王玉章教授治疗乳腺疾病思路撷要

张董晓 王淑玲 付娜 东浩 黄巧 赵文洁 孙宇建

王玉章(1916～1997)，回族，河北省文安县人，首都医科大学附属北京中医医院主任医师，教授，硕士研究生导师。1932年拜师并跟随中医皮外科名家赵炳南先生，尽得其真传，1946年开始在北京悬壶济世，1982年获邀赴日本讲学得到同行的好评。王老医疗实践60余年，是中医外科学的杰出代表人物[1]，其治疗中医外科多种疾病独树一帜，在乳腺疾病治疗中见解独到且疗效显著。

1 因病制宜

乳腺疾病病种虽繁多，最常见三类疾病为增生性疾患、炎症性疾患及肿瘤性疾患，王老针对不同类型乳腺疾病有其独特辨治特色，因病制宜。如针对乳癖侧重调理为主，而乳痈则侧重阴阳辨证，乳岩则注重扶正和祛邪关系的把握。

1.1 乳癖重调理

乳腺增生症是多发病、常见病，是乳腺癌的危险因素之一[2-3]，并且发病年龄逐渐趋向于低龄化，对妇女的身心健康及生活质量构成严重威胁[4]。乳腺增生症归属于中医“乳癖”的范畴[5]，中医药可减轻乳腺增生症患者的临床症状，提高患者的生活质量，并可有效减轻与内分泌治疗相关的一系列不良反应[6]。

许多乳腺增生症患者有乳腺结节，一些医师在治疗此疾时多采用攻伐之品，但王老认为针对乳癖结节的治疗，绝非单纯地使用散结药而已，认为应以调理为主，反对滥用攻伐之剂。应该根据病情进行辨证，如肝气郁结则疏肝理气，脾虚痰凝则健脾化痰，肝肾不足则滋补肝肾，冲任失调需调理冲任。辨证精当十分关键，如肝郁脾虚引起的增生者，仅用疏肝理气散结之剂，恐效力较弱，须配合健脾益气之品，疏肝健脾、理气通络，则乳中结节易消散；又如阴虚火旺，炼液为痰，聚于乳络而引起的增生者，必须以滋补肝肾为主，活血理气为辅，扶正以祛邪，肝肾阴虚状态得以缓解，滋阴补液方可消痰凝，最终达到消散乳中结节的目的。此外，王老在治疗过程中注意兼症调理，随证变化常配合使用养血柔肝、益阴安神、调理冲任、健脾益气、疏气活血、软坚散结等法。注重对肝脾肾三脏的调节，创制“消癖糖浆”[7-8]等乳腺增生治疗制剂，但绝不拘泥于一方一法，用药灵活。

1.2 乳痈首辨阴阳

乳痈，西医又称急性乳腺炎，是乳腺组织的急性化脓性病症，往往发生产褥期，患者多为哺乳期妇女[9]。王老认为肝郁气滞、阳明内热常为乳痈之内因，火毒内侵为本病之外因，二者合而发病。乳痈之为病，虽常属阳证，但根据患者的体质等不同，病证属性不尽相同，临床还须谨慎辨别。正确识别寒热阴阳属性，是正确立法施治的重要前提。

如王老曾治疗患乳腺炎一月余患者，之前经多种抗生素及清热、凉血解毒药治疗后均无效果，体温仍在38℃左右，患者皮色暗红、轻压痛、周身倦怠，面色苍白，少气懒言，手足不温，时有心悸舌质淡，苔薄白，脉沉细，王老以阳和汤化裁治之。第一剂药服后，患者手足转温，已不心悸。3剂过后，患者乳房肿胀渐消，疼痛止，体温已趋正常。一般治疗乳痈首选仙方活命饮，较少使用阳和汤，王老以阳和汤治疗乳腺炎的关键在于识别假象，区分真伪，患者主要证候表现为阳虚之象，如面色苍白，手足不温，周身倦怠，脉沉细。局部证候也非实热之象，如乳房虽肿胀有硬块但疼痛不重，皮色不鲜红。以上种种表现为阳虚之象，阳虚阴盛，格阳于外，王老紧紧抓住疮疡中真寒假热的辨证，审其因，论其治，投以回阳救逆益气之剂，方奏奇效。

