超声引导下腰方肌阻滞与腹横肌平面阻滞在腹股沟疝无张力疝修补术中麻醉效果的比较

谢颖 李林佶 任普圣 冯麟 蒲敏

(南充市中心医院 1麻醉科，四川 南充 637000；2胃肠疝外科)

腹股沟疝为老年男性常见的外科疾病之一，随着老龄化的来临，腹股沟斜疝的发病率越来越高〔1〕，目前外科手术治疗仍为腹股沟疝的主要治疗手段〔2〕。由于老年患者年龄的增加重要器官功能均有不同程度的减退，通常合并各种类型、不同程度的内科疾患为麻醉及外科手术治疗带来一定风险。尽量选择操作简单、对患者全身干扰小、麻醉效果确切的麻醉方式显得尤为必要。近年来随着可视化技术在麻醉领域的不断拓展，超声引导下区域神经阻滞被认为具有较强的优越性。腹横肌平面(TAP)阻滞能够产生良好的腹部手术的镇痛效果〔3〕。腰方肌阻滞(QLB)是将局麻药物注射在腰方肌周围，通过胸腰筋膜扩散从而产生区域阻滞与镇痛效果〔4〕的一种麻醉方法。目前有一些 QLB 成功地用于中下腹部手术的病例报道〔5，6〕。 本研究通过观察两种麻醉方法在老年男性单侧腹股沟疝无张力疝修补术术中麻醉效果及术后镇痛效果的比较，探讨 QLB 阻滞与 TAP 阻滞在下腹部手术的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究经南充市中心医院伦理委员会批准，患者及其家属均签署知情同意书。选取2017年6～12月术前明确诊断为单侧腹股沟疝，拟择期行手术治疗的老年男性患者60例，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级，年龄65～82岁，身高162～176 cm，体重52～86 kg，肝肾功能无异常。排除标准：既往有麻醉药过敏史，有近期阿片类或其他镇痛药用药史，既往有腹部手术史，有精神系统疾病，有脑血管意外病史，穿刺部位有感染者及语言沟通障碍者。患者均按实验设计完成手术，无退出实验病例。采用随机数字表法将患者分为两组(每组30例)：QLB组和TAP组。两组患者年龄、身高、体重、ASA分级、手术时间等一般情况，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2麻醉方法 患者术前常规禁食禁饮8 h。入室建立上肢静脉通道，给予复方林格氏液静滴，给予面罩吸氧2～3 L/min，采用迈瑞监护仪常规监测无创血压(BP)、心率(HR)、心电图(ECG)、呼吸频率(RR)和脉搏氧饱和度(SpO2)。QLB组使用 Philips Clearvue 550型彩色多普勒超声诊断仪，在超声引导下行患侧腰方肌阻滞，选用后路QLB(QLB2)入路，麻醉准备就绪后患者取侧卧位(操作侧朝上)，局部常规消毒铺巾，将2～5 MHz 低频凸阵探头放在Petit三角区域(位腰区下部，以髂嵴为下边，腹外斜肌的边缘为前边，背阔肌边缘为后边围成)，见典型3层腹部结构清晰显示后将探头向后方滑动，经腋中线、腋后线找位于腹外斜肌下方、腹内斜肌边缘的椭圆形肌肉--腰方肌(图 1)，再向背侧稍微移动探头找到腰方肌后缘，使用超声显影穿刺针(神经刺激针21G×100 mm，PAJUNK，德国)进行穿刺。采用平面内进针技术进针，针尖穿刺至腰方肌后缘，注入生理盐水3～5 ml确认位置后在此注入0.33%甲磺酸罗哌卡因(生产批号：1704020海南斯达制药有限公司)30 ml。可见药物在腰方肌后的胸腰筋膜间隙梭形扩散表示注射成功(图2)。

