舒达少阳治疗儿科常见疾病经验

张琳琳 张昊地 王颖雪 林燕

少阳居半表半里之位，为人身阴阳气机升降出入开阖的枢纽，为邪气外达之通路；肝胆相照，肝胆疏泄正常，则枢机运转，水火气机得以升降自如。郝万山教授认为“人体少阳木气(胆和三焦)的展发，对肝气的疏泄，脾胃的升降，心气心阳的振作，肺气的宣降，肾气的藏泄，表气的布达，里气的疏通，细胞的代谢，能量的合成、输布和利用，情绪的稳定和舒畅，都有着调节、控制、激发、推动作用”[1]。

根据小儿肝常有余、脾常不足、肺常虚的生理特点, 笔者在辨证基础上，将“舒达少阳”用于治疗发热性疾病、情志病、过敏性疾病、消化系统等疾病，取得明显疗效。现举例介绍如下。

1 典型病例

1.1 发热

患儿，女，3岁，主因反复发热6天于2018年7月2日初诊。患儿6天前出现发热，在当地口服及静点“头孢”等药物治疗，体温反复，最高达39.5℃，相关检查无异常。刻诊：发热，不咳，不吐、不泻，纳可，平素大便偏干。舌淡红，苔薄白。查体：体温：38.2 ℃，咽稍红，扁桃体Ⅱ度肿大，心肺腹部无异常。中医诊断：发热；证型：气机不畅，郁而化热。治则：条畅气机，宣解郁热。处方：小柴胡汤加减，柴胡15 g、黄芩8 g、清半夏6 g、甘草4 g、生姜6 g、大枣6 g、炒麦芽10 g、炒神曲10 g、炒山楂10 g、火麻仁9 g、生地黄6 g、炒栀子6 g，3剂(免煎颗粒)，日1剂，分2次冲服。

2018年7月5日复诊：家长诉服第1剂药后体温再次上升至38.7℃，在当地灌肠(灌肠为清热解毒类药物，非激素)后体温渐降至正常，第2、3天体温波动在37.3～37.8℃之间，未再使用退热药，纳可，二便调，舌淡红，苔薄白。上方去火麻仁、生地，继服3剂以巩固。3日后电话随访，患儿无发热，二便调。

按 《伤寒论》第96条：“伤寒五六日，中风，往来寒热……或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”此处的往来寒热不仅指发热时寒热交替，还指各种反复、定时、规律性发作的发热，如夜间、子时、晨起发热等。本案患儿反复发热属于发作有定时的特点，符合往来寒热特征。

当代儿科大家徐荣谦教授主张“小儿本少阳体制”论[2]，少阳风木之体，易化热生风。该患儿病程日长，邪气留滞体内，郁而化热，故辨证为少阳枢机不利，郁而化热。患儿病史6天，在此过程反复使用退热药导致津液丢失，对于失汗之热，已非一般解表药所能治，必须用柴胡类解肌透表， 仍能使之汗解[3]。故方选小柴胡汤加减，柴胡、黄芩疏解退热，栀子宣发郁热。现代药理学研究亦证实，柴胡、黄芩均有良好的解热作用，对外感、内伤发热均可奏效，且退热平稳，可降低体内炎症因子水平[4-5]；生地滋阴清热，火麻仁润肠通便，共奏增水行舟之功。气机条畅，郁热得宣，取效便捷。

1.2 乳蛾

患者，女，5岁，主因发热2天，咽痛1天于2018年6月18日初诊。患儿2天前出现发热，体温最高为38.5℃，口服退热药后体温不能降至正常，并出现咽痛、头痛、口苦、恶心欲呕及周身疼痛等症状，遂来就诊。刻诊：发热、头痛、咽痛、口苦、恶心欲呕，周身疼痛，纳差，寐欠佳，二便调。查体：体温：38.6℃，咽充血，扁桃体Ⅱ°肿大，上有脓点。舌淡红，苔薄黄，脉浮数。中医诊断：乳蛾；证型：风热侵咽。治则：疏风和解，清热利咽。处方：小柴胡汤加味，柴胡20 g，黄芩12 g、生姜9 g、大枣9 g、炙甘草6 g、羌活15 g、金银花20 g、蒲公英15 g、玄参15 g，2剂，日1剂，分2次服。

2018年6月20日复诊：患儿体温无反复，口苦、恶心消失，周身疼痛减轻，颈项部有不适感，巅顶仍疼痛，轻咳，少痰，色白易咯。查体可见咽稍红，扁桃体Ⅱ°肿大，脓点消失。舌淡红，苔薄黄，脉浮滑。处方：柴胡20 g、黄芩12 g、生姜9 g、大枣9 g、炙甘草6 g、藁本15 g、清半夏10 g、葛根20 g、前胡15 g、陈皮12 g，3剂。3剂后随访，仅有偶咳，余症均消。

