从“火郁发之”论《伤寒论》葛根芩连汤方证本义

赵旭凡 田立新

经方葛根芩连汤出自张仲景《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》言[1]：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。方四。(促，一作纵)。”其组方如下：葛根半斤，甘草二两，炙黄芩三两，黄连三两；上四味，以水八升，先煮葛根，减二升，内诸药，煮取二升，去滓，分温再服。本条是否分段来讲表证、里证，还是讲葛根芩连汤表里同治，近代医家争论颇多，笔者认为仲景著此条文，重在阐明病机变化过程和治病必求其本的辨证论治思维，现将详述于下。

1 葛根芩连汤方证现代释义

1.1 葛根芩连汤证现代医家解义

现代医家将葛根芩连汤证条文分为两段解释[2]，第一段：“太阳病……表未解也。”论太阳表证，当发汗解肌，调和营卫，而误用下法，此为坏病，故曰：“医反下之。”惟其误用下法，引邪入里，致使协热而利。然脉象急促，虽下正气仍有外越抗邪之势，乃言表未解，桂枝汤证仍在。因此，现代医者认为表邪未解，邪虽内迫大肠下利不止，当以解表为主，表解则利止，应以桂枝加葛根汤，桂枝汤解表、葛根止利，共奏逆流挽舟之法。第二段：“喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”释为表证仍在，然邪已入里化热，下迫大肠下利不止，肺与大肠相表里，经络相连，热邪循经向上侵袭肺卫，肺失肃降，上逆而喘；肺合皮毛，肃降失司，津液外泄，此言里热上下攻冲喘利并作。此外，还有医家认为大便臭秽，肛门灼热，小便短赤兼见表证，即可予葛根黄芩黄连汤清热止利，解表散邪。

1.2 葛根芩连汤现代医家方义

葛根芩连汤方义解释[2]：葛根芩连汤现代释为清热止利，兼以解表。因葛根量重而为君药，其性轻清升散，升清降浊，生津止利，又可透邪外出；芩、连苦寒，直折阳明之热，又能坚阴止利而厚胃肠为臣药；炙甘草，缓急和中，调和诸药是为佐使药。诸药合和既能解表，又能清热止利。因此，现代医家视其无论有无表证之下利均可裁用，亦可用于以阳明热利为主的痢疾、泄泻等病症。

1.3 葛根芩连汤现代释义之疑惑

现代不少医家将本条文分段而论，另设方证，有似割裂之疑，其惑一也；葛根芩连汤方证，现代医家一致认为[2]“清热止利，兼以解表”或“清热燥湿，分利止泻”[3]，为治疗“湿热利”之经方，然对其太阳之变证仲景设此方及太阳病之传变、证治缘由，鲜有详而论之，其惑二也。现代医家认为无论有无表证，痢疾或泄泻之阳明热利均可使用，其惑三也。

2 葛根芩连汤证实为《内经》“火郁发之”之旨

2.1 《伤寒论》“火郁发之”之应用

“脉促者表未解”，《伤寒论》言“脉来数，时一止复来者，名曰促。脉阳盛则促”；21条言“太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之”；140条言：“太阳病下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也。”表明太阳病误下后，表阳郁遏，胸阳不展，阴阳相乘，故桂枝汤去收敛之芍药。“不结胸者，此为欲解”，盖其太阳病因误下，若正气尚有祛邪外出之势，则疾病有向愈趋势；若入里化热，结胸已成，则应火郁发之，以辛开苦降之法，宣泄郁热，给邪以出路，病则可愈。“火郁发之”源自《素问·六元正纪大论篇》五运六气之言论：“木郁达之，火郁发之……”王冰称之谓“发汗之法，令其疏散之意。”指明火郁之邪应以升散之药发汗之法，疏其郁热，令气调达[4]。“火郁发之……面首四肢瞋愤胪胀，疡痱，呕逆，瘛瘲骨痛，节乃有动，注下温疟，腹中暴痛……”阐明火郁对人体的影响及疾病特点。《素问·六元正纪大论篇》言“火郁发之”如同“太虚曛翳，大明不彰”，阳气遇遏蓄积局域，而整体失去温养作用，可见“火郁”亦是疾病发展的病理基础[5]。“火郁发之”则是审证求因，因势利导，以发泄郁遏之阳气，使郁热之邪得以宣散，营卫之气得以调达，引而申之“汗、吐、下”之法亦为“火郁发之”的具体应用，《伤寒论》惯用此法辩治“火郁”之证，如“郁热留扰胸膈之栀子豉汤证，郁热发黄之麻黄连绍赤小豆汤证，阳明热盛之白虎汤证”等。

