洪敏俐教授运用小柴胡汤治疗咳嗽验案三则

杨妙玲 刘燕鸿

咳嗽是呼吸科最常见的病症之一，根据持续时间的长短可分为急性咳嗽(>3周)、亚急性咳嗽(3～8周)、慢性咳嗽(>8周)[1]，现代医学对其发病机制、治疗原则有着详细的叙述，但仍存在着许多病因不明确或治疗效果有限的咳嗽。中医学治疗咳嗽有其独特的优势。洪敏俐教授从医30余年，先后师从于李灿东、张喜奎、晁恩祥等名医大家，对经方的运用有着较深入的体会，在辨证治疗肺系疾病方面积累了丰富的临床经验，对咳嗽的治疗颇有心得，其中尤善于应用小柴胡汤治疗咳嗽。本文通过介绍洪敏俐教授运用小柴胡汤治疗咳嗽验案三则，阐述洪敏俐教授灵活运用小柴胡汤治疗咳嗽的经验。

1 妊娠合并上呼吸道感染

患者，女，28岁，孕3个月，2013年5月13日初诊。主诉：咽痒咳嗽、咳痰1周。1周前不慎外感后出现咽痒，咳嗽，痰多，色黄，无畏冷发热，无鼻塞流涕，经当地输液后症状有所减轻，痰有所减少，但仍咳嗽，咽干咽痒，大便干结，舌尖红苔白，脉滑。查体：咽稍红，咽后壁滤泡增生，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。西医诊断：上呼吸道感染；中医诊断：咳嗽，外感风热，邪犯少阳，枢机不利；治法：和解少阳，疏风清热；处方：小柴胡汤加减，柴胡10 g、黄芩10 g、法半夏10 g、太子参10 g、大枣10 g、炙甘草5 g、连翘10 g、牛蒡子10 g、桑白皮10 g、桔梗10 g、前胡10 g、杏仁10 g、瓜蒌10 g、白术10 g，3剂，每日1剂，水煎温服。2013年5月15日二诊：咳嗽明显减轻，痰转白，量少，服上方后诉大便次数增多，舌淡红苔白，脉滑。故予上方去瓜蒌、连翘，太子参改党参15 g，续服4剂而愈。

按 本案咳嗽1周，属于急性咳嗽范畴；患者因处妊娠特殊时期，遂到处求诊，经西药输液治疗后症状稍有减轻，但仍咳嗽不愈，恐其咳嗽伤胎，遂求助中医门诊。洪师认为妇人怀孕后其阴血聚于下焦胞宫以养胎元，机体属于相对阴血偏虚阳气偏盛状态。外感邪气，易犯少阳，化为燥热。《伤寒论》言：“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。”《伤寒论》101条又言“伤寒中风，有柴胡证, 但见一证便是, 不必悉具”。安兴等[2]认为“一证”应包含小柴胡汤证四大主症和少阳提纲证，指凡属于少阳枢机不利，胆火上炎的病机特点，即为少阳病，予小柴胡汤治疗。本案见主症“咽干”、或然症“或咳者”，其病机特点为外感邪气，传入少阳，少阳枢机不利。胆火上炎，上灼咽喉，故见咽干痒不适；木火上侮肺金，肺气宣降失常，则出现咳嗽，咳黄黏痰；阳热内郁，津液受损，故见大便干结。治疗予小柴胡汤加减和解少阳，疏风清热，方中柴胡、黄芩一散一清，共奏散郁火、清肺热之功，又黄芩具有清热安胎之效，佐半夏以和胃降逆，燥湿化痰，连翘、牛蒡子疏散风热、解毒利咽，桔梗、前胡祛痰止咳，桑白皮甘寒可清泻肺热，杏仁、瓜蒌止咳化痰，又能润肠通便，太子参、炙甘草、大枣健脾补中，以扶正气，白术健脾安胎。诸药合用则使肺热清，郁火散，咳嗽自止，又兼能安胎，以防邪扰胎元。

