产后抑郁的现代病因病机研究及针灸治疗进展

官宏，王健

(山东中医药大学针灸推拿学院，山东 济南 250014)

产后抑郁(postpartum depression,PPD)由Pitt B于1958年[1]提出，是妇女产后常见的心理行为异常，情感上表现为待人冷漠，情绪低落，生活态度消沉，部分患者也会表现为心悸、失眠、胸痛等症状，严重者甚至有杀婴、自杀等极端倾向，属于中医“郁证”的范畴。对于出现时间，从产后的第1天到第12个月都有可能出现[2]，而多于产后第2周开始出现。关于其发病率，不同国家地区发展水平不同其发病率也有显著差异，据流行病学资料显示，西方发达国家发病率为7%～40%[3]。受一些风俗习惯的影响，国内产后抑郁发病率低于西方国家，但随着现代女性经济、生活压力增大，我国产后抑郁的发病率呈现逐年递增的趋势。

1 现代病因病机

1.1 病因

产后抑郁发病与个人、社会息息相关，包括遗传、心理状况等自身因素及产科护理、家庭支持等外界因素。

1.1.1 遗传因素

遗传因素是影响产后抑郁的一个重要因素。研究表明，有精神疾病特别是抑郁症家族病史的妊娠期妇女，产后抑郁的发病率相对较高[4]。主要由于产后抑郁同基因多态性密切相关，家族某些基因的遗传多态性增加了产后患抑郁的概率[5]。

1.1.2 社会、家庭因素

社会、家庭因素是影响产后抑郁的另一个重要原因。社会、家庭因素包括产妇所处的社会经济发展程度、产后护理水平，以及家庭的支持和婚姻满意度等。有研究调查，对于婚姻满意度低和缺乏家庭支持的妇女易患产后抑郁[6]。张秋娥等[7]通过设立对照研究发现足够的家庭、社会支持，可以有效的降低产后抑郁的水平，提升生活质量。由此看来，提供充足的家庭关怀和社会支持日益成为减少产后抑郁的一个重要举措。

1.1.3 自身心理因素

研究发现，伴随生活节奏的加快，当代年轻人承受的心理压力越来越大，随之而来的心理应激反应俨然成为威胁产妇心理健康的重要因素[8]。胎儿性别问题、待产年龄较大、产后身形变化、产后复工等问题都会在一定程度上都加重了产妇的心理负担。此时产妇自身的心理承受能力、性格差异便成为影响产后抑郁的重要因素。吴贻红等[9]统计分析发现，性格内向、少言者更容易受到产后抑郁的影响。

1.1.4 产科相关因素

不同分娩方式、不同的妊娠结局、有无产时并发症、新生儿出生状况等均是影响产后抑郁的重要产科因素[10]。出于对分娩方式的担忧，研究发现自然分娩的妇女，产后抑郁的概率较低，而非选择性剖宫产的妇女产后抑郁的概率较高[11]。由于对遗传与社会因素的干预存在着有限性，因此产科因素同个人心理的调节疏导对产后抑郁的预防则有着重要的指导意义。

1.2 病机

现代医学发现，产后抑郁发病机制复杂。目前临床普遍认为，产后抑郁的发病机制同妊娠与产后期间内分泌激素水平、神经递质的变化有关。

1.2.1 产后内分泌激素水平

妊娠和产后期间是人体类固醇和肽激素水平显著变化的时期，两类激素水平的变化与焦虑、抑郁等情志的变化有一定的关联。李春晓[12]研究观察发现产后抑郁患者血清中雌二醇 (E2) 、孕酮 (P) 水平明显低于非抑郁患者，雌二醇(E2)、孕酮 (P)的水平变化同产后抑郁成明显的正相关。妊娠后期雌激素在体内达到高峰，随着胎盘的剥落，体内具有调节抗抑郁的雌激素水平骤减，对脑与激素的分泌均造成了影响，加之外界条件的刺激，此时更容易出现敏感、焦虑等情绪异常[13]。赵辉[14]研究发现三碘甲状腺原氨酸(T3)、四碘甲状腺原氨酸(T4)等甲状腺素通过对血清5-HT系统的影响同产后抑郁的发生存在着间接的联系。WANG 等[15]发现糖皮质激素通过影响下丘脑-垂体-肾上腺轴，对神经内分泌的改变和产后抑郁的发生也起着重要的影响。综上可见产后抑郁同激素水平变化密切相关。

