整体思维模式下对功能性便秘的思考

2020-01-11高艺格张立平

环球中医药 2020年4期

高艺格张立平

功能性便秘(function constipation，FC)是指由非器质性原因引起的便秘，又称特发性便秘，是一种消化道常见疾病，临床表现为排便次数每周少于3次、粪便量减少、粪便干结、直肠肛门阻塞感、排便费力等[1]，是临床常见病、多发病，严重影响人类身心健康[2]，并且随着社会不断进步，发病率逐年上升[3]，有一定的年轻化趋势[4]。而目前尚缺乏疗效稳定、显著的治疗方案，形成花费高、疗效小的窘境[5-6]，同时患者长期便秘会导致生活质量严重下降[7]，因此需要不断探寻新的思路与方法，来思考如何对FC患者进行更有效的治疗。

中医药在功能性便秘的治疗方面经验丰富，纵观历代医家对便秘病因病机的认识，集中论述以“热盛津亏”和“气机郁滞”为主[8]，气是维持人体生命活动的根本，其推动和气化作用使津液得以正常输布，若机体津液不布，肠道失濡，糟粕内停，则大便自艰涩难下，故曰气畅则津布，气郁则津壅。整体观念是中医学的两大观点之一，大便的排出情况一定程度上可以反映消化系统的整体状况，也可以进一步反映人体的整体功能活动情况，大便的排出异常，可反过来影响整个消化吸收系统的功能，人体其他系统功能活动的异常，同样可以影响到大便的排出。

中医认为人体各个脏器之间相互关联，不能单独论治，关于便秘，《诸病源候论·大便难候》曰“大便难者，由五脏不调，阴阳偏有虚实，谓三焦不和，则冷热并结故也”，指出便秘由脏腑不调，三焦不和，寒热并结所致。而气血津液作为维持人体生命活动的基础，这一系列的改变又离不开气机升降与津液的运行，故气与津的代谢异常则是功能性便秘发生的本质。

1 脏腑不调

《素问·灵兰秘典论篇》曰“水谷者，常并居于胃中，成糟粕而俱下于大肠” “脾胃者，仓廪之官，五味出焉；大肠者，传道之官，变化出焉”，饮食入胃，经过脾胃运化其精微，吸收其精华后，传入小肠，小肠受盛化物后，将食物残渣和剩余水分下注大肠，所剩糟粕由大肠传送而出，成为大便。整体来看，虽然年代不同，中医与西医在对大便排出的认识上是高度一致的，食物到达小肠并在在回肠蠕动的过程中，小肠发挥着受盛化物与分清泌浊的作用，进入大肠后，食靡在结肠袋中的往返运动使大肠充分发挥其传化糟粕的功效。

从脏腑角度看：肺与大肠相表里，肺气虚，肺之清肃功能下降，气机失调，津液不能布散大肠；或肺受外邪，入里化热化燥，肺热、肺燥移于大肠，热燥之邪耗伤肠道气津，导致大肠传导功能失常，不能使糟粕排出，故见便秘。肝脾同属中焦，协调气机升降，疏泄胆汁，将水谷精微运化于肠道，二者相互影响，相互协调，当肝气郁滞，或脾气虚弱，气机升降失常，脾胃运化功能受损，气滞中焦，则糟粕内停，无以下输大肠，水饮不化，则津液不能下行濡润大肠，导致便秘。肾为先天之本，藏精，主液，司二便，肠腑传导功能依赖于肾气推动，阴之濡润，阳之温煦。若肾精亏耗，肠道干涩，则大便艰涩难下，若肾阳不足，命门火衰则阴寒凝结，寒凝气滞而糟粕不能下输大肠而出，故见便秘。中医以脾升胃降来概括整个消化系统的生理功能，其实质是在脾主运化的统领下，胃之通降受纳腐熟、肝之疏泄、胆之枢机开合、小肠之受盛化物、大肠之传化糟粕等功能协调配合，共同完成人体饮食的消化吸收、水谷精微的宣发输布、糟粕的泌别排泄等生理活动。综合而言，便秘的基本病机为大肠传导失常(动力不足、润滑不足、门户不利)，气机不畅，糟粕内停，同时与肺、脾、胃、肝、肾等脏腑的功能失调密切有关。

