心脏瓣膜置换术后病人异常出血的判断与处理

周羽靖，梁法禹，曲 扬

（山西医科大学第一临床医学院,山西030000）

出血是心脏外科病人术后最早发生、最为常见的并发症之一。研究显示：心脏外科病人术后严重出血发生率为出血病人的2%～11%[1-4]，术后因出血导致的再次开胸探查止血率为2%～6%[5-10]。由于心脏外科手术本身用血量较大，约占整个外科用血量的20%[11]，其术后一旦发生严重出血，极有可能造成病人输血量过大，进而造成病人术后并发症和死亡发生风险增加，重症监护室（ICU）停留时间延长，病人预后不良[12-15]。因此，及早对心脏术后病人出血情况做出准确判断并制定科学的止血方案，是救治病人生命，提高病人预后的重要举措。就目前而言，临床上对心脏术后大出血的定义并不明确，医生对病人大出血的判断难度较大。本研究对29 例术后异常出血病例进行分析，旨在为心脏外科临床医生提高病人大出血判断准确性，科学制定治疗方案提供参考。

1 临床资料

2013 年1 月—2018 年11 月我科共683 例病人接受心脏瓣膜置换术，30 例病人出现术后异常出血。术后异常出血判断标准：①因引流液过多或血流动力学不稳定再次开胸且发现出血点或大量积血；②引流液量不随着术后恢复时间推移而减少或减少后又增多。30例病人中20 例病人再次接受手术治疗后存活，9 例病人保守治疗后存活，1 例病人死亡。异常出血后存活的29 例病人年龄30～75（59.3±9.2）岁；体重48～87（65.0±9.8）kg；男20 例，女9 例；主动脉瓣膜置换术7例，二尖瓣置换术13 例，二尖瓣及主动脉瓣置换术9例；同期行三尖瓣成形术（Devega 手术）13 例，因左心房血栓行左心房血栓清除术及左心耳缝闭术9 例，未行心脏瓣膜置换之外的其他手术7 例；窦性心律10 例，心房纤颤19 例；心功能Ⅱ级或Ⅲ级（NYHA）28 例，Ⅳ级1 例；中度或重度肺动脉高压13 例，轻度肺动脉高压或肺动脉高压正常16 例；首次行心脏瓣膜置换术25例，第二次行心脏瓣膜置换术4 例（距首次手术时间16～27 年；3 例经充分术前准备后手术，1 例因二尖瓣机械瓣卡瓣、急性心力衰竭，在华法林抗凝状态下紧急手术治疗）。

2 手术方法

29 例病人手术时均采用全身麻醉、胸正中切口、浅度或中度低温体外循环；2 例病人经股动脉行动脉灌注插管，27 例经升主动脉插管；13 例病人经右心房行下腔静脉引流，9 例经右心房行上腔静脉引流管，7例经上腔静脉行上腔静脉引流；14 例病人经主动脉根部灌注4 ℃含血心肌麻痹液，15 例病人经冠状动脉开口灌注4 ℃含血心肌麻痹液。29 例病人体外循环时间90～246 min,手术时间3～11 h。拔除体外循环管道后25 例病人间断缝合心包，4 例病人未缝合。术后29 例病人均常规于心包及纵膈各放置1 根引流管；此外，6例胸膜破裂者中有5 例病人于左侧胸膜腔放置1 根引流管连接负压引流，1 例病人于右侧胸膜腔放置1 根引流管连接负压引流。

3 异常出血病人情况

3.1 1 例病人明确大出血，再次接受手术治疗 1 例为二尖瓣、主动脉瓣置换术后27 年，因二尖瓣周纤维组织过度增生致机械瓣启闭障碍行二尖瓣置换术病人，其术后返回ICU 1 h，血压升高为196/92 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），引流液突然增多，3 h 引流液870 mL，持续观察2 h 无减少趋势，于返回ICU 后5.5 h再次入手术室止血。再次探查时见纵膈内大量血凝块，未见活动性出血点，术中见创面弥漫性渗血，以纱布填塞手术视野压迫止血，再次返回ICU。68 h 后第3次入手术室，取出纱布，渗血停止，抢救成功，未发生切口感染。术后总引流量（含填塞纱布血量）2 900 mL。第3 次术后5 h 拔除气管插管。

