痛和镇静的作用；一旦超过阈值（通常在1.0～1.5mg/kg），就会使患者产生兴奋或神智错乱[4]。肌松药通常用于治疗肌肉痉挛，但主要症状缓解可能来自其中枢介导的镇静性质；研究表明[7]，肌松药在急性期缓解疼痛是有效的（＜1周），但1周后的治疗效果仍存在异议，长期使用有可能导致血流动力学的显著变化。虽然西医止痛药效果明显，但是长期服用副作用大。祖国医学对疼痛的治疗有着悠久的历史，有文献报导“活血止痛汤”可以减轻术后疼痛。

2 中医学对术后疼痛的认识

2.1 病因病机

古人认为人体之气血，血藏于脉中，气助血在脉中流通，流布全身，营养四肢百骸。血能载气，气能行血，二者相辅相成，一损俱损。《灵枢·邪客》：“营气者，泌其津液，注之于脉，化为血”。清代医家王清任在其著作《医林改错·气血合脉说》里记载：“脉为血府，百骸贯通”“气血在内流通，周而复始”。这都说明了气血之间存在相互依存的密切关系。然而，术后经脉受损，气闭不行，血溢脉外，离经之血聚而成瘀，瘀阻气滞，气血不通，不通则痛，进而导致术后切口部位疼痛。正如《素问·阴阳应象大论》中所描述的“气伤痛，形伤肿”，气血在伤科疾病中相互影响。清代医家唐容川在《血证论》里记载：“刀伤出血，瘀血在经络脏腑之间，以其堵塞气之往来，故凝滞而痛，所谓痛则不通也”。《医宗金鉴》中也有描述：“人之气血周流不休……伤后肿痛者，乃瘀血凝结作痛也”。故祖国医学认为“血瘀气滞，不通则痛”是术后疼痛的主要病机。

2.2 治疗原则

对于术后“血瘀气滞”引起疼痛的治疗方法，古人已经提供了临床治疗思路。《素问·至真要大论》指出“疏其血气，令其调达”“结者散之”“逸者行之”，初步论述了气血不通致痛的治疗原则。王清任在《医林改错·气血合脉说》指出：“治病之要诀，在明白气血……所伤者无非气血”，强调调理气血的重要性。王战朝等[8]继承郭氏学术思想，认为调治气血是治疗疾病，特别是治疗骨伤科杂病，恢复人体正常机能的基本方法，为治疗骨伤科疾病的总则。唐容川《血证论》指出：“刀伤乃平人被伤出血，既无偏阴偏阳之病”，指出刀伤出血证型是一种非偏阴偏阳证型。“伤后二三日后，有瘀血肿痛者，宜消瘀血，瘀血消散，则痛肿自除”，指出术后疼痛乃瘀血阻滞所致，治疗上宜活血消瘀。总之，中医学认为术后疼痛是由于“血瘀气滞”引起的，应根据通则不痛的治疗原则，采取“行气活血止痛”治法。