首辨阴阳是赵炳南老师的学术思想，赵老推崇《外科证治全生集》中对区别痈疽之阴阳的比喻“痈与疽之治，截然两途。世人以痈疽连呼并治，夫痈疽二字之连呼，即夫妻二字之连呼也。若以痈药治疽，犹以安胎之药服其夫矣”[10]，可见对阴阳辨证之重视。赵老还曾亲自书写并于1979年在中医杂志发表题为《调和阴阳在皮肤科的临床应用》一文，强调阴阳辨证重要性[11]。在临床工作中，王老反复强调，对于皮外科疾病，其形于外而实发于内，故临证不能只看外在表现。由于皮外科疾病的发病原因大多为外感六淫邪毒所致，“热毒”“火毒”为比较常见的病因，因而一般外科医生或初学者常常在治疗上着眼于局部，而忽视了整体，偏于一味地清热解毒，凉血泻火，从而导致患者脾胃受损，阴阳失调，贻误病机。王老强调乳痈辨证除了局部一定要有整体辨证，首辨阴阳是乳痈辨证的重要原则。

1.3 乳岩把握扶正祛邪

中医药治疗乳腺癌具有悠久的历史，中医古籍乳腺癌称谓有很多种，如乳岩等[12]。王老在治疗肿瘤过程中，并非一味祛邪，而是意识到扶正和祛邪的相关性，将扶正祛邪定为乳腺癌主要治疗原则，并根据病因病理，病程发展的不同阶段，邪正之间的关系及患者体质强弱来灵活运用。

如王老曾治疗乳腺癌患者术后溃疡，为恶性肿瘤手术后放疗引起，王老认为恶性肿瘤本为痰气凝积、气血隔阻，又因术后或病久气血已伤，复加放疗，更使局部经络阻隔、血运不畅、肌肤失养，易被外来毒邪所侵袭。毒邪蕴久、腐败血肉而成疮，故治宜益气养血、扶正以祛邪。王老认为只有气盛方能托里排脓、载毒外出，血充才能生肌长肉、收口敛疮。在此治疗原则下内服外用，短期之内疮面已全部愈合，生活自理且能从事家务劳动。

王老强调肿瘤均有邪实正虚之虞，但在不同阶段，情况亦异，故扶正祛邪两法，要配合恰当，灵活应用，方可取得成效。肿瘤为毒邪积聚，无攻毒散结、祛邪之法，便不能达到消除瘤体和抑制其发展的目的，但扶正也是抗癌的手段之一。只有正气充足方能抗邪，病势才能得以稳定或减退，故常常攻补兼施、消补并用，反对攻伐太过、损耗正气。

2 注重气血调治

王老注重辨证论治，辨证思想在王老治疗乳腺疾病中贯穿始终，在辨证过程中王老又尤注重气血的调治，无论是乳腺增生性疾患、炎症性疾患还是肿瘤性疾患，王老均结合局部及全身情况进行综合调治。

2.1 疏气调气

王老在乳腺疾病治疗中注重疏气调气，认为郁结导致经络阻隔是乳房结节、肿物发生发展的要害之一。对于肝郁不疏型的疾病，王老认为调理气机应以疏气为先，气疏则郁结自散，这和古人所说“女子以肝为先天”[13-14]的理论是完全吻合的。

乳腺增生、乳腺癌、乳腺良性肿瘤、乳腺多发结节、肿物等皆有气血瘀滞，仅程度有别，故行气活血在本病治疗中常用，活血通络时必兼行气，行气可以增进活血通络的功效，有使结节肿块缩小，质地变软的作用，但使用此法临床必须加以扶正祛邪，不宜峻烈攻消。王老常用的疏肝理气药有柴胡、青皮、陈皮、香附、郁金等；常用的活血通络药有当归、赤芍、白芍、鸡血藤、玄参、丝瓜络等；随症可以加沙参、茯苓、山药等补虚之品。在疏肝理气药物中王老常用柴胡，但一般用量不超过6 g，且认为此药不宜多用或久用，因其升发之功较强，多用有伤阴之弊。

