从风火寒湿燥五气辨治梅尼埃病

吴洁 邓华亮 谭智敏

梅尼埃病是一种难治性眩晕，对于梅尼埃病的发病机制，西医尚未明确，药物及手术治疗效果不确切。梅尼埃病是一种以膜迷路积水为基本病变的特发性内耳疾病，临床上以反复发作的旋转性眩晕、波动性感音神经听力损失、耳鸣或耳胀闷感为主要表现。笔者在临床上以六经辨证辨治梅尼埃病取得非常好的疗效，将梅尼埃病分为三组症状群，第一组为平衡功能失调症状群，以眩晕为主诉，第二组为自主神经症状群，表现为肠胃症状，第三组为耳部症状群[1]。这三组症状群在《伤寒论》中同时出现或单独出现的机率很高。张尔新[2]言“六经理论来源于六气，六气以三阴三阳六经为标志……六气理论就是伤寒六经辨证的说理工具”。六气是由天地阴阳之气转化而成，即风寒暑湿燥火六气。人体禀受自然之气而生，则天地之气的变化会影响到人体阴阳的偏颇，导致疾病的产生，基于此，笔者以六淫邪气中的风火寒湿燥五气立论，通过对古代眩晕文献整理和分析，参考现代临床及实验研究探讨梅尼埃病的病机与治疗。

1 以风论眩

因风致眩说来源于《内经》，《内经》言“诸风掉眩，皆属于肝”，后世医家在此基础上进行完善和补充，逐渐形成了因风致眩说。风既可以由内而生，也可由外而入。外风内风均可导致眩晕，外风引动内风亦可引发眩晕，内风虽以肝风为主，但其他脏腑亦可生风。《诸病源候论》言：“五脏六腑之精气，皆上注于目，血气与脉并于上系，上属于脑，后出于项中。逢身之虚，则为风邪所伤，入脑则脑转而目系急，目系急，故成眩也。”[3]399精气上行于目，血与脉亦上行汇于脑，血虚之时，人体易受外来风邪袭脑而成眩晕。《临证指南医案》言“头为诸阳之会，烦劳伤阳，阳升风动，上扰巅顶。耳目乃清空之窍，风阳旋沸，斯眩晕作焉”，虚阳上升，引动肝风，肝为风木之脏，其性主动主升，风偕虚火，上扰清空，发为眩晕，此为内风致眩。陈修园[4]言：“盖风非外来风，指厥阴风木而言，与少阳相火同居，厥阴气逆，则风生而火发，故河间以痰火立论也。”张介宾[5]言：“厥阴之胜，风邪盛也；耳鸣头眩，肝脉会于顶巅而风主动也。”《素问》又云“厥阴司天，客胜则耳鸣掉眩……”，此为外风致眩。除了肝风外，其他脏腑亦可生风，如《金匮要略》所言“肺中风者，口燥而喘，身运而重，冒而肿胀”，风热袭肺，肃降失调，清阳不升，浊阴不降而生眩晕。

基于因风致眩，在治疗上国医大师张学文善用活血化痰息风、益肾平肝降逆来治疗梅尼埃综合征，临床常用磁石、钩藤、菊花、天麻等平肝息风，用丹参、当归、川芎等活血化瘀，并拟定眩晕宁专方，药用橘红、茯苓、姜半夏、磁石、丹参、川牛膝、桑寄生、菊花、钩藤、天麻、女贞子[6]。王钦茂等[7]用化痰息风法治疗梅尼埃患者，在泽泻汤与半夏白术天麻汤的基础上进行加减组方，并进行临床观察，结果显示疗效可靠，7天以内大部分患者眩晕症状可明显缓解。

2 以火论眩

“热、暑、火三者，其实是对气候炎热程度的不同表示”[8]，故本文不单独以暑论眩。火可分为君火相火，两者皆可引起眩晕，但以肝胆相火为主。《伤寒论》言：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”，杨乘六[9]言“眩晕之病，悉属肝胆两经风火”，可见眩晕与肝胆相火的关系较为密切，肝为木脏，喜调达恶抑郁，肝与情绪关系密切，郁怒日久导致肝郁不舒，木郁化火，火性炎上，上扰清窍，发为眩晕。张三锡认为眩晕多与虚火有关，其在《医学六要》[10]云“眩晕悉数虚火”，刘完素[11]则认为风火相搏发为眩晕，其言：“所谓风气甚而头目眩晕者，由风木旺，必是金衰，不能制木，而木复生火，风火皆属阳，多为兼化；阳主乎动，两动相搏，则为之旋转。”