3 活血止痛汤在临床中的运用

“行气活血法”是伤科内治法中最常用的方法。“活血止痛汤”具有活血化瘀止痛的作用，是“行气活血法”中的常用方剂[9]。清代赵濂在《伤科大成》指出：“受伤紫肿痛难忍者，活血止痛汤主之”。“活血止痛汤”方中土鳖虫破血逐瘀，当归补血活血，化瘀止痛；红花、苏木、落得打活血祛瘀，消肿止痛，乳香、没药、紫荆藤活血散瘀止痛；三七、赤芍散瘀消肿定痛，止血不留瘀，陈皮健脾和胃，行气化滞；川芎行气活血、祛瘀止痛。全方共奏活血止痛之效，活血中行气，使气行则血行，相辅相成。目前该方在临床上运用较为广泛。刘永鑫等[10]认为伤后肢体筋脉受损，血不循经，血溢脉外，经脉运行受阻，引起肢体肿痛，活血止痛汤具有疏通气机，活血化瘀，改善循环，消肿止痛的作用。黄珏炜[11]用活血止痛汤加减治疗骨折术后患者82例，认为活血止痛汤能显著改善患肢肿痛，促进骨痂生长，具有较高的临床使用价值。谢云荣[12]用活血止痛汤治疗外伤后骨折肿胀疼痛的患者148例，对照组采用常规西药止痛，抬高患肢消肿，研究组采用活血止痛汤，疗程1周，止痛效果研究组优于对照组，认为外伤后活血化瘀为先，伤血必伤气，同时需予行气，活血止痛汤通络行气、活血消瘀止痛，可以改善血液循环，减轻疼痛。苏进益等[13]对25例经关节镜治疗半月板术后的患者，术后予服用活血止痛汤，对照组采用常规补液治疗，结果显示VAS评分及Lysholm评分研究组均优于对照组，认为关节镜术后筋脉受损，血溢脉外，应按“瘀”论治，活血止痛汤具有活血化瘀、行气止痛，可有效减轻术后早期疼痛的症状。朱舜[14]认为活血止痛汤能加快血液循环与代谢排出速度，缓解水肿，减少对神经末梢产生的刺激，减轻疼痛。周世恒[15]通过对62例骨折术后肿痛的患者进行研究，认为活血止痛汤在改善患者疼痛现象的同时，能够加快患者血液循环速度和骨折愈合速度，提高患者治疗效果，缩短住院时间和疼痛时间。徐锋等[16]认为活血止痛汤联合舒芬太尼对人工髋关节置换术术后镇痛效果明显，可减少患者追加镇痛的次数，减少应激反应的发生，改善其血液状态，且不良反应小，治疗效果佳，值得临床推广应用。张佳榕等[17]认为骨折术后肢体肿胀疼痛通过活血止痛汤治疗可以有效消肿止痛，调整骨折区域微循环状况，有助于骨痂快速形成，加快骨折愈合时间。综上所述，“活血止痛汤”在临床上治疗术（伤）后引起的疼痛有效，安全，值得推广。

4 中药现代化药理研究

随着现代科学技术的进步，血瘀证现代化客观指标也得到了迅速发展，主要从血液循环和微循环障碍、血小板、凝血及纤溶、血液高黏滞状态、组织和细胞代谢异常等进行研究[18]。活血化瘀类中药能活血脉、化瘀滞，治疗血瘀证。高樱等[19]认为活血化瘀类中药能改善微循环、促血管再生，具有抗血栓、抗血小板作用。活血止痛汤是清代医家赵濂的经验方，具有活血行气、消肿止痛的作用，方中用了大量活血化瘀类药物，如土鳖虫、川芎、红花、乳香、没药、苏木等。吴福林等[20]认为土鳖虫具有抗凝血、溶解血栓、促进骨骼愈合、镇痛等作用。姜珊等[21]通过将土鳖虫仿生酶解，制备的土鳖虫活性肽组分F2用于急性血瘀模型大鼠进行研究。结果表明，土鳖虫活性肽F2组分能降低大鼠血清内TG、T-CHO、HDL和LDL的含量，上调NO、t-PA使得FIB含量减少，从而降低血液黏度，改善血液流动性，认为活性肽可能是土鳖虫具有活血化瘀的重要物质。罗仁书等[22]认为川芎的有效成分主要是川芎嗪及阿魏酸，具有清除氧自由基，阻滞钙通道，抑制抗血小板聚集等功效，在临床上作用广泛，值得应用。乳香、没药是常用的药材，二者配伍使用具有活血止痛、消肿生肌的作用。蔡红蝶等[23]等认为乳香的主要成分是乳香酸，乳香类化合物能抑制5-脂氧合酶活性，减少白三烯的生成，从而减轻炎症；又通过抑制p38-MAPK激酶，减少炎症因子的产生。赵金凤等[24]认为没药的提取物与吗啡一样作用于中枢神经系统阿片受体，具有镇痛作用；其挥发油中β-榄香具有抑制血栓形成的作用，石竹烯具有抗炎活性。缪晓冬等[25]研究二者的配伍关系，认为乳香、没药配伍比例为1∶1和2∶1时化学成分最丰富，含量最高。三七具有“止血不留瘀，化瘀不伤正”的特点，其化学成分主要为三萜皂苷、氨基酸等。张丹等[26]认为三七成分中三萜皂苷能通过抑制CD40/CD40L的活化，使炎症的产生减少，且可促进血肿的吸收；三七中含有的三七素成分，是特殊的一种氨基酸，具有止血化瘀的作用。苏木具有活血祛瘀，消肿定痛的作用。杨建飞等[27]将苏木的提取物乙酸乙酯用于对具有动脉粥样硬化模型的大鼠，结果显示乙酸乙酯能降低TG、LDL-C及MMP-9（血清基质金属蛋白酶-9）的水平。红花是一种常用的活血化瘀药，袁琴琴等[28]认为红花的成分红花黄色素具有扩张血管、降低血脂和抗凝血的活性，且可以通过影响天冬氨酸蛋白水解酶和磷酸化抗体mRNA的表达减轻炎症的损伤。当归具有补血活血，调经止痛的功效。李曦等[29]认为当归多糖通过刺激与造血相关的细胞，从而促进造血，发挥补血的功效；而阿魏酸能抑制血小板凝聚作用，起到活血的作用；通过抑制PGE2的产量、COX-2活性，达到镇痛、抗炎作用。

