应用白术厚朴汤从运气论治糖尿病性非酮症偏侧舞蹈症1例

姬 琳 王开达 王兴臣▲

1.山东中医药大学第二附属医院神经内科，山东济南 250002；2.山东中医药大学，山东济南 250014

糖尿病性非酮症偏侧舞蹈症（diabetic hemichorea-hemiballism，DHC-HB）是继发于糖尿病的一种罕见疾病[1]。尽管本病时有临床病案报道，但关于本病中医治疗及论述很少。笔者近期跟随老师在运气理论指导下应用白术厚朴汤加减治疗DHC-HB 患者1 例，取得了良好的治疗效果。现报道如下。

1 案例分析

男，72 岁，因“左侧肢体不自主运动3 天”入院。入院3 天前患者无明显诱因出现左侧肢体不自主运动，呈舞蹈样，左上肢有时呈投掷样运动，于清醒时出现，入睡后消失。疲劳乏力，烦躁，食欲不佳，眠差，二便调，舌质红，苔少，脉弦数。既往糖尿病病史10 余年，间断服用二甲双胍缓释片控制血糖，近期血糖未查。既往无免疫系统疾病、脑血管疾病、甲状腺疾病病史。神经系统查体：左侧肢体不自主运动，肌力Ⅴ级，肌张力降低，余神经科查体未见明显异常。辅助检查：静脉血葡萄糖：19.86mmol/L，糖化血红蛋白15.8%，糖化白蛋白69%；颅脑MR示：右侧基底节区可见T1WI 高信号，余序列未见明显显示，结合病史符合舞蹈症MRI 改变。故明确诊断：西医诊断：糖尿病性非酮症偏侧舞蹈症，中医诊断：颤证，证属脾胃亏虚，肝风内动。入院后予以皮下注射胰岛素控制血糖、氯硝安定1mg 口服，每晚一次治疗，并给予中药汤剂治疗，方以白术厚朴汤加减：白术30g、姜厚朴15g、清半夏9g、醋青皮9g、肉桂6g、藿香6g、钩藤12g、龙骨15g、牡蛎15g、赤芍12g、桑白皮9g、麦冬9g、炙甘草9g，水煎服，日一剂，早晚分服。服用中药5 天后患者不自主运动较治疗前减少，幅度较前变小，投掷样动作消失，血糖控制在7mmol/L 左右，遂将氯硝安定减量至0.5mg口服，每晚一次，并继续配合服用中药，2 周后不自主运动基本消失，随访至今未再复发。

2 DHC-HB的现代医学认识

DHC-HB 是一种继发于血糖未恰当控制的糖尿病、以单侧肢体快速、无目的舞蹈样运动为主要临床表现的疾病[1]。单侧基底节区、壳核或尾状核T1WI 高信号是DHC-HB 特征性的影像学改变[2]。当前DHC-HB 的病因尚不明确，可能与血糖偏高导致血脑屏障功能破坏，并导致星形胶质细胞中的锰沉积有关[3]。当前临床针对DHC-HB 的治疗主要使用氟哌啶醇[4]、氯硝西泮[5]等药物对症治疗。根据既往文献，DHC-HB 的病程从1d ～6 个月不等[1]。

3 DHC-HB中医病名、病因病机分析

DHC-HB 在中医应当属于“瘈疭”“颤证”“痉”的范畴。早在《黄帝内经》中就有“病筋脉相引而急，病名曰瘛疭”的记载。《伤寒明理论》言：“瘈者，筋脉急也。瘲者，筋脉缓也。急则引而缩，缓则纵而伸，或伸动而不止，名曰瘈瘲”[6]。《医学纲目·颤振》言：“风颤者……故使头招面摇，手足颤掉也”[7]。《医略六书》云：“其瘛疭证状，两肩微耸，两手垂下，时复动摇不已”，与DHC-HB 的临床表现相符合。

DHC-HB 继发于消渴病，与消渴病的病机密切相关。《灵枢·本藏》言：“脾脆则善病消瘅易伤”，脾胃虚弱是消渴病的重要病机[8]。DHC-HB 的主要临床表现为肢体、面部不自主的舞蹈样动作，四肢皆由脾所主，足阳明胃经“环唇，下交承浆，却循颐后下廉，出大迎，循颊车”，是分布于面部的主要经脉，因此肢体与面部为脾胃所主，其不自主的舞蹈样动作皆为肝风之象，因此本病与肝、脾胃密切相关，正如《证治准绳》言：“木为风化，木克脾土，胃为脾之府，故胃中有风，瘛疭渐生。”[9]故其病机应责之于脾胃虚弱，肝风内动。《金匮翼·颤振》中也提出“脾应土，土主四肢，四肢受气于脾者也。土气不足，而木气鼓之，故振之动摇”[10]，DHC-HB 患者本有消渴，脾胃本有不足，加之肝风鸱张，肝木乘脾，横窜筋脉，扰于四肢，则会出现上述DHC-HB 的临床表现。