2 感染后咳嗽

患者，男，37岁，2012年12月28日初诊。主诉：反复咳嗽2个月。2月前不慎外感后出现咳嗽，咳痰，痰黄，伴鼻塞流涕，经服感冒药及抗生素等治疗(具体欠详)，症状稍有减轻，但仍咳嗽，痰少色白，咳剧时有恶心欲呕感，伴有胸闷、右侧胸痛，口干苦，口臭，舌红苔薄黄，脉滑数。查体：咽红，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。辅助检查：血常规、胸片均未见异常。西医诊断：感染后咳嗽；中医诊断：咳嗽，少阳受邪，胆腑郁热，邪热内扰，气机壅滞，肺失宣降；治法：清胆和胃，行气消满；处方：小柴胡汤合栀子厚朴汤加减，柴胡10 g、黄芩10 g、法半夏10 g、太子参10 g、炒枳实12 g、栀子10 g、厚朴10 g、灸甘草5 g、川芎12 g、青皮12 g、陈皮12 g、瓜蒌10 g，5剂，每日1剂，水煎温服。2013年1月2日二诊：咳嗽症状减轻，胸痛减轻，口干苦症状减轻，仍有口臭，舌红苔薄黄，脉滑数。于上方加赤芍10 g，共7剂。随访诸症缓解。

按 感染后咳嗽是指呼吸道感染本身急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持续3～8周，甚至更长时间。X线胸片检查无异常，因以感冒后引起的咳嗽最常见，又称“感冒后咳嗽”[1]。在流行季节，感染后咳嗽发生率可高达25%～50%[3]。常规可应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂等药物治疗，但治疗效果欠佳，患者常咳嗽缠绵难愈，以致影响学习、工作和生活。中医药治疗感染后咳嗽有一定的优势。洪师治疗感染后咳嗽积累了丰富的临床经验，并提出少阳枢机不利是其主要病机[4]。《伤寒论》266条言：“本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食……与小柴胡汤。”本案患者外感后咳嗽2月，迁延失治，邪传少阳，致少阳枢机不利，胆腑郁热，上侮肺金，肺失宣降，故咳嗽难愈；胆热犯胃，胃气不和，则恶心欲呕；胆腑郁热，胆汁上溢，故见口苦；手足少阳经行于胸胁，少阳经气不利，故见胸胁胀痛。《四圣悬枢》曰：“少阳甲木，从相火化气，病则行其火令。其经起锐眦，上络于耳，下颈而合缺盆，行两胁而走足。经气逆升，滞塞胸胁，相火燔腾，是以口苦咽干，目眩耳聋，胸痛而胁痞也。”治疗当以清胆和胃，行气消满。洪师投以小柴胡汤合栀子厚朴汤加减：方中柴胡升发，助少阳之气达于外，黄芩苦寒，使少阳之火清于里，半夏开结气，降逆止呕；因邪热内扰、气机壅滞，故去壅满滋腻之大枣；太子参、灸甘草甘补调中，以防祛邪伤正；加栀子厚朴汤清热除烦，行气消满；瓜蒌可清热化痰、宽胸散结；青皮、陈皮、川芎则加强理气宽胸之效。二诊患者症状有所减轻，但仍见口苦、口臭，考虑肝胆郁热，加入赤芍清热凉血，并能散瘀止痛；《药品化义》言：“赤芍味苦能泻，带酸入肝，专泻肝火。”方证对应，则诸症缓解。

3 咳嗽变异型哮喘

患者，女，51岁，2013年5月3日初诊。主诉：反复咳嗽4年，再发加剧半年。患者4年前始出现咳嗽，咳嗽以晨起、夜间明显，每遇外感或遇冷即诱发加剧，无气喘气促，无喉中哮鸣音，经予肺功能检查正常，支气管激发试验阳性，诊断咳嗽变异型哮喘，经吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂(信必可)及口服茶碱缓释片，症状有所改善，后不规则吸入信必可，1年前自行停用吸入剂。半年前外感后上述症状再发，症状持续加剧，咳嗽阵作，昼夜均咳，稍感气喘，无喉中哮鸣音，伴胸闷憋气，黄痰，经口服头孢拉定，再次吸入信必可治疗，痰色转白，但咳嗽症状无改善，遂前来就诊。刻下咳嗽阵作，遇冷加剧，畏风，痰白，胸闷，稍口干口苦，纳可寐欠安，二便可，舌质偏红苔黄腻，脉弦细。患者自诉近几个月来月经紊乱，现月经已淋漓一月余未干净。既往史：高血压、糖尿病史2年余；西医诊断：咳嗽变异型哮喘；中医诊断：久咳，肺气亏虚，卫外不固，反复感邪，营卫不和，邪扰少阳，枢机不利；治法：和解少阳，调和营卫；处方：小柴胡汤合桂枝汤(即柴胡桂枝汤)加减，柴胡10 g、黄芩10 g、法半夏10 g、太子参10 g、桂枝10 g、白芍10 g、大枣10 g、炙甘草5 g、生姜3片、荆芥炭10 g、僵蚕10 g，5剂，水煎温服，每日1剂。2013年5月8日二诊：咳嗽症状已明显减轻，畏风减轻，稍感胸闷乏力，月经量已明显减少，舌淡红苔腻微黄，脉细。处方：小柴胡汤合玉屏风散加减，柴胡10 g、黄芩10 g、法半夏10 g、党参15 g、大枣10 g、炙甘草5 g、生姜3片、黄芪15 g、防风10 g、白术10 g、荆芥炭10 g，7剂，水煎温服。三诊咳嗽基本缓解，月经干净，气短，舌脉如前。守方去荆芥炭，加茯苓15 g，7剂，水煎温服。随访诸症悉除。