3.2 9 例病人持续出血，再次接受手术治疗 9 例病人返回ICU 后引流液量多且无减少趋势，补充血容量及使用血管活性药物（如多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素等）后，血压可维持在正常范围，但心率持续增快，8 例病人中心静脉压降低，1 例病人正常。术后6.5～

17.0 h 再次开胸探查止血，3 例病人发现胸膜腔大量凝血块。9 例病人中静脉输注浓缩红细胞最多为38 U、冷沉淀为16 U、血小板为2 U。9 例病人均抢救成功，未发生切口感染及胸骨延迟愈合。

3.3 4 例病人出血间断增多但无停止趋势，再次接受手术治疗 4 例病人返回ICU 初期引流液不多，术后4 h，麻醉药物减量，病人血压回升至正常值或大于正常值，此时引流液量增多，且病人心率持续加快，血压降低后引流液量减少。术后17～21 h 再次开胸探查，其间1 例病人引流液血红蛋白浓度与同时段血液血红蛋白接近，1 例病人为剑突下右侧脂肪组织内小动脉出血，2 例病人为剑突下小动脉出血，无大量血凝块沉积。术后2～6 h 拔除气管插管，无切口感染。

3.4 6 例病人存在引起心脏压塞症状的出血，再次接受手术治疗 6 例病人术后6 h 引流液量增多且无明显减少趋势。术后5～17 h，5 例病人因心率增快，血压下降，静脉压上升再次开胸探查；1 例病人先出现持续心率增快、血压下降，随后突然变慢（52/min），故再次开胸探查。6 例病人中2 例病人于ICU 开胸，4 例病人返回手术室开胸。探查术中5 例病人心脏前方可见大量血凝块，1 例病人右心房与上腔静脉间有血凝块压迫，容易导致窦房结受压引起心率过慢。探查术后在ICU 紧急开胸的2 例病人均发生心率过快及血压快速下降；2 例病人发生尿量减少，但解除心脏压迫后迅速恢复，住院期间未发生肾功能损害。

3.5 9 例病人引流液多，接受保守治疗 9 例病人术前病情较重，手术时间较长，术中止血困难。其中，3例病人为第2 次行心脏瓣膜置换术病人，6 例病人为首次手术病人。6 例病人术后引流量无明显减少趋势，但引流液中红细胞及血红蛋白浓度明显少于同时段血液，且病人心率和血压能够较稳定地维持在生理范围。9 例病人保守治疗成功，但输血量明显多于手术探查组，且有5 例病人有较多胸腔积液，需重新放置引流管。

4 无异常出血病人的引流规律

对2016 年10 月—2018 年10 月的121 例无异常出血病人的引流规律进行分析，病人体外循环时间98～180 min，平均时间119 min；主动脉阻断时间32～126 min，平均时间57 min。自钢丝闭合胸骨开始每小时总结病人引流液量，结果显示：病人引流管放置期间（34～89 h，中位数为41 h）总引流液量146～890 mL,平均472 mL，其中，前6 h 引流液量占总引流液量的42%；前1 h 引流液量最多，个体间差异大；1～2 h 引流液红细胞（RBC）和血红蛋白(Hb)浓度及红细胞比容(HCT)与全血接近；3 h 后引流液量开始减少；4 h 时引流液量明显下降；6 h 及以后引流液以浆液渗出为主。

5 讨论

5.1 心脏手术后的出血与止血 体外循环下心脏瓣膜置换术中会有血小板和凝血因子的稀释和消耗[16]，是出血特有的危险因素，且随着手术时间延长，病人出血风险加大。术中肝素的应用及鱼精蛋白中和肝素拮抗不彻底造成的“肝素反跳”等是术后出血增加的又一原因。此外，病人体质及代偿能力也可能影响术后出血情况。止血发生在组织损伤部位，是由受损部位血管、血液中参与凝血的血小板、凝血因子及纤维蛋白溶解系统等广泛参与的、复杂的生物学过程[4,7]。一般情况下，血小板暂时性功能损伤在术后6～12 h 即能恢复[17]，6 h 后，因体外循环所致出血将明显减少。本研究中，4 例病人术后3 h 引流液量不多，随着术后麻醉及镇静药物减量，血压逐渐或快速上升，引流液量开始增多，血压控制后又开始减少；1 例病人在术后1 h 血压突然升高为196/92 mmHg，随后出现大量引流液，可能与术中采用了控制性降压，血压较低，而术后血压升高导致电凝止血形成的凝块脱落有关。对此，有研究者建议在手术止血时可尝试将血压升高至180 mmHg[18]，如无出血，则术后因外科技术原因引起的出血可以避免；同时，还可以在关闭胸骨前使用止血核查表[19]，降低术后出血发生风险。