4 应用运气理论指导本病治疗

4.1 己亥年运气特点及与DHC-HB病机联系

《素问·天元纪大论》曰：“甲己之岁，土运统之”[11]，己为阴干，为不及之年，故己亥年中运为土运不及。己亥之岁，厥阴风木司天，少阳相火在泉，全年的气候以风火偏旺、土运不及为主要特点[12]。

病机方面，《素问·气交变大论》言： “岁土不及，风乃大行，化气不令，草木茂荣，飘扬而甚，秀而不实，上应岁星，民病飧泄霍乱，体重腹痛，筋骨繇复”[11]。繇即摇，筋骨繇复，指肢体往复摇动；加之腹痛腹泻，皆为肝风乘脾之象。由于土运不及，风又偏旺，木为土所不胜，对应人体，则主要在病理上表现为肝风易乘脾土之虚，肝风愈加鸱张。

另一方面，正如《素问·六元正纪大论》言：“厥阴司天之政，气化营运后天，……风生高远，炎热从之，云趋雨府，湿化乃行”[11]，厥阴风木司天之纪，风木偏旺，克乏脾土，肝风横逆乘脾，脾失于运化，则会导致水湿失运，凝聚而成痰湿。而痰湿壅滞中焦，脾胃升降不利，又会导致土壅木郁，而使肝气郁结，肝风更甚。正如《金匮悬解》言：“木生于水而长于土……土湿则不长，生长不遂，则木郁而风动”[13]。

因此本研究认为，本例DHC-HB 患者的发病是外因和内因相互作用的结果。消渴病之脾胃不足为DHC-HB 的内因，而己亥年土运不及、风火偏旺的气候特征又加重了这一趋势，导致风火相煽，肝风横逆乘脾，扰于筋脉，发为本病。

4.2 DHC-HB的中医治则治法

因此，在治疗DHC-HB 时应当重视调整肝脾两脏的关系。其中肝经风火为标，脾土虚弱为本，治疗上应当标本兼顾。正如廖问言：“岁土不及，寒水无畏，风乃大行。民病飧泄、霍乱等证，皆土虚所见端。但土虚则木必乘之，是补太阴必兼泻厥阴也。”在治疗肝风乘脾的证候时，应当补太阴而泻厥阴，以平肝熄风、健运脾胃为主要原则。

本研究以白术厚朴汤作为基础，并进行加减用于本案治疗。本方功能培土制木[14]，与DHC-HB患者的病机相符合。患者纳差乏力苔少，是脾胃亏虚，故本方用白术、炙甘草能够健运脾胃，其中尤其重用白术，取其能“止渴生津，最益脾精，大养胃气”之功而补脾胃；醋青皮、姜厚朴调节肝脾之气机，藿香能够醒脾而化湿，皆能调肝脾胃之气机升降；患者肢体不自主活动，脉弦而数，皆为肝风之象，肝经风热较甚，故加用钩藤、龙骨、牡蛎、赤芍以凉肝息风。肉桂辛甘，补火以生土，又防上述平肝之品寒凉伤中之弊。清半夏、桑白皮、麦冬入肺，补肺之气，调肺之用，防止土虚金不足，同时补金以克木。诸药合用，以期达到平熄肝风、健运脾土的目的。

5 结论

DHC-HB 是一种继发于糖尿病，以肢体或头面部不自主、不规则的舞蹈样动作为主要临床表现的一种少见疾病[15]。当前中医对此病病因病机、治则治法的论述很少。本文通过1 例典型病案，结合经典论述，分析了本病的病机，并在运气理论指导下对本患者的治则治法进行了阐释。本研究认为，本病病机关键在肝脾两脏，以肝风内动为标，脾胃虚弱为本。中医治疗上应从以肝熄风与健脾培中并举，白术厚朴汤为六己年的运气方剂，功能培土制木，加减运用在本病的治疗中取得良好疗效。