按 小儿脏腑娇嫩，形气未充，尤其肺常不足，藩篱疏薄，最易为外邪所伤。风为百病之长，外感诸邪往往以风邪为先导。又风为阳邪，易从阳化热，故小儿外感以风热之邪最为多见。咽喉为肺胃之通道，小儿乳蛾初起，感受风热邪毒，咽喉首当其冲，邪毒搏结于喉核，以致脉络受阻，喉核红肿胀痛发为此证[4]。故临床治疗乳蛾多以清热解毒、利咽消肿为大法，然该患儿虽查体所见乳蛾上有脓腐，但发热、口苦，恶心欲呕等均具少阳病表现。《伤寒论》379条：“呕而发热者，小柴胡汤主之。”况101条又云：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具……”遵“有是症，用是方”，故初诊时径处小柴胡汤，加金银花以疏风解表；蒲公英、玄参清热排脓；张元素曰：“藁本，乃太阳经风药，巅顶痛非此不能治。”吴茱萸亦治巅顶痛之良药，然吴茱萸主治肝寒头痛，本病患者诸症均为热像，故祛风止痛之藁本为首选。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，陈皮、清半夏燥湿化痰兼和胃之功；葛根升津舒筋缓解颈项不适；3剂后诸症近愈，热清则脓自消。

1.3 夜咳

患者，男，10岁。主因夜间咳嗽半月于2018年3月16日就诊。患儿半月前感冒后出现咳嗽一症，夜间为主，少痰，白日基本不咳，自服“清肺化痰”中成药，症状无明显改善，遂来就诊。刻诊：夜间咳，12点左右咳剧，白天基本不咳，不热，不吐、不泄，纳可，二便调。查体可见咽稍充血，扁桃体II°肿大，双肺听诊无明显异常。舌淡红，苔薄黄，脉弦。中医诊断：咳嗽病；辨证：木火刑金，枢机不利。治则：疏肝清肺，条畅气机。处方：小柴胡汤加味，柴胡12 g、黄芩6 g、清半夏6 g、太子参6 g，生姜6 g、大枣6枚、蜜桑白皮12 g、知母9 g、甘草3 g，3剂，日1剂，水煎，分2次温服。

患儿未再复诊，电话随访，患儿家属诉1剂后咳已不明显，3剂后症状消失，故未复诊。

按 《伤寒论》第97条：“血弱气尽，腠里开，邪气因入，与正气相搏，……休作有时，……小柴胡汤主之。”此处的休作有时，不仅指寒热的休作有时，还可指疾病发作有时间规律[6]。西医认为咳嗽是一种因呼吸道受各种因素刺激后产生的保护性反应，中医认为此为正气驱邪外出的表现，符合少阳病正邪相争的病机。《内经》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”本案患儿每于夜晚12点左右咳剧，此时为子时，少阳始于子时，子时一阳生，少阳被郁，不得生发，故病应时而发，过时少阳之气渐伸，邪退病安[7]。且少阳主枢，是气机运行的通道，枢机不利，气机运行不畅，则肺失宣肃，肺气上逆则咳。少阳之气当升，然邪阻少阳，致其升发不能，郁而化热，木火刑金，肺失宣肃则咳嗽，肝胆相照，治当疏肝清肺，条畅气机。方选小柴胡加味，服小柴胡汤后，少阳之郁得疏，肺气因而肃降，故咳随之而止。患儿舌淡红，苔薄黄，亦为热象之表现，故加桑白皮、知母清肺泄热，肺热清肝气降则嗽止。

1.4 胸痹

患儿，男，8岁，主因胸闷、憋气1月余，加重2天于2018年4月14日就诊。患儿1月前无明显诱因出现胸闷、憋气，家长未予重视，2天前因与同学发生口角后，回家沉默寡言，上述症状加重，遂来就诊。家长诉患儿平素易因生活琐事郁郁寡欢。刻诊：胸前区胸闷，憋气，夜间明显，无明显疼痛，纳可，二便调。舌淡，苔薄白，脉沉细。查体：咽红，双肺呼吸音清，心率82次/分，律齐，腹软。舌淡，苔薄白，脉沉细。辅助检查：心电图：大致正常心电图；心肌酶：乳酸脱氢酶：246 U/L。中医诊断：胸痹；辨证：气郁少阳，胸阳不展。治法：解少阳，畅达气机，疏肝解郁。处方：小柴胡汤合瓜蒌薤白半夏汤加减，柴胡9 g、黄芩6 g、清半夏6 g、太子参6 g、炙甘草5 g、白芍9 g、炒枳实6 g、瓜蒌12 g、薤白9 g，焦三仙各6 g，6剂。嘱患儿家属与老师沟通，给患儿营造宽松环境。