蒋小敏等论述了《伤寒论》中关于“火郁发之”的治法，认为“火郁”乃是热之郁结，其病机实为火热之邪郁于内而不能外泄，病症多表现为气机运行不畅，升降出入失调，提出“火郁发之”实为调理气机、祛邪外出的治法[6]。因此，归纳为凡是具有因势利导，解除“火郁”之势的治则，亦谓“发之”，如《伤寒论》常用的“汗、吐、下、和”等治法。亦有学者认为升阳之法也是“火郁发之”之意，运用升散之药升达清阳，透邪外出，给邪以出路，使内郁之火邪顺势而出[6]。“火郁”之病既有火、热之性，又有气机郁滞之象，因此，凡是具有清凉透表、清热泻下、疏散气机之法亦符合“火郁发之”理论，正如葛根芩连汤，葛根辛凉透散郁热，黄连、黄芩内清里热，二者相合，共起“发之”之势。

2.2 葛根芩连汤证实为“火郁”乘肺迫大肠

《伤寒论》言：“太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆……。”葛根芩连汤证为误用下法，致使表邪下陷胃肠，久郁化热，留扰胸膈，热蒸于肺，肺失清肃，则喘汗而出。《伤寒论》63条言“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”162条言“下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。”明确指出，汗下之后，不可再用桂枝汤，究其原因，则是“汗出而喘，无大热”，说明汗下之后，邪已不在肌表，已传变入里，热邪留扰胸肺。太阳病，邪在肌表，当用汗法，却因误下，引邪入里则伤肺，郁而化热，热邪灼肺则肺失淸肃，正如《灵枢·经脉》所言[7]：“肺手太阴之脉……是动则病肺胀满，膨膨而喘咳……是主肺所生病者，咳，上气喘喝，烦心胸满。”外邪误下，引邪入里，上则扰肺，下则内迫大肠下利不止，其因不外两种：其一，误用攻下，损伤胃肠，中土失运，气机升降失司，攻下之法致使气机收杀，生气失应，土不能承载，则肠鸣溏泄；其二，太阳表邪误下，邪已入里化热，邪热下攻大肠下利不止，如《素问·至真要大论篇》曰[8]“暴注下迫，皆属于热”，究其方证，结合临床，邪热下迫大肠，暴注下利，更为贴切。

肺与大肠相表里，《灵枢·经脉》曰[7]“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠……”“大肠手阳明之脉……络肺，下膈，属大肠”。肺与大肠通过经络相互络属[9]，生理上肺气清肃下降，能促进大肠的传导，有利于糟粕的排出；大肠传导正常，气机通畅，亦有利于肺气的肃降，两者配合协调，气机调畅，则肺气肃降有司，大肠传导通利。病理上大肠传导不畅，腑气阻滞，亦可影响到肺的宣降而致胸满咳喘；肺失肃降，亦将导致大肠排泄障碍。因此，本条“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止”，在表之邪误下入里化热，郁热乘肺迫大肠，热扰娇肺，肺失宣肃，气逆而喘，肺主皮毛司开合，火热熏肤，腠理开泄，故汗出；热邪下迫大肠则下利不止。本条前后贯通，明确指出外邪误下之变化，故“太阳病，桂枝证”不再用桂枝类方，而观其脉症，随用辛开苦降之葛根芩连汤“火郁发之”。

2.3 葛根芩连汤“火郁发之”之方义

葛根芩连汤由葛根半斤，甘草二两，炙黄芩三两，黄连三两组成。其方义：方中葛根《本经》记载[10]：“味甘，平。主消渴，身大热，呕吐……”《名医别录》言：“无毒。主治伤寒中风头痛，解肌发表出汗，开腠理……”洁古老人《珍珠囊》[11]曰“止渴，升阳”。诸述皆言葛根具有升散宣泄，解郁遏之气机，除伤寒阳郁之热。黄芩，《本经》记载[10]：“味苦，平。主诸热黄疸，肠澼泄利”；《名医别录》言“主治痰热，胃中热”；洁古老人《珍珠囊》[11]曰“泻肺火而解肌热”。可见，黄芩解诸热黄疸，治郁热在里，并清肌热泄肺火，其清宣郁热之功可见一斑。黄连，《本经》记载[10]：“味苦，寒。主热气……肠澼腹痛下利……”《名医别录》言“主治久下泄澼”。洁古老人《珍珠囊》[11]曰：“苦，纯阴，泻心火、心下痞……”黄连，具有苦降泻诸热，散痞结之功。甘草，《本经》记载[10]：“味甘，平。主五脏六腑寒热邪气……”《名医别录》言“咳嗽，止渴，通经脉，利血气”，调和脏腑之寒热，和诸药之聘使。

