周衡辨证论治失眠经验

胡花婷 何侃成 李东芳 林泉成

失眠为一种严重的慢性疾病，是人体的一种主观感觉，临床表现为入睡困难，或易醒，或醒后难眠，甚者彻夜不眠，从而引起情绪低落、精神萎靡、头晕头痛、记忆力下降、注意力不集中等症状[1]，随着社会竞争压力的增大以及环境的改变，失眠的发病率不断上升，有报道称近一半的中国人存在不同程度的睡眠障碍[2]，中医称失眠为不寐，不寐一词首见于《诗经》[3]，《内经》称之为“目不寐”“不得眠”等，周衡教授为湖南省名中医，湖南中医药大学第一附属医院内科主任医师，享受国务院特殊津贴专家，仲景学说知名专家，从事中医内科临床工作和教学50余年，善用经方治疗内科杂病及疑难杂病[4-6]，笔者有幸跟随周师学习，发现失眠病人非常多，且多为顽固性失眠，治疗较为棘手，周师认为“阴阳失衡”是不寐的总病机，而脏腑功能的失调又会进一步引起阴阳失衡，从而导致不寐，因此周师常从“调整脏腑功能以调和阴阳”的角度并重视情志疏导来治疗失眠效如桴鼓，现将周师辨证论治失眠经验浅析如下，以飧同道。

1 周衡论不寐病机

《灵枢·大惑》曰“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寐”“阳气入于阴则寐，阳气出于阴则寤”，此为人体正常睡眠的机制[7]，《黄帝内经》认为气血阴阳失调乃“不得卧”的机理，“阳不交阴”乃失眠的总病机[8]，周师言若阳气亢盛导致气的运行过了入阴的结合点，阳气不足，不能把人体的气血推进到入阴的结合点，阳与阴不能很好的结合，阳气入阴、阳气出阴的过程失常均会引起阴阳失衡，从而导致不寐。

周师认为阴阳失衡又与肝胆、脾胃、心肾等脏腑的功能失调密不可分，同时宜分年老幼少而辨虚实，一般来说，年轻人多实证，以痰热内扰、肝郁化火为主；老年人多虚证，以阴血不足，心神失养为主[9]。临床主要有胆胃不和、痰热内扰、心肾不交、阴虚火旺、肝失疏泄、肝郁化火、心脾亏虚、气血不足等证型，这些脏腑功能的失调均会引起阴阳失衡，从而引起不寐。

1.1 胆胃不和、痰热内扰

《素问·逆调论篇》曰：“胃不和，则卧不安。”指出胃不和会导致不寐，脾胃为中枢，升降阴阳，于此交通，中焦脾胃为气机升降之枢纽，故胃不和，中焦斡旋不利，则运化失司，肺气肃降失常，肝气当升不升，心肾不交，五脏神乱，则卧不安眠，胆主决断，为中正之官[10]。

周师言胆胃不和，气机升降失常，水液代谢失调，聚而成痰，久而易化热，形成痰热，正如《景岳全书·不寐》徐东皋所言“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者多矣”，痰热易扰心神，心神被扰从而引起不寐[11]。

1.2 心肾不交、阴虚火旺

清代陈士铎《辨证录·不寐门》曰：“人有昼夜不能寐，心甚烦躁，此心肾不交也，盖日不能寐者，乃肾不交心；夜不能寐者，乃心不交于肾也，今日夜俱不寐，乃心肾两不相交耳，夫心肾之所以不交者，心过于热，而肾过于寒也，心原属火，过于热则火突于上而不能下交于肾；肾原属水，过于寒则水沉于下而不能上交于心矣。”

周师言若心火亢于上不能下济肾水，肾水不能上济心火，导致水火不济，心肾不交，阴阳相隔，使人不寐，另一方面，肾为水火之宅，寓真阴而涵真阳，若肾阴不足，心火独亢，肾阴亏于下，心火蒸灼肾阴，久之阴虚火旺，从而导致阴阳失衡，引起不寐。