故在治疗功能性便秘方面，不应盲目泻下，应从整体的脏腑功能进行考虑，以恢复气津的正常运行。在用药方面，可选用太子参、白术平补中焦、健脾益气；柴胡条达肝气而疏郁结，配伍枳壳辛行苦降，破气除痞、消积导滞，二者一升一降，并调气机；白芍养血柔肝，疏肝之中兼以养肝；配伍焦三仙消食健胃，补中有消，能速奏健脾助运之功；茯苓、苍术健脾的同时又加以化湿，顺应脾“喜燥恶湿”的特性；陈皮、半夏行气化滞、和胃化痰；香附、川芎疏肝行气活血，佐以炙甘草增强补脾益气之功，调和诸药。用药方面以调中焦气机为基础，健脾化湿、疏肝行气，通达全身气机，以增推动粪便之力。

2 三焦不和

从位置上看，三焦的范围涉及了胸腔和腹腔，也就涵盖了人体的各个脏腑，饮食物从入口到化为糟粕排出体外，所经历的路程皆在三焦范围之内。《难经》[9]三十一难中言：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也”；三十八难中记载：“所以腑有六者，谓三焦也，有原气之别使，主持诸气”；六十六难说：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑”。三焦是人体气机升降出入的道路，若三焦失调，则影响一身气机运行的通畅，气机不畅，则饮食物的蒸化腐熟、传导化物过程均受影响，导致最终的糟粕排泄出现异常。

《灵枢·本输》中记载：“三焦者，中渎之腑，水道出焉”，三焦亦为人体水液运行的主要通道，水饮从入胃至“水精四布，五经并行”，由胃、脾、肺、肾、肠、膀胱等脏腑共同协作而完成，但人体水液的升降出入，周身环流，则必须以三焦为通道才能实现，而一旦三焦受邪，水道不利，则脾、肺、肾等脏腑调节水液的功能将难以实现，引起水液代谢的失常，水液输布障碍，肠道中津液不足，润滑不利，糟粕艰涩难下，故见便秘。

3 寒热并结

人体作为一个整体，某一脏腑功能的失职，都会引起全身阴阳寒热的改变。若脾阳不足，运化无力造成饮食物下传肠道困难，糟粕排出异常，此便秘的形成最初由阳虚而致，此为寒象，而食物、糟粕停滞胃肠过久，郁而化热，则又内生热邪，耗阴伤气，寒热并结，进一步造成气虚动力不足、津液润滑不利致使大便排出更加困难。

若胃阴不足，虚火内生，水饮入胃不得输布全身，而肠燥津亏，此为热象，糟粕停滞肠道不得出，阻塞气机，久滞致虚，致使上焦之肺肃降功能异常，中焦之脾无力运化水谷精微，下焦之肾温煦推动不利，表现倦怠、乏力等一派寒象，而大便更难排出。

4 气机升降

基于黄元御的圆运动理论看气机升降，“肝随脾升，胆随胃降”“肝气升于左，肺气降于右”“阳下降，阴上承”，脾土左升，肝气和肾水都随着升，胃气右降，胆气和心火随着下降，这就是一个左边升，右边降的圆圈。而在这个运动中，脾胃位于中焦，是气机升降的枢纽，《四圣心源》[10]中也提出：“清浊之间，是谓中气，中气者，阴阳升降之枢轴，所谓土也。”《素问》有云：“脾不足，令人九窍不通。”《脾胃论·脾胃盛衰论》[11]“百病皆由脾胃衰而起也”，若中焦脾胃出现异常，则影响一身气机之通利，脾气虚弱，不能散精于肺，肺气肃降功能失司，腑气不通，不能助与其相表里的大肠排泄糟粕；肝与脾胃同属消化系统，若脾土不足，亦影响肝木疏泄，《医学入门》中云“肝与大肠相通，肝病宜疏通大肠，大肠病宜平肝”，故肝失疏泄也造成气机壅滞，肠腑失通，使大便排出不畅；《兰室秘藏》载“夫肾主五液，津液润则大便如常”，若脾胃气机失司，津液输布失常，影响肾阴，造成肠道干涩而大便难下。气血津液是构成和维持人体生命活动的基本物质，脾胃又可从源头上影响气血津液的代谢过程，故在治疗方面可从脾胃入手，兼顾各个脏腑，调畅全身气机，保持津液正常代谢。