基于因火致眩，在治疗上刘完素对风火内生的眩晕以清火祛风消痰为主，搜风丸为代表方剂，药用人参、薄荷、茯苓、大黄、胆南星、半夏、藿香、滑石、黄芩、干姜等。从火论治梅尼埃的代表方为小柴胡汤，诸多临床报道显示小柴胡汤治疗梅尼埃疗效可靠，兰志红等[12]采取中西医结合治疗，即用中药小柴胡汤加减和西医综合治疗，在眩晕控制及听力改善上，中西医结合治疗组均优于单纯西药对照组。刘渡舟临床上善用疏泄少阳，清泻风火法来治疗眩晕，常用小柴胡汤并且刘老特别重视少阳风火上旋和阳虚水饮上逆在眩晕中的作用[13]。刘子旺等[14]学者采用小柴胡汤、泽泻汤加仙鹤草治疗梅尼埃病患者，并以西药眩晕停作对照组，结果显示中医治疗疗效满意。

3 以湿论眩

痰、饮、湿三者虽在形态上有所差异，但俱为津液代谢失常的产物，痰、饮、湿实质上并不能完全分开，痰为饮之积，饮为痰之渐，而痰饮所生皆由于湿。朱丹溪[15]言“属痰者居多，盖无痰不能作眩也。虽有内风者，亦必有痰”，提出了“无痰不作眩”之说，巢元方[3]34在《诸病源候论》中云“痰水集聚，在于胸腑，遇冷热之气相搏，届时不消，故令人心腹痞满，气息不安，头眩目暗”，《伤寒论》中也有多处条文指出眩晕与痰饮水湿有密切联系，并且提供了相应的方剂治疗，如“伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，……茯苓桂枝白术甘草汤主之”，《金匮要略》述“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之”，诸多论述表明眩晕与痰湿相关。湿是水液代谢失调的产物，而正常的水液平衡主要是由肺、脾、肾、三焦、膀胱之气化来共同完成，其中脾是根本[16]。如《金匮要略》云“阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩”，又云“谷疸之为病，寒热不食，食即头眩”。脾胃为湿热所滞，无力运化，勉强进食，湿热加重，上蒸头面，引发眩晕，李东垣[17]更是重视脾胃在眩晕症中的作用，其言：“脾胃一伤，五乱互作，其始病遍身壮热，头痛目眩，肢体沉重。”

治疗上多以健脾祛湿为主，贺文[18]对梅尼埃病患者采用中药分期治疗，发作期以健脾祛湿、化痰通窍为主；缓解期以滋补肝肾、活血通络治本为主，疗效满意。夏梦幻[19]通过对照实验，得出泽泻汤联合敏使朗可显著改善梅尼埃病急性期眩晕、耳鸣、耳闷的症状，且疗效优于单用敏使朗。王昱等[20]将痰浊中阻型梅尼埃病患者随机分为两组，中药组采用泽泻汤、温胆汤加仙鹤草水煎服，对照组采用盐酸倍他司汀注射液肌肉注射，结果显示中药组优于对照组，可见辨证论治的中药在梅尼埃病的治疗中是优于单纯西药治疗的。陈文洲[21]通过对照试验，得出四物汤合五苓散加减用于眩晕症的治疗总有效率较高，明显降低患者的眩晕残障指数。

4 以寒论眩

寒为阴邪，易耗气伤阳，有外寒所致眩晕，亦有内生寒湿所致眩晕。《伤寒论》言“太阳病，先下而不愈，因复发汗以此表里俱虚，其人因致冒”，外感风寒，发汗不当，损耗阳气，表里俱虚，此时寒邪趁虚而入，引发眩晕。《丹溪心法》[22]云：“眩者，言其黑晕转旋，其状目闭眼暗，身转耳聋，如立舟船之上，起则欲倒，盖虚极乘寒得之，亦不可一途而取轨也。”这也是因寒而成眩。《金匮要略》述“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴……，此为肺中冷，必眩……”，此眩即为肺中虚寒，致使阳气无以升发而致。《素问》言“心胃生寒，胸膈不利，心痛痞满，头痛善悲，时眩仆”，中焦内寒生，心阳不振，血运失常，脑无所养，引发眩晕。清代刘默[23]在前者对眩晕认识的基础上补充了眩晕发作的因素“无风寒、暴怒则不触发”。