表1 两组一般资料比较

图1 超声引导下腰方肌阻滞

图2 QLB2入路注药后超声

TAP组在超声引导下使用频率为6～13 MHz的线阵探头行TAP阻滞，将探头放置于患侧髂前上棘与肚脐之间的连线上，清晰显示TAP声像图，采用平面内进针技术，突破腹外斜肌和腹内斜肌后到达TAP，注入生理盐水3～5 ml确认位置后在此注入0.33%甲磺酸罗哌卡因30 ml。所有操作均由同一位熟练掌握超声引导下穿刺技术的高年资麻醉医师完成。两组患者完成阻滞30 min后开始手术，手术均为同一位普外科副主任医师完成。患者均于手术开始前10 min给予右美托咪定0.5 μg/kg静脉注射(推注时间>10 min)，患者入睡后0.2～0.5 μg/(kg·h)静脉持续泵注镇静，术中如果阻滞效果未达到手术要求，则局部追加1%利多卡因并记录，如仍未达到手术要求，则改为全身麻醉，改为全身麻醉患者退出本研究。

1.3观察指标 记录患者的年龄、身高、体重、ASA分级、手术时间；记录麻醉前(T0)、手术开始(T1)、手术开始后15 min(T2)、手术开始后30 min(T3)及手术结束(T4)时的平均动脉压(MAP)和HR；记录术中右美托咪定使用剂量及切口追加局麻药情况；记录术后4、8、12、24、48 h的视觉模拟评分法(VAS)评分，若疼痛明显(VAS>4分)，则追加盐酸曲马多50～100 mg，并记录追加盐酸曲马多的量及例数；记录麻醉相关并发症：腹膜及腹腔脏器损伤、误入周围血管、局部麻醉药中毒、异常阻滞及术后麻醉相关的神经支配区感觉异常等；于术后48 h行患者麻醉满意度评价(优和良为满意，一般和差为不满意)。

1.4统计分析 以SPSS16.0统计软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组HR、MAP比较 两组不同时间点HR、 MAP比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组不同时间点HR、MAP比较

2.2两组术中右美托咪定及追加局麻药情况比较 两组术中右美托咪定及追加局麻药情况的比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组术中右美托咪定及追加局麻药情况比较

2.3两组VAS评分比较 QLB组在24 h及48 h VAS评分明显较TAP组低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.4两组术后追加镇痛药例数比例 TAP组在术后48 h追加镇痛药的例数较QLB组明显增加，差异有统计学意义(7例 vs 2例，P<0.05)。

2.5两组并发症发生率比较 QLB组术后感觉异常2例，TAP组未出现相关并发症，两组术后麻醉相关并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.6两组患者术后满意度比较 两组患者术后满意度调查，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表4 两组术后VAS评分比较分)

与TAP组比较：1)P<0.05

表5 两组术后满意度调查情况的比较(n)