5 气津失调

颜帅等[8]对治疗便秘的中药复方进行研究，基于中国方剂数据库结果分析发现热盛津亏、气机郁滞等所致便秘在数据库中所占比例较高。气推动着血液的循环运行、津液的输布和代谢，其通过运动产生各种变化，使精、气、血、津液各自新陈代谢和相互转化，如饮食物经过消化和吸收后，将残渣转化成糟粕。津血同源，由水谷精微所化生，脉中津血亏虚，无以滋润濡养周身，则出现肠枯便秘，大便难下。大肠主津，接受由小肠下注的食物残渣和剩余水分后，将其中部分水液重新吸收，使残渣形成粪便而排出体外。粪便的形成与排出，需要依赖气化的的形成、津液的濡润、气力的推动。便秘是大肠传导功能失常，气、津代谢异常，不能推动粪便或大肠内津液亏乏，不能滋阴润滑肠道，造成粪便干结而形成的。

同时，整体思维的角度不应局限于人体，横向对比，中医与现代医学对便秘的认识也是共通的。从中西医结合来看，气虚日久致气滞，出现直肠功能异常(包括横纹肌功能不良、直肠平滑肌动力障碍、直肠感觉功能损害、肛门内括约肌功能不良等)，从而导致排便时无法协调肛门外括约肌和盆底肌的活动而致粪便排出困难；同时气虚会导致结肠蠕动不协调及结肠动力降低，出现结肠收缩无效，引发结肠排空延迟，致使粪便停留时间过长，使黏膜对水分吸收增加，肠中津液减少，则粪便更难排出。大便的排出情况及性状亦能反应人体整体情况，若便质正常，却欲便不出或出而不畅，则示气机不畅，尚未及津，患者或近日思虑伤脾，或久坐少动，或年老气衰，或久病产后，或过食生冷、伤阳耗气；若大便质干燥而便下艰难，则提示肠道干涩、津液不足，患者或素体阳盛，或热病邪留，或过食醇酒厚味、辛辣之品，耗伤阴液，在清热滋阴润燥的同时应嘱患者清淡饮食，避免进一步阴伤。

综合来看中西医也是围绕气与津进行论治的，以5-HT4受体激动剂为主体的促胃动力药物[12]，如普芦卡必利、莫沙必利等，可与受体结合刺激肠神经丛神经元，引起肠道蠕动，和中医的益气、行气之法相契合，如脾肺气虚可选用补中益气汤加减，补益脾肺，行胃肠之滞，本质也为促进胃肠动力；对于胃肠壅滞之气滞，可用六君子汤合保和丸加减，补脾益气、消食和胃兼化痰湿，改善直肠功能，增加结肠动力；肝脾气滞，则顺气导滞，用六磨汤加减，行气宽中、通腑导滞。从现代药理的角度看，其中大黄具有兴奋和抑制胃肠的双重作用，其成分中含有番泻苷，经吸收转化为苷元，可刺激胃壁神经丛而引起大肠蠕动，枳壳可使动物胃肠消化周期复全肌电图期缩短，增加胃肠平滑肌张力及运动功能，槟榔具有拟胆碱作用，可增加肠蠕动，乌药可降低小肠紧张性，帮助排气、排便，也是从气的动力与津液的濡润角度出发的。

以鲁比前列酮、利那洛肽为代表的鸟苷酸环化酶C激动剂可通过激活不同的受体，间接增加肠液分泌及肠道运动频率[12]，与增液行气之法不谋而合，如以“增水行舟”为特点的增液汤，滋阴生津、润肺益胃，以补药之体，作泻药之用，增加肠道津液，使阴水充足而热尽肠润便通。而对于气不足者则不能盲目增津液，否则易气滞水停，加重腹胀、腹痛等症状。容积性泻剂主要为各种含大量纤维素的制剂，对于轻度便秘气虚不甚者可使用，其中的可溶性纤维素，如果胶、车前草等可在肠道内发酵增加细菌数量，保持粪便水分，不可溶性纤维素如植物纤维素、木质素等具有亲水性，增加粪便量及轻度刺激肠蠕动，有助于产生便意和排便反射，但大剂量易引起腹胀、腹痛，对结肠乏力的患者应慎用。