非手术方法治疗青少年特发性脊柱侧弯研究进展※
2020-01-10朱安琪孔令军田家乐高小龙豆昌先
朱安琪 吕 强 苗 振 孔令军 田家乐 高小龙 豆昌先
(上海中医药大学2017级硕士研究生，上海 201203)
随着我国青少年学习和生活压力的不断增加，青少年中的近视、脊柱侧弯和心理健康成为影响青少年生活质量的三大问题[1]。近视和心理健康可从青少年日常学习生活中较早地发现，而脊柱侧弯因其隐蔽性的生理特点在初期不易被察觉，直到出现显著症状时才被发现。青少年特发性脊柱侧弯(adolescent idiopathic scoliosis，AIS)多发于10～20岁的青少年，在人群中的发病率为2%～3%[2]。作为一种在身体快速生长发育期出现的脊柱病变，其往往伴有脊柱弯曲、椎体和胸廓变形等病理现象，甚至还会影响肺脏、胸廓的生长发育及通换气等生理功能[3]。虽然重度脊柱侧弯需要手术治疗，但绝大多数的中度和轻度脊柱侧弯仍以非手术治疗为主。现将近年非手术治疗AIS研究进展综述如下。
1 AIS的定义
脊柱侧弯包括功能性脊柱侧弯和结构性脊柱侧弯。AIS属结构性脊柱侧弯，是发生在青春期前后最常见的脊柱畸形，指脊柱侧凸Cobb角>10°，而无任何先天性脊柱异常，或合并有神经、肌肉或骨骼疾病，因其病因尚不明确，故称其为特发性。多数研究表明，AIS发病可能与基因染色体异常、生长发育异常、多种激素代谢异常、神经系统异常等因素有关[4]。
2 AIS的诊断
对于症状或体征明显的AIS患者，临床上常采用X线征作为诊断依据，即Cobb角>10°。针对无症状或体征的AIS患者，2018年美国预防服务任务委员会(USPSTF)推荐3项筛查法联合应用：前屈试验(有无剃刀背)+侧弯测量计(内有水银，前屈试验时置于背上，可读数)+莫尔波纹图像(光学方法，通过等高线图像来显现脊柱后背侧畸形)，三法合用对于检测AIS准确度高，且对患者伤害较小[5]。
3 AIS的治疗方法
临床上治疗AIS的方法种类繁多，多数目的在于恢复原有生理弧度或避免侧弯角度进一步增大。目前，AIS的治疗方法大体上可以分为非手术治疗和手术治疗两大类。一般10°
常用的非手术治疗方法包括手法治疗、传统功法训练、运动疗法、康复训练等。有学者表示，有效的非手术疗法只有2种，即康复治疗中的支具和电刺激疗法[7]。但近些年研究显示，手法治疗、运动疗法、康复训练等方法治疗AIS均取得了显著疗效。
3.1 手法治疗 《医宗金鉴·正骨心法要旨》曰：“若脊筋陇起，骨缝必错，则成伛偻之形。当先柔筋令其和软，再按其骨，徐徐合缝，背膂使直。”这是关于脊柱侧弯治疗原理的阐述。先采用松解手法使局部紧张绷紧的肌肉和筋脉放松，再找出病位处配合调整手法纠正骨错缝，进而恢复脊背的正常生理曲度。该法优势在于具有很强的灵活性，可因人而异调整治疗方案，且不影响患者的日常生活活动。研究显示，对于年龄越小、病程越短，且Cobb角<40°的患者，保守干预的效果越好[8]。手法治疗主要以松解和调整手法为主。其中松解手法是针对脊柱两侧肌肉和局部腧穴进行操作，具体位置根据患者情况选取脊柱凸侧或凹侧，而后行按法、揉法、法等10～15 min的松解手法，而后行脊柱调整手法。脊柱调整手法体位以俯卧位、坐位为主，俯卧位临床上采用的手法有“后伸侧扳法”“卧位牵顿法”“俯卧牵抖冲压法”等特色手法。俯卧位的复位手法操作一般是施加一定的力对侧凸脊椎进行操作，一般重复3～5次为1次治疗量，操作过程中通常伴有类似“咔嗒”的弹响声。坐位复位手法是针对胸腰段的侧弯，如“坐位定点旋转手法”“三步五法正脊术”等，常配合运动疗法，在临床上取得明显的疗效。