1.3 肝失疏泄、肝郁化火

《读医随笔·卷四》所说“凡脏腑十二经之气化，皆必籍肝胆之气化以鼓舞之，使能调畅而不病”，肝藏血，血者，神气也，火灼肝阴则阴血不足，夫气血者，阴与阳也，气血不调，则阴阳乖戾，心肝血燥，则神魂不安，而失眠少寐证则油然而生，肝的疏泄功能对于人体的调养具有重要意义。

周师言临床上失眠病人大多数是女性，因妇人善怀，而肝气常郁，肝主疏泄，具有维持全身气机疏通畅达的功能，肝主疏泄分为二方面，一为疏泄不及，二为疏泄太过，疏泄不及常因情志抑郁，肝气不舒，气机不得畅达，而疏泄太过常因气郁化火，导致肝气上逆，升发太过，久之火灼肝阴，而使气郁、热结更甚，肝失疏泄、肝郁化火，火灼肝阴，肝阳上亢，阴阳失衡，导致不寐。

1.4 心脾两虚，气血不足

气和血是构成人体和维持人体生命活动最基本的物质，心为君主之官，心主血脉，心主神志，脾胃为后天之本，气血生化之源，人体气血的生成与脾胃的功能正常密切相关，神志的正常需要血的濡养，中焦脾胃运化水谷精微，是人体后天血液化生的基本物质。

周师言当人体脾胃亏虚时，气血生化乏源，虚劳之人不得睡的根本原因为气血虚弱，血具有养神、寓神的作用，血液充盛，心神得养神志才能安宁，当血液亏虚，血不养神，气血阴阳失调，引起不寐。

2 周衡分型辨证论不寐治法

《灵枢·邪客》曰“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪”，周师言治疗失眠重点在于调治脏腑的功能及虚实，首辨虚实，再辨脏腑，消除内因，从而达到阴阳平衡的状态，阴阳平衡则寐寤正常。

2.1 清热化痰、和胃利胆

现代人由于生活方式的改变，常食多动少，久之影响脾胃，脾胃运化不及，形成痰热，周师常用温胆汤治疗，温胆汤主症可见到心悸、失眠、痰多、恶心呕吐、口苦，舌质淡红或胖大，苔黄或者白而腻，脉滑等。周师言运用此方首先患者要有胆胃不和的症状，其次患者舌苔厚腻黄，表明体内痰浊、痰热之像，当清热化痰，利胆和胃，方中竹茹清热化痰，茯苓淡渗利湿，法半夏燥湿化痰，陈皮行气化湿，甘草调和诸药，治疗痰热内扰，胆胃不和引起的失眠有奇效，若患者不寐伴有咽喉不利、红肿热痛咳嗽等则合用银翘马勃散，称为银马温胆汤，若患者情志抑郁，郁郁寡欢，则合用小柴胡汤，称为柴胡温胆汤，若患者舌尖红，则加用黄连淸心火，称之黄连温胆汤，若患者久病，由实转虚，则用十味温胆汤加减治疗，痰热清，胆胃和，则寐自安。

2.2 滋阴泻火、交通心肾

《格致余论》曰：“心为火居上，肾为水居下，水能升而火有降，一升一降，无有穷已。”若升降失常、水火不济，会产生心肾不交的病变，当予以交通心肾，引阳入阴之法。

临床可见患者心烦、不寐、多梦、耳鸣、水肿、尿少、心悸等，方用交泰丸加减，方中黄连苦寒，入少阴心经，降心火，不使其炎上；肉桂辛热，入少阴肾经，暖水脏，不使其润下，寒热并用，如此可得水火既济，原方黄连与肉桂为6∶1。

