脑卒中后痉挛性手功能障碍的中医治疗进展※

●谢学敏 陈 斌 董丹宇 林万庆

痉挛性手功能障碍是脑卒中发生后最常见的后遗症之一，该病主要以手部筋脉拘急挛缩、伸展不利为特征，大多学者[1，2]认为上运动神经元受损后脊髓神经元过度兴奋使肌张力异常升高是其主要发病机制。随着医疗技术的不断提高，脑卒中相关死亡数逐年减少，但其致残数却相继上升，70%～80%脑卒中幸存者均遗留有各种功能障碍。上肢运动受限是其最普遍的后遗症之一，其中手关节功能在上肢的日常生活应用中又占据一半以上，严重阻碍了卒中患者的功能重建及生活回归[2-4]。近年来，祖国医学凭借着绿色疗法的优势及显著疗效在本病的应用中越来越广，因此本文从疾病的病因病机与治疗两方面进行综述，为临床工作人员提供一定参考。

1 病因病机

脑卒中后痉挛性手功能障碍属于中医中风后症候群之一。古典医籍中虽未记载其具体病名，但对其症状却有不少论述，如“手屈而不能伸”“手足拳挛……筋急不能伸”“筋挛节痛”等。对于本病的病因病机，现代学者在结合传统理论与自身实践的基础上提出了各自的见解。奚马利[5]认为外受风、寒、湿邪与体内的陈旧瘀血是致病的关键因素及产物，而邪气与瘀血之间相互搏结、阻滞筋脉为病机之要。王维峰[6]主要从虚实两方面进行辨证，虚以阳虚、血虚、津亏等为主，实以风寒、痰湿、瘀血等为要。席志远[7]将本病划分入“筋急”类别，认为筋脉为病位所在之处，与肝、脾、肾等脏关系密切，宗筋需要依靠肝肾的精气与脾所化生的气血才可约束骨骼从而使关节运动灵活自如，若感受外邪或脏腑受损、情志不畅、饮食失节等造成筋脉失于濡养则会出现拘挛。马云枝[8]提出本病有标本之分，其以气血不足为本、风痰瘀血为标，认为气虚无力推动精血，血虚则脉道枯涩，风火痰瘀等病理因素亦可壅遏气机影响血运。周慎[9]认为阴虚络瘀为本病的核心病机，肝主藏血而“体阴”，阴血亏虚则肝筋失柔润致肢体拘挛不舒。张智龙[10]则指出阳气虚衰是痉挛发生的根本，痰湿、血瘀为其致病因素，认为阳气是推动脾运化、肾气化，使筋得濡、脉得养的原动力，且湿邪属阴，阳虚得湿则愈重。

2 中医治疗

2.1 针刺疗法祖国医学中较早出现的疗法当属针刺，具有可操作性强、无毒副作用等优势，作为中风的中医治疗主流方式之一，长期运用于其各个阶段，且在临床上已经证实本法对肢体肌张力升高有肯定的疗效[11，12]。除了应用最多、最广的毫针针刺方法外，火针、梅花针、揿针等其它针具也在本病的治疗中发挥着各自的优势。不少现代医家结合针刺理论与实践还独创了各具特色的针刺疗法。

2.1.1 不同针具 贺君[13]使用毫针针刺手三针穴(合谷、曲池及外关)与常规康复对比，统计出手三针组总有效率为97.9%，对照组90%，手三针组FMA、MAS、NDS 指标改善情况相比对照组更优，且耗材成本及患方花费方面手三针组更为经济。赵明华[14]认为本病属于中医的“阳缓阴急”状态，故根据腧穴的近治作用与“从阳引阴”治则对局部的八邪与上八邪进行火针刺激，通过温热与针刺的双重效应明显缓解了手指的拘挛症状，取得了92.5%的临床有效率。陈思岐[15]在康复基础上综合使用梅花针叩刺手三阴经循行之处，频率为80～130 次/分钟，手法由轻渐重叩至微微出血即停，叩刺组临床总有效率高达93.3%，优于对照组（常规康复）74.2%。谈慧[16]选取八邪穴作为痉挛患者的留针点，使用揿针连续刺激8 小时，增加了针刺的时间与刺激量，结果显示，治疗组的运动功能与生活能力量表分值比单纯康复组显著提升（P＜0.05），表明揿针能够明显改善缺血性卒中患者偏瘫手的运动功能。

2.1.2 不同刺法 范红阳[17]探讨关刺患手四缝穴治疗中风后手指挛缩患者的效果，统计显示关刺组与常规针刺组的总有效率各为93.33%、73.33%。张莉君[18]研究透刺在脑梗死后手部高张力中的应用，对50 例患者进行合谷向后溪透刺，四周后取得94.0%总有效率。郦雪芬[19]探究巨刺治疗该病的效果，选取健侧的阳谷与神门、阳溪与阳池进行两穴间单向透刺操作，研究显示，治疗组在远端肌张力、病残改善程度、FMA 评分等方面相比常规组具有显著差异（P＜0.05）。