向勇等[9]将100例AIS患者随机分为2组，对照组50例予机械牵引治疗，治疗组50例采用“后伸侧扳”手法配合导引功法。2组均每日1次，10次为1个疗程，共治疗3个疗程。结果：治疗组治疗后Cobb角小于对照组(P<0.05)。提示“后伸侧扳”手法配合导引功法能够有效改善AIS患者脊柱畸形情况，体现了推拿手法的优势。李连泰等[10]将80例AIS患者随机分为2组，对照组40例予Boston矫形支具外固定治疗，治疗组40例在对照组治疗基础上予中医整脊手法、个体化三维牵引治疗。2组均治疗3个月。结果：治疗组在改善Cobb角及疼痛视觉模拟评分(VAS)方面优于对照组(P<0.05)。表明手法复位配合支具治疗AIS有明显疗效。手法治疗AIS的优势在于非侵入性，患者易于接受，但对医生的技术要求也比较高，文献中对手法刺激量和刺激程度(脊柱的后伸、旋转程度)均缺乏较为明确的量化值。同时，也未提及对于Cobb角<40°的患者是否需要进行分程度治疗。因此，医生的临床经验在治疗中起到重要作用。
3.2 针刀疗法 早在古代中医学便有使用针器等工具剥离松解肌肉粘连，缓解肌肉僵硬与疼痛的相关记载，在1980年后逐渐发展总结形成小针刀治疗慢性肌肉类疾病的特色方法，其在软组织和骨关节损伤慢性病变及各类内科杂症的治疗上有一定优势。针刀治疗AIS的原理是把侧弯状态比作关节力学失衡状态，运用一定的针具将相应的关节囊切开，疏通堆积淤滞的关节液，促进血液循环，对侧弯引起的挛缩、粘连等病理状态进行纠正，恢复关节内的力学平衡状态。针刀主要对高张力的筋膜、肌肉、关节韧带、软组织等进行松解粘连，临床研究表明，针刀配合脊柱训练或手法治疗效果更为显著。黄新慧等[11]将42例AIS患者随机分为2组，对照组21例采用正骨推拿疗法；治疗组21例在对照组基础上联合针刀治疗，针刀主要作用于背阔肌、斜方肌、骶棘肌、半棘肌等粘连瘢痕部位。2组均连续治疗3个月。结果：2组治疗后Cobb角均明显减小(P<0.05)，且治疗组治疗后Cobb角小于对照组(P<0.05)。小针刀治疗优势在于短期见效快，创伤小，成本低，但应用人群具有局限性，主要适用于小剂量麻醉剂耐受者，同时，因其对软组织有一定的损伤，瘢痕体质患者不适宜。
3.3 中药治疗 中药内服方常以强筋骨、调气血、通经络为主要用药原则。陈庆贺等[12]从补益肝肾的角度出发，采用血藤艽鹿伸脊丸(药物组成：肉桂、黑蚂蚁、续断、鸡血藤、鹿茸、秦艽、白芍、独活)治疗AIS患者56例，同时配合体操训练。共治疗12周。结果：治愈39例，显效11例，好转4例，无效2例。中药外用主要为熏蒸法治疗。采用活血化瘀、温阳通络等中药熏蒸患处，使药力直达病所，从而有效缓解疼痛，改善关节活动功能。张梦雨等[13]采用优值牵引法、中药熏蒸(药物组成：透骨草、伸筋草、威灵仙、五加皮、千年健等)联合整脊手法治疗AIS患者48例，30 d为1个疗程，共治疗2个疗程。结果：患者治疗后Cobb角、疼痛VAS均较治疗前降低(P<0.05)。综上所述，中药疗法应用范围广，对治疗环境要求低，具有可操作性强、无创安全等特点，可用于各阶段的AIS患者，但一般需配合其他疗法协同治疗。
3.4 传统功法训练 功法，即导引，意为“导气令和，引体令柔”之意。功法训练是一种综合的锻炼方法，以主动运动为主，采用轻缓柔和的特定动作，配合呼吸，使脊柱保持在正常的功能位置上运动，达到骨正筋柔的目的。功法训练既可松动、扳动和矫正脊柱的骨性结构，又可修复和增强骨及其周围软组织的功能，增强脊柱的稳定性和灵活性，使脊柱恢复正常功能和解剖位置。房庆华等[14]将30例AIS患者随机分为2组，对照组15例予健步走锻炼，试验组15例练习易筋经。2组均锻炼3个月。结果：试验组脊柱活动度改善优于对照组(P<0.05)。说明易筋经治疗青少年脊柱疾病及改善脊柱畸形有显著效果，同时对增加胸廓活动度和提高有氧能力有积极影响，因其各式动作是连贯的有机整体，动作上以伸筋拔骨，刚柔相济配合自然呼吸，动息相融，进而以形导气联合作用达到对脊柱保健的意义。功法训练易于操作，临床也可用于辅助手法治疗，可增加手法的治疗效果，又可对后期的临床疗效起较长时间的维护作用。