2.2 益气养血

乳腺增生、乳腺良性肿瘤、乳腺癌等疾患结节肿块虽形于外，但实发于内，为正气不足，气血瘀滞而成，而且还伴随有许多全身症状。因此，王老认为在治疗方法上应以治内为主，治外为辅，把治疗重点放在扶正固本，调理气机上。以乳癖为例，虽然乳癖的患者皆见有气血瘀滞，仅为程度之别，但在治疗上，王老认为本病不宜过量采用攻伐活血化瘀之品，活则必伤，若正气虚损，肿块非但不消，反有可能增大。临证时，须注重疏气调气、益气养血，重点在于扶正固本，宜补正而不宜伤正，忌用峻烈攻消之品。关于不能单纯使用活血化瘀散结之法，王老形象比喻说：“河流里存在土块(乳腺结节)，活血必然伤正，正气损伤，如水干沟枯，土块无法冲掉，结节非但不消反而容易增长。只有水流急(正气盛)方可轻松冲开土块。”攻则弱之，消则伤之，反使正气愈虚，则肿块反而愈加增长，培补在乳腺疾病治疗中十分关键。

乳岩之为患，虽有气血瘀滞，但又常见气虚或阴血不足之证，久病体虚，素体阴亏，更年期妇女患者更为显著。气血虚弱，阴液亏损，脉道更易涩滞，故治疗当以益气养血，滋阴扶正为主，但稍加青皮、香附、郁金等理气药，既可理气散结，又可使其补而不滞，当归、白芍是养血的主药，有养血柔肝的作用，气血充足则循环旺盛，促使通络散结。

2.3 调和气血、冲任

王老认为乳腺增生、结节、肿物的出现和冲任失调有关，因生育、流产等伤及冲任，肝血不足、肾阴亏虚、经络阻滞日久成结。在更年期妇女中，冲任失调患者尤其为多，其临床表现除乳中结节，多伴月经周期紊乱、痛经、闭经并于每月月经前期乳房胀痛明显，这是因为肝郁日久耗伤阴液，经血不足，冲任失调所致。故在治疗中应注重调和气血，除养血药物外，考虑到患者有肾阴亏虚表现，应一并辅以滋阴补肾药物，如此肝血肾阴并养，周身症状得到改善，则乳中肿块也可逐渐消散。

3 结语与体会

王玉章教授师从燕京外科三大家之一的赵家(赵炳南)学习中医外科，在乳腺疾病的治疗上既有传承又有个人发挥，如乳痈治疗首辨阴阳的观点，和赵老疮疡治学思想一脉相传，而乳癖重调理则是对赵老调和法的发挥，从疏肝健脾补肾三个角度进行综合调理。乳岩扶正祛邪的观点，发展了赵老治疗乳腺肿瘤使用活血逐瘀系列方法，根据正邪双方关系确定治疗原则，这也是王老整体观的体现之一。《王玉章皮外科及肿瘤证治精粹》[15]中不论是乳痈、乳癖还是乳岩的治疗除了局部征象外，都顾及全身兼症，如情志、月经状况、夜寐情况、舌苔、脉象等诸多表现，其所记载的“形体消瘦、精神不振、面色无华、偶有低热、虚烦不眠、易于激怒”等描述，均在辨证中加以考虑。在治疗乳岩和其他肿瘤性疾患时，专设肿瘤的预防与养生一节，详细记载“稳定情绪正确对待疾病、饮食与生活”等相关内容，充分体现王老在乳腺疾病诊查、治疗、调护中的整体观。在乳腺疾病中对于气血关系的辨证，是对赵老一向奉行的辨证论治思想在乳腺疾病中的细化。王老学习赵老辨证思想，在《王玉章皮外科及肿瘤证治精粹》一书中不论何种乳腺疾病均分型进行辨证论治，其相关医案如乳癖、乳岩等医案也都先辨证明确，然后再进行立法、书写方药。考虑到女性气血特点，结合不同乳腺疾病，形成疏气调气、调和气血、不妄攻伐等特色。

王老擅治各类乳腺疑难杂症，其学术思想对乳腺疾病的治疗起到巨大指导作用，研发制剂也使用至今，仍在临床发挥良好疗效。希冀与广大同道共同学习名老专家学术思想，提高临床诊疗水平。