葛根芩连汤中葛根升阳解肌，发汗开泄；黄芩、黄连苦降泄下；甘草调中和脏腑之阴阳。葛根与黄连、黄芩相合[12-13]，升降相因，气机调畅，能使清者上升，浊者下降，升清降浊，邪气得去，病症皆消。太阳表证误下之郁热“脉促”之势，“喘而汗出”之症得葛根升散宣泄而解；“利遂不止”得黄芩、黄连苦降，暴注下迫之热可平，配以甘草顾护中焦脾胃，以防升降之过脏腑阴阳之偏颇，终使脏腑阴阳寒热自和平衡，疾病得解。陆九芝言：“阳明之有葛根芩连汤，尤太阳之有大青龙汤，少阳之有小柴胡也。”[14]皆为“郁热”之病，其法一也。正如《伤寒论》栀子豉汤证发汗吐下后，郁热留扰胸膈，此种“虚烦”乃是无形邪热郁扰于胸膈，以致心神烦乱，心中懊恼，乃运用“火郁发之”轻苦微辛法，清宣胸中之热。此外，如大青龙汤证之外寒郁闭，里热已成，即“不汗出而烦躁者，大青龙汤主之”，用大青龙汤峻发在表之邪，以宣泄阳郁之热，则表证得去而烦躁可解[15]。麻杏石甘汤证亦为发汗、攻下之“汗出而喘”外邪郁闭、邪热壅肺之方，其方辛凉配苦温辛散苦降宣发郁闭之热。由此可见，张仲景《伤寒论》中“火郁发之”运用广泛，外邪误治郁闭化热，内热郁结不解，皆可采用“火郁发之”之法顺势而祛邪，以救疾于沉疴[16]。

3 从“火郁发之”释葛根芩连汤证首尾相贯

3.1 葛根芩连汤证应遵原著本义

现代论葛根芩连汤证常分段来讲，设桂枝加葛根汤证，葛根芩连汤证，且延伸为无论有无表证之痢疾、泄泻之阳明证均可应用。笔者认为有失原著太阳病误下后病机传变之本义。宋本《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》[1]：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”现代《伤寒论讲义》释葛根芩连汤证：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之”[2]。可见，现代葛根芩连汤证条文与宋本《伤寒论》分段不同，造成了此条文解释有待商榷。综观《伤寒论》桂枝加葛根汤类方，未见太阳病误下，利下不止、脉促等症。因此，笔者认为分段来讲设桂枝加葛根汤证，有失原意。《伤寒论》原著条文前后相贯，逐步讲述太阳病误下后疾病症状与病机的演变过程以及相应方证。从《伤寒论》惯用《内经》“火郁发之”之旨，葛根芩连汤证亦受其影响。《内经》“火郁发之”正如取象比类的中医顺势思维，运用取象比类，根据火为阳邪，其性“炎上”之特点，顺应火郁“上炎下迫”外越之势，向上向外升散透发，向下向内清泻降泄，以泻热下行，给邪以出路[17]。《伤寒论》太阳病误用下法，引邪内入，久郁化热，火性攻冲，暴注下迫，以致下利不止；火性炎上，则脉促，火邪燔灼乘肺，迫津外泄可见喘而汗出。喻嘉言曰“其脉促急，其汗外越，因其邪上侵则喘，下奔则泄”“故舍桂枝而用葛根芩连清泻里热，则不治喘而喘止，不止利而利止”[18]。因此，“观其脉症，知犯何逆，随证治之”乃是葛根芩连汤本义。葛根芩连汤中葛根配黄芩、黄连辛开苦降，升降相因，充分体现“火郁发之”之旨。

3.2 葛根芩连汤治太阳变证下利

《素问·阴阳应象大论篇》曰“清气在下，则生飧泄”。《伤寒论》葛根芩连汤运用葛根可使其“源清而流自洁”，上焦疏利则下焦通畅，肺气宣发则助脾升清[19]。因此，观其脉症，随证治之，予葛根芩连汤。《伤寒论·辨厥阴病脉证并治十二》言：“热利下重者，白头翁汤主之。”汪苓友言：“成注云四味皆苦寒，愚以白头翁独带辛温，故泄热之中，而兼散邪之力也。”[20]仲景太阳病误下所致下利专设此方，而非现在医家所言葛根芩连汤无论有无表证，痢疾或泄泻皆可应用。其次，从《伤寒论》的著述特点来讲，“……主之”为仲景毫无权衡之词，由此可知，此正治法为葛根芩连汤所莫属，亦可佐证葛根芩连汤方证条文前后相贯，证治相合，割裂而论，另设其方实为牵强。

4 小结

葛根芩连汤为太阳病误下，遂利不止之良方，笔者认为现代医家将《伤寒论》葛根芩连汤证条文分裂来讲，有失原意。故从《素问·六元正纪大论篇》“火郁发之”之旨，《伤寒论》太阳病误下辨证因势利导之法和著述特点等理论解其方证“火郁发之”的特点及条文旨意的前后连贯性，以诠释葛根芩连汤方证之本义，为临床辨证论治提供更清晰的思路。