邵征洋运用保和丸治疗小儿食积所致诸病经验

林成雷 邵征洋 蔡超丽 林婷婷

1 浙江中医药大学第二临床医学院 浙江 杭州 310053

2 杭州市红十字会医院 浙江 杭州 310003

食积是一种常见的胃肠疾病，主要因小儿内伤乳食，停聚中焦，导致气滞引发，主要表现为不思乳食、食而不化、嗳气酸腐等，也被称为积滞[1]。现代家长对孩子多宠溺，在饮食方面常欠合理控制，使小儿食积的发病率出现日益增加的趋势。如《幼科发挥》论述道“脾胃虚弱，百病蜂起”，小儿食积常成为其他疾病形成的基础。邵征洋主任中医师系浙江省名中医，对于儿童脾系病的诊治积累了丰富的经验，尤对治疗食积所致诸病颇有心得。笔者有幸随邵师跟诊学习，总结如下。

1 食积病因分析

首先，明代幼科医家万全提出了小儿“脾常不足”的学说，小儿脾常不足，胃肠娇嫩，常易被饮食、情志等外因所伤，导致脾胃运化失司。《颅囟经·脉法》有载：“凡孩子3岁以下，呼为纯阳。”小儿阳气充足，因而生机蓬勃，发育迅速，这也对脾胃功能提出更高要求，更易伤于乳食，积于中焦[2]。其次，《黄帝内经》云：“饮食自倍，肠胃乃伤。”在当代生活水平不断提升的形势下，许多家长对孩子宠爱有加，担心生长发育不好，过度给予高营养、高蛋白食物，而鲜有关注其所带来之负面影响。不当的喂养方式导致饮食质或量的失衡，进而脾胃受损。其三，独生子女多受宠溺，若稍不遂其意，便哭闹发脾气；加之孩子学习精神压力大，常易肝气郁结而致病。正如《黄帝内经》云“土得木而达”。脾胃的功能发挥和肝的疏泄功能存在密切关系[3]。若气滞郁结，肝失调达，则影响脾的健运功能，进一步加重食积。

2 食积病机阐释

2.1 食积化热：饮食积于中焦，阻塞气机，久滞而化热。原因有二，其一，小儿为纯阳之体，食积易从阳化热；其二，现代儿童多好甜腻烹炸之物则更易生热。如《仁斋小儿方论·积》对此论述如下：“亦有伤乳伤食而身体热者……伤积之明验，人未识也。”食积化热多表现为体温升高，或腹部肤热等，部分患儿同时存在其他热证，主要如口臭便秘、面红耳赤等。

2.2 食积生痰：《医宗金鉴》有载：“食积生痰热熏蒸。”可见，前人已认识到食积易生痰浊。食积生痰多因饮食停滞脾胃，水谷不化反酿痰浊；或食积日久，郁而化热，灼津为痰[4]。痰浊上贮娇脏，壅塞气道，发为咳嗽；亦或痰阻气滞，上犯清窍，发为抽动。

2.3 食积气滞：《临证指南医案》云：“脾宜升则健，胃宜降则和。”脾胃之气有序升降是实现水谷消化与输布的必要条件。若饮食过度，消化不及而积于中焦，则脾胃之气升降失调。脾气停滞不能升清，则化为便溏、泄泻；胃气滞碍不能降浊，则见痞满、腹胀等。

3 保和丸方药解析

保和丸首载于《丹溪心法·积聚痞块》，具有消食化滞、理气和胃的功效。其消导之力较为平和，可确保不伤正气，适合小儿服用。原方由山楂、神曲、茯苓、陈皮、半夏、连翘、莱菔子7味药物组成。其中山楂、神曲、莱菔子三药共用，可消各种食物积滞；佐以半夏、陈皮行气化滞；茯苓健脾和中，取消补兼施之意；再入宣透清热之连翘，清解郁热，使全方有升有降，有消有散。诸药共用，食积得化，胃气得和，诸症可愈。

4 所致诸病治疗经验

4.1 食积与睡眠障碍：睡眠障碍属于“不寐病”的范围，主要表现为入睡困难，睡眠深度浅，夜间易醒等。根据五行学说，心为脾之母，脾为心之子，脾胃化生津血上养心神。如若食积中焦，脾失运化，清气无法上供心神，则致心神不宁而见夜寐不安等症。再者，心胃二经相互交通，胃之食积郁热易循经上扰心神，使心烦失眠更甚。如《黄帝内经》对此论述道：“胃不和则卧不安。”

邵师认为，食积引起的睡眠障碍，多为心脾积热型，应以清热化积之法安其本，兼顾清心安神，如此标本兼顾，则脾胃得和，心神可安。临证上常用保和丸合导赤散加减治之。导赤散在《小儿药证直诀》中主治小儿心热，原方组成包括生地黄、木通、生甘草、淡竹叶，其中因木通有毒，故临证应用较少。随证加减：改方中茯苓为茯神，以强宁心安神之功；加功效平和之钩藤，以资清热平肝、息风定惊之功；加夜交藤以助养血安神之力；若腹满较甚不得安眠者，加厚朴、枳壳等；中焦积热、口气较重者，加蒲公英、石菖蒲等；夜间汗出明显者，则加煅龙骨等。