2.1.3 特色针法 郭晓艳[20]收集32例卒中后手指握固困难患者，在醒脑开窍针法的选穴基础上加用患手局部的上八邪与合谷穴，手法操作严格按“醒脑开窍”针刺规范，总有效率为90.6%。郭季芬[21]研究督任平衡针法治疗中风后手功能障碍患者，临床总有效率高达93.3%，以常规针刺作对照的组别为83.3%。闫晓双[22]探讨经筋对刺针法治疗卒中后痉挛性手功能障碍，采用腕背上部与下部进行对刺，结果显示，相比对照组(电针)更具即刻效应优势，且对于改善病态高张力与肌力减弱的情况具有更佳的效果。

2.2 推拿疗法吴修玉[23]以经络特定穴配伍理论，应用原穴与合穴结合治疗手功能障碍，选穴以手三阳经的合谷、曲池、阳池、天井、腕骨、小海为主，通过点按上述诸穴发挥阳经的温煦舒发伸展之功，进而柔筋止痉、通经络脉，结果显示原合配穴组有效率高于对照组近一倍。狄桦[24]以舒筋活络、行气活血为治则，采用整体与局部相兼的方式，按照督脉、膀胱经两条侧线、上肢、手指的顺序进行推拿，对于痉挛患者着重点按太冲、肝俞、胆俞三穴柔肝缓急，结果显示患手的运动功能评分较前显著提高。十宣穴为经外奇穴，励莉[25]研究发现在手指尖充血状态下反复点按十宣，1 个月后，Barthel 指数、改良Ashworth量表、FMA评分均明显改善，患手拘挛得到缓解。

2.3 中药治疗史航[26]使用自拟养血活络汤治疗中风后痉挛性手功能偏瘫患者，与单纯康复作对比，中药内服组有效率91.67%，明显高于对照组的72.92%。冯晓东[27]运用舒筋活络洗剂，煮沸后冷却至40～42℃，按冷水（10～12℃）、热水（40～42℃）、冷水（10～12℃）次序分别浸泡10分钟，共持续治疗4周，治疗组的患手精细动作、关节活动度、日常生活能力评分均高于单纯康复组（P＜0.05）。逄锦熙[28]在经皮神经电刺激基础上，予手三里和外关穴外敷自制的活化散，并加用热毛巾覆盖，6 周后，贴敷组Fugl-Meyer 评分相比单纯经皮神经电刺激治疗改善明显（P＜0.05）。

2.4 放血疗法放血疗法中以十宣穴最为常用，张楚穹[29]将60例脑梗塞后手指拘挛患者随机均分为两组，其中治疗组采用常规康复联合十宣放血，对照组将十宣放血替换为巴氯芬片，1个月疗程结束，两组手肌力评分与正中神经肌电F波均较前好转，且治疗组更明显。孙远征[30]在“邪气恶血住留”的理论基础上提出经验穴“五关”刺络放血，即点刺指间关节近侧横纹的中央，研究发现放血组总有效率93.3%，高于对照组(常规康复）的83.3%。王磊[31]对于中风后遗留的手指屈肌痉挛患者的治疗方案是四缝为主穴进行点刺放血，余穴随症加减，50例患者中痊愈20例，显效27 例，无效3 例，共取得94%的总有效率，说明四缝放血对手指痉挛的恢复有积极促进作用。

2.5 艾灸蔡玉梅[32]等观察麦粒灸井穴为主治疗卒中后手功能障碍的临床疗效，以单纯针刺为对照，治疗20 次后，两组运动功能评分与Barthel 指数之间差异具有统计学意义（P＜0.05），治疗组更有效。霍新慧[33]在康复对照组基础上加用百笑灸，选穴包括合谷、外关、中脘，结果显示治疗组的各项评分较对照组更优，且在疗程结束后1个月疗效更加显著。王潇依[34]在针刺上八邪穴基础上予针尾加用艾灸，统计发现愈显率为81.3%，临床总有效率为95.8%。

3 小结与展望

综上，目前祖国医学治疗脑卒中后痉挛性手功能障碍的方法众多，总以活血化瘀、舒筋通络为治法，具有患方接受度高、简便廉效等优势，但临床上肢体痉挛的诊治仍未完全解决，严重影响着患者的功能恢复和生存质量，因此如何突破肢体痉挛治疗的瓶颈，已成为康复治疗的重点及难点。纵观众多文献，目前研究存在值得深思及改善的问题：①各医家对于脑卒中后痉挛性手功能障碍的概念模糊不清，中医辨证各持一类；②评价标准参差不齐，在一定程度上疗效评估缺乏可信度；③试验一般为短阶段小样本，缺乏长期大量的循证研究；④文献显示学者多以临床观察为主，对于其机制研究甚少。因此，深入探讨脑卒中后痉挛性手功能障碍的发病及治疗机制是中医临床和科研规范化的重要步骤，故今后应进一步完善相关研究，为本病提供有力的证据支撑，并将中医与其他学科紧密结合，使祖国医学得以更好地传承与发展。