1.2.2 各类神经递质变化

上世纪以来，关于抑郁症同5-羟色胺(5-HT)、多巴胺(DA)等神经递质的联系越来越受到重视，单胺类神经递质5-HT是下丘脑-垂体-肾上腺轴与情绪障碍相互作用体系中重要的神经递质，抑郁症患者体内5-HT功能普遍低下。近年来研究发现血浆中5-HT水平与血浆中孤啡肽相关，产后抑郁妇女体内孤啡肽普遍高于产后未抑郁妇女，孤啡肽对5-HT等神经递质的合成有抑制作用，孤啡肽水平越高，5-HT水平越低[16]。随着对产后抑郁发病机制的深入研究，其与激素、神经递质等关系有待于进一步探讨。

2 目前针灸治疗产后抑郁的研究进展

2.1 常规针刺疗法

针刺疗法作为一种传统疗法，通过刺激穴位调动自身正气达到治疗疾病的效果，较西药具有副作用小、疗法健康的优势。陆晓红等[17]运用普通针刺配合心理干预对30例产后抑郁的患者进行治疗，主穴选取百会、四神聪、人中、内关、神门、太冲等穴，行平补平泻法，共治疗四周。结果：痊愈16例， 显著改善8例，改善5例，无变化1例，临床有效率达到87%，疗效显著，同时未见明显的不良反应。张新英等[18]则设立观察组与对照组各50例，观察组为针灸常规治疗，选取百会、四神聪、足三里、合谷、内关等穴，对照组为常规西药治疗，结果显示两组治疗后焦虑、抑郁评分均有下降，血清中雌二醇和孕酮水平提升显著。然而就两组进行比较而言，观察组(88%)较治疗组(72%)有效率更高，差异具有统计学意义。徐峰等[19]将180例产后抑郁的患者随机分为4组，分别为中药组、针灸组、中药加针灸组、安慰剂组，中药组选取逍遥散，针灸组则选用期门、太冲、丰隆、脾俞、足三里、天突、内关等穴，联合组则将上述两组治疗方法联合应用，两组治疗均进行4个疗程共6周,并观察其疗效。结果显示四组有效率分别为77.78%、77.78%、91.3%、40%，针刺联合逍遥散治疗组较其他三组有效率更高。李振[20]应用脏时五音相调法治疗产后抑郁症，即在常规针灸疗法的基础上加以子午流注纳子法和五音疗法治疗，重点从肝论治，并与常规针刺疗法进行对照，治疗后观察其汉密尔顿抑郁量表(HAMD)和抑郁自评量表(SDS)评分，结果显示两组治疗后积分均有下降，治疗组量化评分下降更明显、整体疗效优于对照组，差异具有统计学意义。许芳等[21]从中医整体论治，运用益肾调气法治疗产后抑郁，将160例产后抑郁患者随机分为中药、针灸及中药和针灸组联合治疗组，观察其结果并用《中医证候量表症状评定表》和爱丁堡产后抑郁量表(EPDS)评定其疗效，结果显示中药针灸联合治疗组症状积分较其他两组下降更为显著，治疗后不论是主症或者兼症均有显著改善。张凯宇[22]将60例产后抑郁的患者分为针刺组和心理疏导组，针刺组主穴选取百会、内关、神门、安眠、足三里、情感区，配穴选取三阴交、太溪、太冲等穴;对照组即心理疏导组，进行每周4次、每次60 min的心理疏导。两组治疗周期均为1个月。结果针刺组较心理疏导组疗效更加显著，有效率更高。于树静等[23]选用鬼门十三针治疗产后抑郁并观察其疗效，治疗组主穴选取人中、上星、风府、承浆、劳宫等穴，补泻手法行平补平泻法，对照组则选用口服氟西汀胶囊。两组治疗为每日1次，两周为1疗程，观察1个疗程。结果显示经过鬼门十三针治疗组治疗前后HAMD积分显著下降，躯体疼痛、总体健康、精力等生活质量指标显著改善，且各项积分较对照组变化更加明显，差异具有统计学意义。