综上所述，活血止痛汤含有多种活血类药物，而活血类中药通过改善血液循环、减轻炎症介质等达到消肿止痛的作用，在一定程度上证明了活血止痛汤具有消肿止痛的作用。

5 其他方剂使用情况

以活血化瘀为主的方剂众多，然而在临床上伤后所使用的活血化瘀方剂尚未统一。赖舒等[30]使用七厘散（方药组成：血竭、朱砂、当归、红花、没药、乳香、麝香、冰片等）治疗外伤所致肿胀疼痛，认为七厘散具有活血舒筋、消肿止痛的功效。孔繁羽[31]用自己的经验方：金银花、紫花地丁、赤芍各6g，蒲公英、猪苓、菊花各10g，怀牛膝、青天葵、茯苓各12g，三七粉8g，认为中药能消肿，促进气血恢复，加速骨痂生长。许大勇[32]在临床上使用复元活血汤治疗脊柱骨折术后疼痛，认为复元活血汤能够减轻脊柱骨折术后疼痛，促进血肿吸收，缓解术后炎症反应，改善凝血功能，对患者的恢复具有重要作用。曾照峥[33]用桃花四物汤治疗128例跟骨骨折术后疼痛患者，认为桃红四物汤治疗跟骨关节内骨折效果显著，并发症少。几千年的临床用药经验充分证实中医活血化瘀法治疗伤科疼痛具有独特的优势。

6 总结

现在临床上倡导无痛病房，重视患者的主观感受，将作用机制不同的药物组合在一起，降低单一用药的剂量及不良反应，加快起效时间和延长镇痛方案的多模式镇痛方案，取得明显的良好镇痛效果。但是长期服用西药的副作用大。而中药通过炮制、配伍关系等方法可以降低药物的毒性及不良反应的发生率；通过调理气血，辨证论治从根本上解决疼痛病因，恢复人体机能，且副作用少，可以弥补临床上西药治疗存在的不足。基于上述文献，对活血止痛汤在临床上的运用及方中药物的药理作用及机制进行了综述，活血止痛汤通过减少炎症介质的释放、改善血液循环，具有活血化瘀、行气止痛的功效，在治疗骨伤科术后疼痛运用广泛。然而中医药在临床上的运用仍存在不足：（1）临床上对于术后活血止痛的汤剂众多，各个医家以自己常用的经验方为主，并未形成统一的标准，各个活血化瘀的汤剂之间的止痛效果比较未进行报道。（2）中药的成分复杂，是通过多途径，多靶点进行治疗，汤剂中各个药物起的主要作用尚不清楚。

目前对中药的药理及作用机制研究，充分发挥中药的优势，早日实现中药、汤剂的标准化，给临床提供科学依据，指导临床用药。在中西医结合用药理念指导下，在服用西药的基础上加以中药干预，中药可以发挥优势弥补西药的不足，减少服用次数，降低不良反应的发生率，实现西药作用的最优化，提供更安全的临床用药保障。