5.2 术后出血情况的判断 准确的出血情况判断是及时实施救治的重要前提。本研究部分病人存在持续但非大量的快速出血，有活动性出血表现，但由于缺乏准确的大出血判断依据，医生未能做出及时再次开胸手术止血的决定。其中1 例病人未及时再次开胸，不仅未能避免执行手术操作，还在术中输注了大量血制品。可见，对于引流量和引流趋势超过正常情况的病人，早期、及时予以准确的病情判断和合理治疗意义重大，不仅能减少血制品及大量血管活性药物的使用，还能缩短病人在ICU 的停留时间。

5.2.1 出血量判断 目前医学界关于心脏术后大出血定义标准不同，如法宪恩等[20]认为成人出血＞150 mL/h,儿童＞100 mL/h，连续4 h 以上不减少，应警惕术后大出血。Delucia 等[21]认为体重＞10 kg 的病人，术后1 h 胸腔引流量＞10 mL/kg 或术后3 h 引流量＞20 mL/kg 应警惕术后大出血。Miana 等[22]将心脏手术后大出血定义为每小时＞150 mL。Christensen 等[23]将大量出血定义为术后1 h 出血量达到200 mL 或术后6 h连续2 h 达到2 mL/（kg·h）。

5.2.2 开胸探查标准 心脏术后出血参考标准不同，再次开胸探查的参考标准也不同，较常用的出血再开胸指征为术后1 h 胸腔引流量＞500 mL，2 h 胸腔引流量＞800 mL，3 h 胸腔引流量＞900 mL，4 h 胸腔引流量＞1 000 mL，5 h 胸腔引流量＞1 200 mL；突然大出血或心脏压塞[10,16-25]。本研究121 例正常引流病人的引流规律显示：病人术后6 h 引流液量多，6 h 后明显减少，说明术后6 h 是判断出血与否的关键时段。而Choong 等[26-27]研究后认为，手术出血病人术后4 h 进行早期再探索病人康复效果较好。

5.3 救治方案选择 心脏术后出血难以避免，对于出血的判断及处理却是由外科医生决定。本研究4 例病人术后出现随血压波动的引流液量波动，对此，有医生认为引流液量为血性（其中1 例引流液与动脉血气监测的血红蛋白浓度相近），提示为活动性出血，应积极开胸探查；也有医生认为病人补充血液制品后出血情况有可能自行停止，故应保守观察。开胸探查病人输血量、新鲜冰冻血浆及红细胞悬液使用量均少于不开胸病人[10,12-13]，但再次探查会带来相应的并发症及死亡率；而保守治疗或延长观察时间，等待病人自身止血机制发挥止血作用可以免去再次手术的感染风险，但为达到血流动力学稳定的目的，需要输注大量血制品以及长时间的重症监护和呼吸机辅助，主要适用于体质弱、手术时间及体外循环时间长或医生认为止血结果不确切的病例。提示，医护人员应不断加强专业素养，提高病人病情判断的科学性与专业性，进而提高病人术后出血判断的准确性及救治方案的合理性。

从本研究对29 例异常出血病人的救治经验来看，心脏瓣膜置换术后引流异常增多的人如出现难以解释的异常心率、血压难以维持在正常低限、引流量持续不减少或减少后又增加、引流液红细胞比容或血红蛋白浓度与血液接近、红细胞比容或血红蛋白数量持续降低等情况时需要及时再次开胸探查；出现血流动力学功能稳定、引流量虽偏多但经过输血补液可纠正的情况可以考虑保守观察。