2018年4月19日二诊，患儿自诉胸闷及憋气未再发作，不咳不热，查体同前，舌淡红，苔薄白，脉沉细。因患儿症状缓解，治疗有效，继续予6剂巩固治疗。

2018年4年25日三诊，患儿无不适主诉，且回答问题面带微笑，家长诉患儿较前性格开朗许多，查体同前，舌淡红，苔薄白，脉细。患儿气郁已解，但患儿面色萎黄，转健脾以巩固治疗。处方：柴胡9 g、黄芩6 g、清半夏6 g、太子参6 g、白芍9 g、枳实6 g、木瓜15 g、茯苓9 g、焦三仙各10 g、炙甘草5 g、陈皮6 g，7剂，日1剂，分早晚两次温服。

按 通常认为小儿疾病以外感、饮食为主因，很少考虑到情志，然小儿疾病亦有精神因素在内，治疗时亦应考虑。本案患儿有明显的肝气郁结的诱因，中医认为肝木主疏泄，性喜条达，喜柔恶刚，且胸胁是少阳经所经之处，气机运行不畅，则出现胸闷、憋气，患儿平时郁郁寡欢，致胸阳不展，阳不布津，痰液凝滞，故选小柴胡汤合瓜蒌薤白半夏汤加减。瓜蒌薤白半夏汤出自《金匮要略》：“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。”本为治疗痰涎壅塞胸中，闭阻心脉，胸阳不宣的方剂。此患儿虽无痰湿表现，但病机如此，故用此方以振奋心阳。方中加枳实、芍药，一方面枳实宣通胃浊，芍药疏泄血脉之滞，另一面取四逆散条畅气血之意，以上方药合用治疗气郁少阳、胸阳不展之胸痹正中病机。患儿经疏肝解郁之后，二诊症状好转，继续巩固，三诊心情明显愉悦，症状消失，肝属木，脾胃属土，木郁克脾土，患儿面色萎黄已是明证，故方剂改为疏肝调脾为主，笔者主张脾胃为后天之本，脾胃健，则正气足，邪不可干，临床用药常以健脾胃收尾。

2 讨论

2.1 小儿与少阳的关系

小儿生机蓬勃，发育迅速，犹如草木方萌，旭日东升，与少阳特点相符。太阳主开，阳明主阖，少阳主枢，外邪侵袭机体，太阳经气与之抗争，若正气充足，则驱邪外出，若正气不足，邪气很快入里。小儿脏腑娇嫩，发病容易，传变迅速，一旦感受外邪, 正气益虚, 则邪气由表进一步深入, 即由太阳之表内传于少阳之枢[8]。

2.2 少阳的生理特点及病理变化

从经络上看，少阳经包括手少阳三焦经及足少阳胆经，三焦经统属上、中、下三焦，且三焦发源于肾系, 主水液代谢，主枢机, 内与脏腑相接, 外与皮毛相连，总领五脏六腑；胆主决断，为十一脏所取决，胆气升则十一脏之气皆升[9]，两经于目外眦交接，共同参与水液代谢，气机升降的调节。

李东垣曰：“胆者, 少阳春升之气。春气升则万化安, 故胆气春升, 则余脏从之。所以十一脏皆取决于胆。”说明少阳有调节全身气机的重要作用，少阳之气升降协调，三焦调畅，精气布化，则能“精则养神” ，精神舒畅。少阳为枢，影响着太阳经的“开”和阳明经的“合”，在少阳的调控下，阳气的“开” “合”顺应着大自然阴阳变化的规律，使人体的体温和自然界的温度保持着一种动态的平衡[10]。少阳调控失职，则出现往来寒热或者不定时发热。胆属木，枢机不利，郁而化火，则出现木火刑金，发为咳嗽。肝主疏泄，肝胆互为表里，气机不畅，则影响胆汁排泄和消化功能。

2.3 少阳治法

少阳居于半表半里，为气机升降之枢纽，枢机不利，则影响肺之宣发，肝之疏泄，脾之运化，肾之封藏，所以将舒达少阳作为主要治法。《伤寒论》中舒达少阳代表方为小柴胡汤，由柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣组成，具有和解少阳、清解表里的功效，少阳主半表半里，凡邪从外入，则必从外出，柴胡能从少阳而达太阳，半夏能提阴气上升，则阴阳相济，故有除病祛邪之功，少阳病属火病，又有黄芩解气分之热[11]。半夏、生姜调和胃气，降逆止呕，重在脾胃。人参、甘草、大枣益气和中，扶正祛邪，使中土健旺，不受木邪之害。方中既有柴芩苦寒清降，又有姜夏辛开散邪，复有参枣草之甘补调中。药共七味，相辅相成，寒温并用，升降协调，攻补兼施，有疏利三焦，调达上下，宣通内外，和畅气机之作用，故为和解之良方[12]。

以上4种儿科病, 虽病名不同, 临床表现各异, 但只要病机不离“少阳枢机不利”,均可以使用本方, 根据兼证的不同, 处方灵活化裁, 体现了“有是证用是方”的原则，也与刘弼臣教授从“少阳”论治小儿病的观点相符。另外，临床若遇到性格内向，不爱说话，喜欢独处小儿，处方用药中酌情加入条畅气机之品，常会收到意想不到的疗效。