4.2 食积与便秘：《黄帝内经》称便秘为“脾约”,《诸病源候论·小儿杂病诸候》中分析了便秘的机理：“小儿大便不通者，脏腑有热，乘于大肠故也。”据此可看出便秘与大肠传导功能障碍存在密切关系。《古今医鉴·闭结》曾曰：“若饥饱失节……耗散真阴，津液亏少，故大便燥结。”提示饮食不节乃导致“大便燥结”的重要因素。

邵师认为，治疗食积所致便秘时，可分两型对证治之。食积为有形之邪，易阻气机，因此偏于气滞者，应治以消食导滞、理气通腑之法，临证上以保和丸打底，合用承气汤类方。承气汤类方的基本病机在于胃热内结，燥实气滞，其可泄热救阴、承顺胃气。合用承气汤类方时，邵师常加入玄参、麦冬等药物以护津液。小儿食积易从阳化热，郁热下移大肠，热灼伤阴，传导失司，发为便秘。因而偏于郁热者，以消食导滞、清热润肠为治，临证上常用保和丸合麻子仁丸加减。麻子仁丸润肠与泻下并驱，下而不伤正。考虑儿童用药的特殊性，用药剂量常从小取之，以效为度。加味：加生白术以强健脾润肠之功；脘腹胀满明显者，加陈皮通畅脾胃之气；肠燥津亏者，合增液汤以强增液润燥之效。

4.3 食积与咳嗽：小儿食积咳嗽多以夜间或黎明阵发性咳嗽、咳吐黄色黏痰为主要特点，并伴有腹胀、口臭、便秘等一系列食积症状。食积咳嗽的概念最早出现于《脉因证治》：“食滞中焦，不能运化，成痰成饮，痰火上升，则咳嗽之症作矣。”小儿脾之运化功能偏弱，加之饮食积滞，脾运失司，精微不化反生痰浊，痰阻气机，随气机上逆犯肺，肺气上逆而咳[5]。

邵师认为，“食积伤脾，痰浊内生”乃食积咳嗽最基本之病机。正所谓“肺为贮痰之器，脾为生痰之源”，当以健脾消食、宣肺化痰为法，既清中焦之痰食，又降上逆之肺气，以达标本同治之功。临证上常以保和丸为基本方，配合燥湿化痰之二陈汤进行治疗。二陈汤源于《太平惠民和剂局方》，由半夏、陈皮、炙甘草、茯苓、生姜、乌梅组成，有燥湿化痰、理气和中之功，为化痰之基本方。加味：咳嗽明显者，加桔梗、浙贝母等；腹胀者，加入厚朴、木香等；大便溏者，加炒苍术等；大便干燥者，加入火麻仁、百合等。

4.4 食积与抽动障碍：儿童抽动障碍，以头面部、四肢躯干频发而不受自主控制的运动性抽动及发声抽动为主要特点。本病未在中医古籍中有过专门记载，根据其临床特点，可归于中医学“慢惊风”“抽搐”等范围。明代《普济方·婴孩一切痫门·风痫》中曾对其发病机理进行论述：“食痫，因乳食过多，伤动脾与胃，或食停中脘，内生痰热，气逆上冲，为之者曰食痫。”可见，前人早已提出食积可发为抽动，并解释其发病机制。食积内停，痰浊内生，痰郁化热，热盛生风，气逆上冲，痰气互结蒙蔽心神，发为抽动。

邵师认为，由食积所致抽动者，临床上可分为两型治之。一为气郁化火型，治以清热化积，平肝顺气，临证上常用保和丸合泻青丸加减治之。泻青丸出自《小儿药证直诀》，全方由当归、龙胆草、川芎、栀子、川大黄、羌活、防风组成，对治疗小儿肝经火郁、惊风搐搦颇有疗效。二为脾虚痰聚型，治以消积健脾、化痰平肝。临证上多选用保和丸合半夏白术天麻汤加减。后者为治疗风痰的代表方。方中陈皮、半夏、茯苓、白术、甘草健脾化湿、理气化痰；天麻息风定惊；再入少量全蝎，以强息风止痉之效。加味：症见反复吸鼻、清嗓者，可合六味汤疏风祛痰利咽；心气不足，精神恍惚，时有不自主动作者，可加浮小麦、益智仁、大枣等；舌苔厚腻者，加石菖蒲、佩兰等化湿醒脾。

5 验案举例

患儿，女，3岁。主诉：便秘2周。家长代诉患儿2周前出现大便秘结，呈颗粒状便，3～4日1行，伴口臭，偶感腹胀，食欲欠振，夜寐不安，入睡困难，睡中辗转反侧，出汗可，小便无殊，舌红、苔白厚，脉数。西医诊断为便秘，中医诊断为便秘病，证属乳食积滞型。治以消食导滞，清热安神。处方如下：生山楂、鸡内金各10g，陈皮、茯神、炒白芍、火麻仁、钩藤、石菖蒲、蒲公英各6g，姜半夏、连翘各3g。7剂。水煎，每日1剂，分2次口服。用药1周后复诊，大便转润，1～2日1行，排便顺畅，胃纳、口臭及夜寐情况较前改善。予原方基础上加淡竹叶、制玉竹各6g，继服7剂。大便通调，舌净纳可，夜可安睡。停药1月后随访，未见复发。