韦尼克脑病1例报道并文献复习

陈敏芬 ，牛争平

韦尼克脑病(Wernicke′s encephalopathy，WE)又称为Wernicke-Korsakoff综合征，是由各种病因引起维生素B1缺乏而导致的以中枢神经系统损害为主要临床表现的急症。诸多病因中以慢性酒精中毒最常见。WE的典型表现包括眼外肌麻痹、精神异常和共济失调等特征性“三联征”。本病发病率报道不一，国内有报道为6.5/10万人，国外尸检发现其发病率为2%～3%，而临床诊断率却只有0.06%～0.13%[1-2]。由于本病到目前为止尚无统一的诊断标准，加之其临床表现多样，影像学及实验室检查没有特异性表现和指标，故对其诊断仍然是急诊科、神经内科以及精神卫生科等医师面临的极大挑战。本病早期诊断早期给予积极治疗，大部分病人可取得满意疗效，如果不能及时得到有效治疗，病人的症状会出现进行性加重而导致死亡，有文献报道其死亡率为10%～20%[3]。为提高临床医师对该病的充分认识，减少病死率，现将收治的1例早期被误诊为病毒性脑炎的WE病人诊治经过报道如下，以减少对该病的误诊误治。

1 资 料

病人，男，48岁，主因“意识不清4 d”于2017年1月16日由外院转入我院。病人4 d前被家人发现意识不清，呼之不应，有恶心呕吐和大小便失禁。当时未见肢体抽搐，伴有发热，体温38.9 ℃，遂就诊于居住地附近某医院，以“病毒性脑炎”收住院，给予“醒脑静、抗病毒等治疗”。期间病人体温恢复正常，神志渐清醒，但出现烦躁不安、胡言乱语，不能正常交流，不配合检查和治疗，为求进一步诊治转入我科。

入院查体：神志不清，呈谵妄状态，不能沟通交流，有视听幻觉，可见丰富的肢体动作，查体不合作；内科系统检查无阳性所见。外院(2017年1月15日)头部核磁共振(MRI)未见明显异常。给予镇静后行腰椎穿刺术，测得颅内压为170 mmH2O(1 mmH2O=0.009 8 kPa)，脑脊液常规、生化均正常，涂片未见细菌及结核杆菌；血钾3.48 mmol/L，血氯98.9 mmol/L，C-反应蛋白19.8 mg/L，血浆D-二聚体 1.04 mg/L；总蛋白 53.5 g/L，白蛋白 32.2 g/L，前白蛋白 135 mg/L；尿常规：尿酮体(++)，白细胞 (±)；红细胞沉降率 23 mm/h。EEG检查示：全脑可见弥漫性慢波，δ波及θ波明显增多，未见痫样放电波，余各项实验室检查未见异常。

仔细询问病史，病人于2009年因“幽门梗阻”曾行胃大部切除术，术后恢复可；有饮酒史30余年，主要饮烈性酒(50～62度)，平均每日饮酒100 mL；有吸烟史30余年，40～60支/日。入院诊断为WE，给予维生素B1注射液600 mg分3次静脉输注，同时给予补充维生素B12及叶酸，纠正营养不良等。经住院治疗14 d，病人意识完全清楚，但记忆力较差，指鼻实验欠稳准，快速轮替动作略笨拙，随出院进行院外治疗。

2 讨 论

现已证实WE是一种由维生素B1缺乏所致的中枢神经系统损害综合征[4-6]，1881年Wernicke首次对本病进行了描述，已报道的病因包括长期饮酒、妊娠剧吐、营养不良、厌食、肝病、胃全切除术、空肠切除术、胃癌、恶性肿瘤、慢性腹泻、克罗恩病、化学药物应用、非肠道营养缺少B族维生素以及长期补液等[7-11]。

维生素B1主要从食物中摄取，喜饮酒者因常年喝酒，酒精代谢可提供足够热量，使其很少进食各种蔬菜及营养丰富的食物，久之可导致胃肠功能紊乱或受损，影响对维生素B1、维生素B12、叶酸等营养素的吸收[1，4]，影响维生素B1的贮存和转化成活性的焦磷酸硫胺素。焦磷酸硫胺素是细胞代谢中的重要辅酶，其使丙酮酸脱氢酶、α-酮戊二酸脱氢酶和转酮酶发挥各自的生物活性，参与神经系统ATP、氨基酸及葡萄糖源性神经递质的合成。如果体内维生素B1缺乏，则使三羧酸循环发生障碍，引起ATP产生减少，同时导致中枢神经组织乳酸堆积和酸中毒[7]，并影响神经递质的合成、释放和摄取，中枢神经系统功能随之出现障碍，出现WE或Wernicke-Korsakoff综合征。而维生素B12、叶酸在神经系统疾病的发生、形成中亦发挥着重要作用。韦尼克脑病病人存在血清中维生素B12、叶酸含量的下降。叶酸缺乏时中枢神经细胞蛋白质合成受到抑制，可导致神经元的能量代谢缺乏和神经递质合成障碍，造成中枢神经系统弥漫性损害，包括大脑皮层、小脑、脊髓及周围神经的损害[4]。WE病理改变广泛，其病理改变以脑干和大脑皮层损害为著。典型病理改变为神经元变性、坏死、水肿、多发微小出血、髓鞘变性和脱失、胶质细胞及毛细血管增生[1]。

