严继林退热验案撷粹*

杨绍丽 聂 坚 严 园 李 垚 严继林#

1 昆明市中医医院 云南 昆明 650011

2 云南中医药大学 云南 昆明 650500

3 昆明市丽三中医馆 云南 昆明 650034

严继林教授系第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，云南省首批名中医，云南中医药大学终身教授，戴氏经方医学流派主要传承人及学术带头人，从事中医临床工作五十余年，能娴熟地将经典理论及名师经验融会贯通运用于临床。严教授退热用药轻灵、疗效显著，笔者将跟师退热验案举例如下，以飨同道。

1 开门逐邪

某，男,46岁。患者半月前起病，夜间发热，体温波动在36.7～38.5℃，伴畏寒、自汗、盗汗。曾多次到医院就诊，给予静脉输注抗生素等对症支持治疗后稍有缓解，次日又再发热，故来求诊。患者诉面部烘热，畏寒，乏力，身困，双手指关节疼痛，时有四肢肌肉膶动，纳差、口臭、眠差易醒，大便二日一行，口干苦。望诊：神疲、唇色乌，声低气短，舌体胖大、舌质淡、苔腻，脉沉细。以温经通络，祛风除湿，开郁行滞。予戴氏附子桂枝独寄汤：附片颗粒剂、茯苓、桑枝各15g，桂枝、杭白芍、法半夏各9g，桑寄生20g，防风、秦艽各10g，陈皮、独活、川芎、甘草各6g，生姜5片，大枣3枚。3剂。二诊：关节疼痛减轻，偶有发热，体温在37.5℃左右，稍有汗出、颈后酸痛，夜间易醒，晨起时口苦咽干，二便调，眠可，舌淡、苔薄白，脉沉细。处方：桂枝加葛根合小柴胡汤加味：桂枝、白芍、法夏、炒黄芩、神曲各10g，葛根、柴胡、潞党参、生麦芽各15g，白豆蔻、炙甘草各6g，生姜5片，大枣3枚。再进3剂。三诊：患者诉服药后无发热，诸症减轻，随访1月未复发。

按：患者起病半月，恙情复杂，既有自汗盗汗、神疲乏力、口臭便干之里证，又有发热、畏寒、关节疼痛之表证；既有面部潮红之假热，又有畏寒、唇色乌黑之真寒。细问之，患者是因受寒之后发热，表邪尚在，寒湿阻滞经络故手指关节疼痛，又因正虚故脉不见浮，诸症合参，证属正虚邪恋，需给予外邪出路，并鼓舞正气抗邪外出，予戴氏附子桂枝独寄汤为“开门方”[1]开门逐寇，扶正驱邪。二诊以《伤寒论》桂枝加葛根汤及小柴胡合方加味治疗，再开少阳之枢机，使邪从表而出，邪去则热自退。

2 表里双解

木某，男，72岁。高热38.8℃ 6天，伴头痛、流涕、咳嗽、喘促5天。患者既往有支气管哮喘，慢性阻塞性肺气肿，肺心病病史十年，因洗澡后受凉，夜间开始发热，到医院就诊给予抗感染对症支持治疗，发热未缓解，5天来体温波动在38～39℃。症见：发热38℃，头痛，鼻塞、流清涕，身酸痛，咳嗽喘促，夜间不可平卧，恶心，厌食，口干口苦，小便腥臭色黄，大便溏。此前患者就诊均戴帽，衣着稍厚于常人，形体瘦削，面色青白晦黯，声低，舌质黯、苔白腻，脉浮数。辨证：太阳少阳合病。治疗以和解少阳，解肌发表，调和营卫，柴胡桂枝汤加味：桂枝、芍药、法半夏各12g，柴胡、沙参、葛根、焦山楂、炒麦芽各15g，炒黄芩、杏仁、前胡、陈皮、桔梗、藿香各10g，大枣5枚（擘），生姜5片，炙甘草、白豆蔻（后下）各6g。2剂。患者复诊，诉药后热退，稍咳喘，治以杏苏饮加味善后。

按：《伤寒论》146条：“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”此方为太阳、少阳表里双解之轻剂，桂枝汤调和营卫，解肌发表，治太阳之表，小柴胡汤和解少阳，宣展枢机，治半表半里。方用柴胡透泄少阳之邪，从外而散，疏泄气机之郁滞，黄芩助柴胡以清少阳邪热，柴胡升散，得黄芩降泄，则无升阳劫阴之弊；桂枝、芍药、炙甘草解肌发表，调和营卫；半夏、生姜降逆和胃，杏仁、陈皮、前胡、桔梗用于外感咳嗽的一组经验用药；沙参养阴清热、润肺化痰、益胃生津，与大枣相配，扶助正气，顾护脾胃，则邪无内向之机，可以直从外解，外感发于暑湿季节，加藿香、白豆蔻解暑，外散暑湿，内理脾胃；焦山楂、炒麦芽行气化滞。患者复诊时热退，精神好转，偶有咳嗽喘促，治以杏苏饮加味，病情好转。