按 咳嗽变异型哮喘是一种特殊类型的支气管哮喘，不同于哮喘有喘息、气促等症状、体征，仅仅是以咳嗽为主要临床症状，且以干咳为主，多发生在夜间或凌晨，是慢性咳嗽最常见的病因，治疗原则上同支气管哮喘。临床上常出现因患者不能长期坚持使用药物，或者在治疗途中因症状改善而自行停药，咳嗽反复发作，导致再次吸入药物也不能很好控制状，增加了治疗的难度。本案患者咳嗽反复发作4年余，半年前因外感诱发咳嗽再作，吸入糖皮质激素、支气管扩张剂不能有效缓解，最终形成慢性咳嗽状态，严重影响患者的工作、生活，遂来求诊。慢性咳嗽在中医归属“久咳”范畴，又称“久咳嗽、久嗽”。《太平圣惠方》卷四十六：“久咳嗽者，由肺虚极故也。肺气既虚，为风寒所搏，连滞岁月而嗽也。此皆阴阳不调，气血虚弱，风冷之气搏于经络，留积于内，邪正相并，气道壅涩，则咳嗽而经久不差也。”因肺气不足，卫外不固，反复感邪，正虚不能祛邪外出，故而外邪留恋，肺宣发肃降失常，故见久咳不愈，咳嗽阵作，遇冷加剧，畏风，痰白；《内经》云“久咳不已，则三焦受之”，三焦者，少阳之腑也，可见久咳后邪易入少阳，致少阳枢机不利，气郁胸中，故见胸闷憋气，胆火上炎，故见口干口苦，舌偏红，苔黄腻，脉弦细亦是邪郁少阳之象；张荣珍教授认为少阳咳嗽主要与三焦气机、肝脏疏泄及肺气宣降有关[5]。洪师先投以小柴胡汤合桂枝汤(即柴胡桂枝汤)和解少阳、扶正祛邪、调和营卫。二诊咳嗽好转，畏风减轻，但仍少许畏风，考虑患者病程日久，卫气亏虚，表虚不固，故去桂枝汤，加玉屏风散以加强益气固表之功。三诊患者症状基本改善，予加入茯苓健脾渗湿，与方中党参、白术、炙甘草、法半夏相合，有六君子之意，在补气健脾基础上兼有燥湿化痰之功。洪师在治疗此类咳嗽后期大多以益气健脾，燥湿化痰为大法，原因有三：一则少阳之病，肝胆不利，木盛乘土，土气被郁，脾失健运；二则久病正气亏虚，元气受损，若脾胃运化得当，气血生化有源，元气乃复；三则脾虚失运，水谷精微不化，易酿生痰湿。此时以健脾益气、燥湿化痰调理善后，预防疾病复发。

4 结语

小柴胡汤乃张仲景所创，是六经辨证体系中治疗少阳病的代表方剂，和少阳，运枢机，宣通内外；利三焦，致津液，调达上下；协左右，调升降，疏肝理肺[6]。汪正於[7]在探讨小柴胡汤方证时，认为其核心病机是“少阳枢机不利”。洪师治疗不同病因、不同时间段的咳嗽，正是切中了少阳枢机不利，胆腑郁热这个病机要点，异病同治，运用小柴胡汤治疗，同时通过加减灵活处理兼症，取得了较满意的疗效。