WE的临床表现较复杂，不同病人会出现差异较大的临床症状，本病受发病年龄(酒龄)、病因、维生素B1和/或焦磷酸硫胺素缺少程度、伴发病及遗传因素等影响。病人多表现为突发的神经精神障碍，典型者表现为眼部症状、共济失调、精神异常等特征性“三联征”。但典型“三联征”仅见于10.0%～16.5%的病人[1-2]，82%病人出现共济失调，表现为躯干性共济失调，病人出现站立不稳及步态不稳，部分出现上肢共济运动及构音障碍，说明前庭和小脑蚓部细胞对维生素B1缺乏更敏感。73%的病人可出现眼部症状，表现为眼球震颤、眼外肌出现对称性或非对称性麻痹，但全眼外肌麻痹少见因本病不损害支配眼内肌的神经，临床上少见有瞳孔受到影响。66%的病人出现精神异常，谵妄较多见。82%出现意识障碍，可表现从嗜睡到深昏迷不同程度的意识障碍[5]。

本例病人以意识不清起病，病初因合并发热，被外院误诊为“病毒性脑炎”。故临床上对出现意识障碍病因不明的病人，必须询问有无长期饮酒史，以警惕本病被误诊或漏诊，避免给病人带来不必要的损失。WE可出现双侧视神经盘水肿、视网膜出血，虽为该病的罕见临床表现，但亦应引起重视[12-13]。

对于WE的诊断，既往因实验室检查和影像学检查缺少特异性，故主要依靠临床症状和病史特点进行诊断。欧洲神经病学会联盟(EFNS)2010年颁布了有关WE的诊断标准[6]，受到临床医师的重视，其诊断标准包括：①有营养障碍和长期饮酒史；②眼部症状；③小脑症状；④精神症状、意识改变或记忆功能障碍。上述4项中有2项符合，临床上即可诊断为WE。有研究认为头部MRI对WE具有诊断价值，MRI主要表现为中线结构及其附近结构对称性出现长T1、长T2信号，以丘脑、下丘脑、乳头体、脑干颅神经、中脑导水管及小脑蚓部为最常受累部位[2，14-16]。慢性酒精中毒所致脑病病人脑脊液仅有蛋白升高，最高可达2.28 g/L；脑电图均表现为全脑弥漫性慢波，θ波增多，尤其是δ波明显增多，睁闭眼调幅差，未见特异性脑波[17]。本例病人从病因分析存在两种情况：其一，有长期饮酒史，且均为烈性酒；其二，有胃大部切除手术史，二者均长期影响病人对B族维生素等的吸收。从诊断依据方面符合上述EFNS关于WE诊断标准的①③④条，但其头部MRI并未见到相应部位的损害，脑脊液常规生化检查无异常发现，而脑电图检查结果与文献报道一致，如果病人能戒酒，很可能会避免损害的进一步加重。

对临床确诊或疑似WE的病人，应立即给予维生素B1治疗，给药途径取决于形成WE的病因，若为慢性酒精中毒所致，因其胃肠功能受损或紊乱，对B族维生素吸收不良，应立即给予维生素B1注射液200 mg+生理盐水100 mL静脉输注，12 h内可给予1 g，以快速纠正维生素B1不足，同时可给予适当补充维生素B12、叶酸和镁剂等[1，4]。有意识障碍的病人，如果其存在营养不良、肝病或低血糖，因其体内维生素B1贮量不足，此时给予补充大量葡萄糖液，会诱发WE症状加重，这是因为葡萄糖代谢引起体内维生素B1耗竭所致。故对于此类病人，应避免短时间内大剂量输注葡萄糖液。对存在精神症状的病人，可给予地西泮或咪达唑仑等镇静剂。

本例病人如果不能早发现早治疗，病情可能继续进展而使病情恶化导致预后不良甚至死亡，本病若治疗不当或不及时，部分病人会出现Korsakoff症候群，影响预后。本例病人经给予维生素B1、维生素B12及叶酸等治疗，精神症状明显缓解，生活完全自理，出院进行院外治疗，并嘱其坚决戒酒，改变饮食习惯。

综上所述，导致WE的病因较复杂，且临床症状丰富多变，若仅单纯出现一组症状，临床诊断较为困难。故对于任何符合EFNS关于WE诊断标准两条的病人，应高度警惕WE的可能，予以及早积极治疗，以降低致残率和致死率。