而周师用此方不拘泥于此，若患者心火亢盛则加大黄连的用量，同时合用护脾胃的药物，因为黄连苦寒败胃，且多不作汤剂，临床若见患者心烦不寐，咽干口燥、腰膝酸软、舌赤苔少，脉细数，此为肾阴亏虚，心火独亢之阴虚火旺证，则用黄连阿胶汤，以黄连、黄芩泻上焦心经之火，鸡子黄养心阴，白芍、阿胶滋下焦肝肾之阴，这是补水泻火，使水升火降，以阴阳平衡。周师用黄连阿胶汤注重使用方法及剂量，第一必须用鸡子黄，鸡子黄为血肉有情之品，以养心滋肾，宜生用，第二黄连与黄芩用量不易过重，因此时阴液已伤，过用苦寒，则阴更伤，第三若患者阴伤严重，合用大补阴丸增强滋阴泻火之功效，心肾相交，阴阳调和，则夜寐自安。

2.3 清热泻火、疏肝解郁

现代人由于生活压力大，常焦虑、抑郁，人体情志的异常影响睡眠，而情志异常与肝的疏泄密切相关，若肝之疏泄不及，则肝气郁结，可见心情抑郁不乐，多疑善虑，若肝之疏泄太过，则肝气上逆，或肝郁日久化火，《症因脉治·内伤不得卧》所云：“肝火不得卧之因，或因恼怒伤肝，肝气郁滞，或尽力谋虑，肝血所伤，肝藏血，阳火扰动血室，则血不宁矣。”

临床患者表现为急躁易怒，心烦失眠，情绪易于激动，不寐等。周师用柴胡加龙骨牡蛎汤加减，临床上顽固性失眠患者用此方效果非常好，周师应用此方有几个特点：一注重患者体质，患者体质应该偏虚一些，同时患者大便偏干，便溏去大黄，二为方中铅丹因有毒现已少用，周师用磁石代替，一般至少用至15 g以上，起到重镇安神的功效，第三方中龙骨、牡蛎用生的，且剂量至少30 g以上，方可起到疏肝解郁、清热祛火、重镇安神的功效，肝疏泄功能正常，气机升降正常，不寐方去。

2.4 补益气血，调和心脾

《内经》曰“忧思则气结”，《素问·宣明五气篇》：“五脏所藏；心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志。”周师言现代人脑力劳动较多，多思则伤脾胃，脾胃亏虚，气血生化乏源，血不养神，导致不寐。

周师常用归脾汤加减治疗此类型的失眠，归脾汤具有益气健脾，补血养心之功，临床周师应用此方除了心脾亏虚的症状还会问患者，“你疲不疲劳？是不是越累越睡不着？”如果是，他就会用归脾汤，周师言这是一种虚劳虚性的亢奋，为气血不足所致，第二注重舌脉象，归脾汤证患者一般舌质偏淡胖，边有齿痕，脉偏弱，第三周师常合用桂枝汤以调和营卫，称为归脾桂枝汤，以养气血，健脾胃，和营卫，气血旺，营卫和，阴阳调，则可寐也。

3 重视情志疏导

《素问·上古天真论篇》云“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”，表明了情志的调摄在疾病防治过程中的运用，周师临床治疗失眠患者，常予以心理疏导，耐心细致询问病情，与患者建立良好的信任关系，对于顽固性失眠患者，情志的疏导更为重要，引导患者放松心情，同时嘱患者适当运动，多户外运动，多与外界交流，更有助于睡眠。

4 体会

周师言不寐病因病机复杂，但不寐病机总归“脏腑功能失调从而引起阴阳失衡”所致，所以治疗上重点在于调整五脏六腑的功能，首辨虚实，再辨脏腑，消除内因，从而达到阴阳平衡的状态，其次重视情志疏导的作用，对于一些顽固性失眠的患者除了中药治疗外应同时配合心理疏导，必要时推荐患者看心理医生辅助治疗，同时嘱患者饮食清淡、作息规律、多运动，有助于睡眠。