体针疗法操作简便、易于开展实施，目前临床使用广泛，对于产后抑郁的治疗也多从手少阴心经、足厥阴肝经、督脉等经络取穴，起到了明显的宁心安神、疏肝调郁的功效。

2.2 火针疗法

火针为物理的机械刺激同热能刺激结合的疗法，只要操作得当，可产生强烈无菌性的灼热刺激，目前临床应用广泛，具有起效快、刺激强、操作简便的优势。曹雪瑞[24]对45例产后抑郁的患者进行火针治疗，选穴内关、三阴交、太冲、足三里、合谷、太溪，隔日治疗1次，于6个星期的治疗后进行观察，结果显示：治疗后患者根据汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、抑郁自评量表(SDS)进行的评分均有显著下降，差异均具有统计学意义。

既往临床证明火针对于湿疹、痤疮、关节炎等疾病疗效显著，上述研究发现火针对于产后抑郁同样疗效显著，相对于体针，火针单针刺激量更大，可迅速改善组织病理变化，加快局部循环和代谢。

2.3 腹针疗法

腹针是人体全息理论和针刺技术的结合，利用针刺手段刺激脐周的穴位，来达到疏通经络、畅通气血，保持脏腑平衡的作用。于红娟等[25]认为产后抑郁的病机为肝气郁结或心肾亏虚，并根据腹针理论运用中脘、下脘、气海、关元、气穴、气旁等穴对68例产后抑郁患者进行治疗，结果显示：临床痊愈51例，有效12例，好转4例， 无效1例，临床总有效率达到了92.6%，经过6个疗程的治疗，患者抑郁、焦躁、失眠、乏力等症状得到了明显的缓解，症状积分显著下降。

通过观察，多数产后抑郁患者具有紧张、焦虑等精神状态，部分患者还表现出不耐疼痛的特征，对此可以尝试使用腹针治疗，由于腹部皮肤血管、神经较少，而脂肪较多，因此腹针也具有了疼痛小、易于接受的优势。

2.4 耳穴疗法

《灵枢·口问》曰：“耳者，宗脉之所聚。”耳通过经脉循行同脏腑联系密切。足太阳膀胱经、足少阳胆经、足阳明胃经、手太阳小肠经等经脉均循行过耳，根据人体全息理论，耳形同一个倒置的婴儿，刺激相应的耳穴可以达到治疗全身疾病的效果。

曾昭渊等[26]运用耳穴疗法配合梅花针叩刺疗法治疗产后抑郁，将60例产后抑郁患者分为观察组和对照组各30例，观察组应用耳穴贴压，选取内分泌穴、神门穴、身心穴、快活穴、皮质下等穴，并配合梅花针叩刺内关穴。对照组则应用普通针刺疗法，主穴选取三阴交、足三里、肝俞、脾俞、百会穴、关元穴、肾俞、安眠穴等，并随证加减，若肾阴虚配以太溪穴，肾阳虚配以心俞穴，失眠辅以内关穴。治疗6周后观察，结果显示观察组的患者满意度、操作难易度、治疗依从性等方面均优于对照组，差异具有统计学意义。徐仁权[27]在耳穴压豆、梅花针叩刺的基础上加以中药内服，方为天王补心丹加减。结果显示治疗组有效率、治愈率高于对照组，差异具有统计学意义。临床还有应用耳穴结合方药治疗产后抑郁的研究，李秀玲[28]应用耳穴联合益气养血安神方治疗心脾两虚型产后抑郁，治疗组运用由小麦、远志、龙眼肉组成的益气养血安神方，耳穴取穴则选用肝、肾、脾、神门等穴。对照组为西药帕罗西汀治疗。结果显示,治疗组EPDS评分、SDS量表低于对照组，差异有统计学意义，耳穴压籽疗法可有效改善患者治疗后的抑郁评分，降低不良反应。