严用和[24]基于因寒致眩，治疗上严用和用附子、山茱萸、山药三味药组成的三五七散治疗因阳虚风寒而致的头痛目眩，并言“若果有风寒所伤头眩者，但用辛温辛热之剂解散可也”。郑伟等[25]用真武汤和泽泻汤进行了对照实验，服用真武汤的治疗组疗效明显高于纯西药组。国医大师李士懋提出寒凝经脉型的眩晕应具备痉脉、疼痛、恶寒三个特点，对于寒邪凝闭型眩晕采用发汗法来进行治疗，且疗效可靠[26]。笔者认为因上焦阳虚所致的眩晕可用甘草干姜汤,心脾阳虚的则可用苓桂术甘汤[1]。

5 以燥论眩

燥为热邪，易伤津耗气，导致气阴两虚，阴虚动风，发为眩晕。亦有阳明燥结而致的眩晕，如《伤寒论》中言“病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤”，中焦燥结阻滞，腑气不通，热气上蒸，熏于脑窍，发为眩晕。李相平[27]对薛生白的眩晕医案进行统计，其中阴虚动风有7例，薛生白在治疗该眩晕证型时多采用滋阴息风法，常用药物为阿胶、茯神、天冬、柏子仁。王鹏[28]言王孟英认为眩晕患者总属阴虚体质，故而遣方用药应以甘寒养阴之剂为主。刘完素[11]在《素问玄机原病式》言：“头目眩晕者，由风木旺，必是金衰不能制木，而木复生火……两动相搏，则为之旋转。”燥邪伤肺，金衰而不能制木，发为眩晕。

基于因燥致眩，治疗上魏文浩[29]曾用麦门冬汤加减治疗眩晕，20剂后患者诸症均除，效果明显。汤水泉[30]对眩晕患者进行对照实验，采用常规方法治疗对照组患者，滋阴法治疗观察组患者，结果显示滋阴法治疗眩晕效果显著，是一种有效的眩晕治疗方式。赵永平[31]曾用麦门冬汤加减治疗头晕，9剂后痊愈。余立杉[32]用大承气汤治疗梅尼埃，用药后患者大便每泻下一次，眩晕程度亦减轻一分，当日病去十之八九。吴鞠通使用“甘草、麦冬、牡蛎、生地、鳖甲、阿胶、白芍、胡麻仁，以及专翕大生膏”治疗患者“头目眩冒，暮有微热……身如柳叶”，此案即为阴虚动风，发为眩晕[27]。

6 总结

梅尼埃病属于中医耳眩晕范畴，本文通文献整理，从五气立论，结合古代医籍及现代研究总结梅尼埃病的辨证论治规律，以扩展临床辨证思路。通过综述研究发现，梅尼埃病的发病与风、火、寒、湿、燥等五气均有关，其中与风、火、痰湿的关系更为密切，在脏腑上与肝胆脾胃的关系较为密切。基于《伤寒论》六经辨证辨治梅尼埃病，有着坚实的理论基础，取得了良好的临床疗效，为梅尼埃的治疗提供了新思路。在现代中西医共存的医疗环境中，中医、西医各有优势，西医在疾病的诊断上更加细化，不足之处是治疗乏术。中医从整体上认知疾病，在治疗上立足于辨证论治，越来越显示出其独特的优势。中医所论“眩晕”囊括西医学中所有以眩晕为主诉的中枢及周围性眩晕。为适应中医现代化的要求，迫切需要对每一种西医疾病的中医规范治疗进行具体的研究。中医治疗梅尼埃病具有显著的优势，但临床疗效还有待进一步提高，对梅尼埃病的辨证规律研究不足，制约了中医学的发展。因此，在今后的科研研究中，应掌握六经辨证规律，深入挖掘经典经方，加强临床观察及实验研究，进一步深入探讨梅尼埃病的辨证论治规律，让中医学重现光芒。