3 讨 论

腹股沟疝外科手术治疗时常选择持续性硬膜外麻醉或全身麻醉完成手术，但由于老年患者通常合并内科疾患，如心脑血管疾病而长期使用阿司匹林等可能影响凝血功能的药物导致选择硬膜外麻醉有潜在的发生硬膜外血肿的风险；而老年患者全身麻醉后容易发生术后认知功能障碍。近年来随着可视化技术在麻醉领域的不断拓展，超声引导下区域神经阻滞被认为具有较强的优越性。腹股沟疝高位疝囊结扎无张力疝修补术切口位于腹股沟区域，其皮肤肌肉由T12～L1脊神经前支所组成的髂腹下-髂腹股沟神经(IIN)支配，TAP阻滞的范围为T12～L1能够阻断髂腹下及髂腹股沟神经。在疝修补术中具有较理想的降低腹壁应激性反应及减轻术后疼痛的效果〔7，8〕。另外，易红等〔9〕对不同入路的TAP阻滞的临床应用进行了汇总，其指出实际应用中，应根据具体手术方式选择较为适合的入路阻滞方式，以减少阻滞不全现象的发生。2007年Blanco〔10〕首次指出腹壁肌后方与腰方肌之间存在潜在间隙，将局麻药注射到胸腰筋膜中层可阻滞肋下神经、髂腹下神经、髂腹股沟神经。根据其注药部位不同将其分为外路QBL(QBL1)、后路QBL(QBL2)及前路QBL(QBL3)。使用QLB2入路腰方肌可将针尖与腹膜分隔开，从而减小腹腔穿刺及肠道损伤的风险〔5〕。 Spence等〔11〕用此入路测出阻滞平面为T7～L1。现QLB已经被广泛用于各年龄段(小儿〔6，12，13〕、成人及产科患者〔5，14〕)的各类型腹部手术如：剖腹手术〔15〕、腹腔镜检〔16〕等，取得了良好的麻醉及术后镇痛的效果。另外，余卓颖等〔17〕也对腰方肌阻滞的临床应用进行了汇总分析，其指出：QLB阻滞平面更广、适用范围更广，作为新型的躯干阻滞，QLB较TAP有一定的优势，且至今尚无QLB导致局麻药中毒或感染等并发症的报道。

本研究结果显示两组接受不同麻醉方法的患者一般情况及手术时间无统计学差异，各时间节点生命体征变化无统计学差异，两组患者术中右美托咪定使用剂量无统计学差异，患者切口均未追加局麻药，TAP组有2例牵拉腹膜时局部追加1%利多卡因，QLB组有1例于牵拉腹膜时追加1%利多卡因，两者未见统计学差异，术中适当的复合静脉使用右美托咪定能有效地减少局麻药的用量及减少牵拉所引起的不适感〔18〕。

本研究术后4、8、12 h的VAS评分组间比较无统计学差异，TAP组患者较QLB组患者24、48 h VAS评分明显升高 (P<0.05)。考虑为TAP组患者阻滞效果于术后24 h几乎已经完全消失，导致该组患者24 h后VAS评分升高，而QLB阻滞镇痛持续时间较TAP阻滞更长、阻滞的范围更广〔14〕具有更完善的术后镇痛效果。由于本研究使用了超声下可显影的穿刺针，在超声引导下可清楚地显示整个穿刺操作过程，所以本研究中患者均未发生邻近脏器损伤或穿刺针误入周围血管导致局麻药中度等严重并发症；同时超声引导下可清晰地观察到药物的扩散，从而在保证确切的麻醉效果的同时又减少并发症的发生，保证了患者的安全。QLB阻滞组有两例患者诉术后单侧下肢感觉麻木，均于术后24 h内恢复正常。其原因可能是由于本实验所纳入患者均为行单侧腹股沟疝无张力修补术，为保证麻醉效果每例患者均给予30 ml 0.33%甲磺酸罗哌卡因，药液容量偏大，而本身QLB2阻滞范围更广，可能存在有药液扩散入椎旁间隙〔5〕所导致的。在临床麻醉过程中如果患者需行双侧QLB阻滞或TAP阻滞则因考虑罗哌卡因总量不应超3 mg/kg，适当降低罗哌卡因的配置浓度或单边剂量，以避免局麻药中毒及麻醉平面过广。付俊等〔19〕通过对60例行全髋关节置换术的老年患者进行研究得出：轻比重罗哌卡因单侧连续腰麻用于老年患者全髋关节置换术麻醉平面可控性及安全性好。谢飞林等〔20〕通过对92例高龄肩关节脱位患者进行研究也得出了相似的结论，其认为低剂量盐酸罗哌卡因是一种安全、有效的方法，患者恢复快，不良反应少。

综上，针对老年患者腹股沟疝修补术而言，超声引导下QLB阻滞是一种安全有效的麻醉方法，对血流动力学影响小，与TAP阻滞比较具有更好的术后镇痛作用，但根据术后满意度调查结果，单独神经阻滞可行性尚待商榷。