3.5 康复训练 康复训练的目的在于防止脊柱侧弯的发展。研究显示，通过对躯干旋转角进行形态学评估(包括静态平衡功能、骨强度、竖脊肌功能)、肺通气功能评估和生活质量评估，可将康复治疗AIS方案分为2类，即轻度侧凸采用特定运动疗法，中度侧凸采用脊柱矫形支具和特定运动疗法相结合的综合治疗方法[15]。进行康复训练治疗考虑的2个前提条件是骨骼成熟度和脊柱侧弯程度。治疗范围主要限于Cobb角20°～50°的侧弯，停止康复训练治疗的特征是骨骼成熟，通常的标准是：①18个月无垂直长高；②Risser征4～5级；③桡骨远端骨髓闭合；④椎体环状骨髓闭合[16]。
康复训练方法主要包括“腰大肌康复法”“悬吊治疗系统”“神经肌肉关节促进法”“功能性康复性训练”等方法[17]，临床取得较好疗效。傅涛等[18]将19例AIS患者随机分为2组，试验组10例采用手法复位+功能性康复训练方案，对照组9例采用手法复位+常规肌力训练。2组均治疗32周。结果：试验组Cobb角、肌力、腰部前屈活动度、主观感觉功能活动、疼痛等改善优于对照组(P<0.05)。功能性康复训练提高了脊柱深层肌群对腰椎控制的能力和脊柱凸侧肌肉的力量和耐力，促进了AIS患者的康复。王秀光等[19]采用腰大肌康复法治疗AIS患者56例，先以理筋法包括膏摩药熨、华佗夹脊骨空针调压法、推拿按摩后配合“腰大肌康复法”，即腰大肌按摩法和对萎缩部位的腰大肌进行注射治疗，而后行“四维调曲法”的调整手法和功法训练。共治疗2周。结果：全部患者侧弯度数均有改善，其中胸椎平均改善度数为11.2°,腰椎平均改善度数为14.6°。1年后随访40例，仅3例侧弯度数增大。表明腰大肌康复法治疗AIS疗效显著，复发率低。
3.6 支具治疗 支具治疗是目前广泛应用于AIS治疗的非手术治疗方法之一，并随着科技的发展，支具制作的生物材料、设计结构不断优化，使其更加合理、更便于患者日常生活[20-21]。根据脊柱侧凸的解剖特征，支具可大致分为颈胸腰骶部支具(CTLSO)和胸腰骶部支具(TLSO)两大类。因不同支具在形态、质量、材质上的不同，种类较多，但大体上典型的有2种，一为Milwaukee支具[22]，为典型的CTLSO支具，其作用原理是通过纵向牵引力和侧向压力的被动矫形力和患者主动运动产生的矫形力对侧弯进行纠正，对侧凸顶椎在第7胸椎以上的AIS具有良好的矫正效果，但因质量大和结构复杂使患者依从性差，现已被TLSO支具取代。第二种是Chêneau支具[23]，是目前应用最为广泛的TLSO支具，其特点是在确保患者矢状位曲度的前提下，通过多个点施力，矫正脊柱冠状面及水平面的畸形，并与腹托相结合，通过腹托提高腹腔内压力所产生的纵向牵引力来纠正脊柱侧弯。支具治疗具有疗效确切、治疗方便、可与其他疗法相配合的特点，能明显改善患者的脊柱畸形，降低疼痛，减少相关并发症，提高患者生活质量。吴超等[24]采用支具结合姿态训练治疗中度AIS患者17例，根据X线测量的Cobb角度大小，给予TLSQ，结合姿态矫正训练。干预2年。结果：5例Cobb角度减少≥10°，7例Cobb角度减少≥5°，4例Cobb角度减少<5°，1例因间断佩戴而Cobb角未变化。治疗后所有患者均未出现疼痛、压迫性溃疡或压疮和因材料产生的特殊不良反应等并发症。提示支具结合姿态矫正训练是治疗中度AIS的一种有效方法。曾献栋[25]采用矫形器配合矫形操治疗AIS患者41例，在纠正脊柱侧弯的同时，还能有效解决使用矫正器过程中出现的椎旁肌肉萎缩等状况。
4 结 论
由于脊柱的功能特点，非手术方法治疗AIS均从改善功能方面达到阻止病情进展和改善结构的目的，且强调主动运动和被动运动的重要性。即使是针灸和中药治疗，也大都配合手法治疗和主动运动。被动运动以手法治疗为主，主动运动包括运动模式训练、运动感觉训练、呼吸训练等诸多有氧运动，主要提高局部稳定肌的能力。各类机械、支具等在AIS的治疗中，大多作为辅助治疗手段加以应用。以上各方法都各具优势，所以早发现、早诊治，合理选择诊疗方案对AIS的治疗具有重要意义。