同样作为一种绿色疗法，耳穴压豆法近年来的临床应用愈加广泛，耳穴作用途径广泛，可通过经络、神经、体液等多途径实现治疗效果。研究发现[29]，耳穴对于神经衰弱有特殊治疗效果，由于产后抑郁患者也会表现出情绪低落、失眠等神经衰弱的症状，因此耳穴治疗产后抑郁具有独特优势与研究前景。

2.5 灸法

灸法起源于《黄帝内经》时期，是一种古老的外治疗法。《灵枢·官能》曰：“针所不为，灸之所宜。”张贵峰等[30]运用隔药神阙灸法联合通元针法治疗产后抑郁症，并且分别同西药氟西汀、常规针灸治疗进行对照。结果显示,三组的有效率分别为90%、70%、65%，虽三组治疗前后EPDS评分均有下降，但通元针法联合隔药神阙灸法较另外两组有效率更高，差异具有统计学意义。于树静等[31]运用隔物灸联合产后护理治疗产后抑郁症，并观察其疗效。将68例产后抑郁患者随机分为两组，研究组与对照组，研究组选用由柴胡、茯苓、白术组成的隔药饼对鬼眼四穴进行隔物灸法，对照组则选用口服盐酸舍曲林进行治疗。两组均治疗4周观察疗效，结果：两组均能升高雌二醇、降低孕酮水平。研究组总有效率为97.06%，对照组总有效率为82.35%，研究组总有效率明显优于对照组。葛圆等[32]应用雷火灸联合乳房按摩预防产后抑郁，其治疗方案并非直接治疗产后抑郁，而是通过治疗发现，联合治疗组治疗后的产妇，患有产后抑郁的概率(4.24%)明显低于普通常规护理组 (33.94%)，差异具有统计学意义，可以得出结论雷火灸联合乳房按摩对产后抑郁起到了有效的预防作用。

《医学入门》强调：“凡病药之不及，针之不到，必须灸之。”总体来说，灸法对于产后抑郁临床疗效较好，同时未发现明显不良反应，且安全性与可操作性较高，适合临床扩大应用与研究。

2.6 综合疗法

时增科等[33]运用丹栀逍遥散联合电针及重复经颅磁刺激治疗产后抑郁，将105例产后抑郁症患者随机分为电针联合重复经颅磁刺激组、中药联合电针组、西药组各35例，三组疗程均为6周，然后观察其疗效。结果三组治疗后较治疗前爱丁堡产后抑郁量表(EPDS)评分、中医证候评分均有下降，中药、电针联合治疗组症状积分下降最为显著。

通过查阅文献发现，体针、耳针、火针、艾灸等针灸各法对于产后抑郁均有着临床应用，但由于目前多数人群对于针灸不够了解，以致于忽视了针灸在治疗的应用价值，应在未来治疗产后抑郁的过程中加大针灸治疗的推广。

3 总结

随着经济社会发展，生活节奏加快，产后抑郁症已经成为了临床的一类常见疾病，影响着众多产褥期妇女的身心健康。目前临床中多应用帕罗西汀、氟西汀等抗抑郁药物进行治疗，但西药存在着药物依赖、胃肠道反应、影响母乳喂养等弊端[34]，针灸作为中医药传统疗法，治疗产后抑郁，疗效显著，无明显副作用，日益收到了临床工作者的重视，通过总结近年来的文献，发现针刺、腹针、耳穴、火针等针灸各项疗法均有着不错疗效和较高临床治愈率。治疗之外，我们还应积极做好产后抑郁的预防工作：(1)加强产前教育和咨询，树立产妇自信心。(2)创造良好产后环境保证产妇休养，保持情感沟通帮助产妇顺利实现角色转换。

综上所述，虽然针灸治疗产后抑郁优势明显，但存在缺乏远期随访、缺少产后抑郁不同证型的研究等一系列问题，今后针灸治疗产后抑郁的临床观察中应更加侧重于的不同证型的随机对照研究，重视远期随访，关注是否有复发及不良反应。