3 和解少阳

张某，低热1周，高热39.8℃1天。患者行“膀胱癌全切术”，术后肺炎咳嗽咯痰，低热不退7天，后因“双J管堵塞；菌血症”于昨日凌晨高热，体温波动在38～39.8℃，症见：发热，咳嗽，不思饮食，口干欲饮，水入即吐，腹泻2～3次，稀水样便，患者头部低垂，面色晦黯，言语低微，声音断续，少气懒言，舌质红、无苔，脉浮数。予小柴胡汤加味：柴胡、潞党参、天花粉、炒扁豆、炒苡仁、生谷芽、生麦芽、小枣各15g，炒黄芩、法半夏、防风、川芎、银花、淡竹叶各10g，生姜3片。共2剂。患者复诊，诉服药1剂后热退。

按：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”患者之所以没有“往来寒热”是因为正虚无力与邪气交争，但有发热，纳差，不欲饮食，咽干等症，根据“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，辨为小柴胡汤证。方中加防风、川芎祛风解表、行气活血，引邪外出；银花、天花粉，清热解毒、生津止渴；淡竹叶清热除烦，利尿通淋；炒扁豆、炒苡仁、生谷芽、生麦芽健脾、开胃、祛湿；小枣健脾补虚。

4 活血祛瘀

孟某，女，58岁。患者2年前突感小腹部局部皮肤灼热刺痛，大小如手掌，可连及腰部，曾到各大医院检查无阳性结果，多方医治均无效，苦恼异常。今诊见：小腹皮肤灼热感，无出汗、无小便频、急、痛，无腹痛，纳眠可，二便调。患者形体瘦小，小腹局部皮肤无异常，无皮疹，舌质黯红、舌心裂纹、苔薄白，脉沉细。治以少腹逐瘀汤加减。小茴香3g，炮姜、甘草各6g，醋炒延胡索12g，五灵脂、生蒲黄、没药、川芎、茜草、生地各10g，当归、赤芍、白芍、丹参各15g，太子参20g。共10剂。1周后复诊，患者灼热刺痛感已愈。

按：细问得知患者多年前因带孩子，经常将腰凳系于腰间小腹之处，暑天亦然，2年前感觉小腹皮肤灼热，久久不消，无论热敷冷敷均无效。因患者灼热部位固定不移，刺痛，“久病必瘀”，故治以活血祛瘀之少腹逐瘀汤，果然效如桴鼓。

5 清热升阳化滞

徐某，男，7岁。患儿昨因食卤鸡翅后，夜间发热38.5℃，腹泻1次，晨起时咽痛。来诊时精神欠佳，手心热，项背酸痛，头痛，不思饮食，欲呕，无流清涕，无咳嗽，大便稀溏，咽红，舌淡、尖红、苔白腻，脉浮。处方：戴氏柴葛连苡汤加减。柴胡、葛根、茯苓、薏苡仁、焦山楂、神曲、炒麦芽各10g，炒黄芩、桔梗各6g，藿香、连翘、淡豆豉各8g，黄连、甘草各3g，白豆蔻5g，葱白3个。共2剂。患者3天后复诊，诉服完1剂后热渐退。

按：方中柴、葛解肌退热、升阳止利；黄芩、黄连清热燥湿，泻火解毒，柴胡伍黄芩和解少阳，葛根伍黄连清泻阳明，使内陷阳明之邪透出少阳而解；茯苓、藿香、豆蔻、薏苡仁祛湿，焦三仙消食化滞；淡豆豉、葱白解表退热；桔梗、连翘清热利咽。全方共奏清热升阳化滞之功。

6 体会

发热为症状名，首见《素问·气交变大论》篇。应首辨外感和内伤，外感发热，因感受六淫之邪及疫疠之气所致；内伤发热，多由饮食劳倦或七情变化，以至阴阳失调，气血虚衰所致。外感热病虽有六经、卫气营血、三焦的传变规律，但不可拘泥，要四诊合参，综合判断。中医治疗发热的理论完备，方药多样，有其独特之处，至今仍如明珠在椟，薪火相传。

严教授退热经验：第一，不论病程新久，“有一分恶寒，便有一分表证”，有表证在，应先解表。只要有表证在，就可以运用“开鬼门”法，使邪从表出，往往太阳气机一开，而达“表气通,里气和”之效，[2]邪去则热退。第二，《素问·生气通天论》谓“体若燔炭，汗出而散”。《素问·阴阳应象大论》曰：“其在皮者，汗而发之。”是运用汗法退热的理论依据。发汗可迅速退热，但应注意交代患者“中病即止，不可过服”。尤其是老人应仔细说明注意事项，方能做到祛邪不伤正，治病不留寇。第三，治疗小儿、老人发热时，应重视顾护胃气和津液。正如叶天士曰“留得一分津液，便有一分生机”，热退后，以消食导滞、健脾养肝之四君子汤、七味白术散等为基础方，加乌梅、竹叶、白茅根等药生津养阴之品。第四，退热应结合患者体质、发病季节、所在不同地域、环境等因素，辨明病邪性质、病位、标本虚实等情况综合考虑，谨守病机，知常达变，随证施治。取效的前提是辨证准确，病情错综复杂时，必须抽丝剥茧，将病机变化熟稔于心，牢记仲景《伤寒论》之教诲“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，有是证用是方，必定效如桴鼓。