国医大师干祖望耳鼻喉科临证中的升降思想探析

嘉兴市中医医院 浙江 嘉兴 314000

升降理论是中医学基本理论的组成部分，对指导临床实践起着重要作用。调理升降也是临床上常用的治法之一，常为历代医家用于内、外、妇、儿科。已故干祖望教授为中医耳鼻喉科的奠基人之一，笔者认真研读了干老的医案选粹[1]及其本人医话著作，深感干老在临证中蕴含着丰富的升降思想，干老将中医升降理论灵活运用于耳鼻咽喉科临床诊疗[2]，通过运用药物升降之性调理气机升降，结合调脏腑之升降，治疗耳鼻咽喉科常见疾病，疗效显著。现归纳如下。

1 耳科疾病

1.1 治疗耳胀耳闭，重视升降脾胃，擅用药引：干老极其重视李东垣的《脾胃论》，干老认为，耳、鼻、咽、喉的归经及脏腑归属不相同，但均位于人体之头面部，属于“空清之窍”，这些官窍生理功能之所以能正常发挥，均有赖于脾胃这一气机升降枢纽清阳之气的上升濡养。胃气虚，则耳无所闻。他认为，耳胀日久不愈，耳内积液，屡抽不止，常以脾虚为本，破败之津及腐坏之液为标，清阳被困阻，耳窍被蒙蔽，因而耳内憋气、听力下降。干老擅长采用党参、白术、茯苓，使脾气升举，清阳得升，耳窍得以滋养。另一方面，常用半夏、陈皮、茯苓以和中化痰，使胃气得以顺降。然而，临床上，降浊治实证，邪去则正复，取效最为快捷。升清治脾胃升降失常、中气虚之证，见效与巩固较难，且一年四季均可出现，应随着春夏秋冬的时令变化，适当配伍升、降、浮、沉的药物，从多方面配合。干老多选用菖蒲、苦丁茶引药上行入耳，助药宣通耳窍；又常取白芥子，消耳膜内痰浊凝聚，期取速效。纵观其临证处方，不但调理气机，恢复升降之职，而且重视脾胃脏腑枢纽之升降，更不忘运用升提入耳之药引，使药达病所。对于胶着之分泌性中耳炎，其组方用药之周全，莫过于此。

1.2 治疗耳鸣耳聋，重视升降水火，交通心肾：干老认为，耳鸣耳聋的发生发展和心、肾密切相关。他引用八卦中“离”之火卦、“坎”之水卦，提出阐释清降心火、滋补肾阴的治疗大法，即“泻离填坎”法。干老认为，心肾不交是心肾两脏之间阴阳水火在升降出入、相互依存、相互制约的协调相交关系受到破坏时而出现的病理变化。心在上，肾在下，故降心火以就肾水，在泻离、清心火上，干老用灯心草、白茅根等清心以降上炎之火；用柏子仁、郁李仁等养心以降火；在填坎、补肾阴方面，采用桑葚子、菟丝子、覆盆子等补肾填精，滋水之源，阴精得升，心肾相交。通过心肾之气的升降相交，使阴阳相交，上清下宁，离中之阳降，坎中之阴升，降升相合，水火相济，耳鸣耳聋得以减轻或痊愈。

2 鼻科疾病

2.1 治疗鼻渊虚证，重视肺脾升降，使清升浊降：鼻为清窍,喜清而恶浊，其功能的正常发挥与通利，有赖于清升浊降的协调。浊气出于下，清气升于上，一旦清浊不分，则鼻窍失其通利。肺主一身之气，司宣发肃降，当外邪袭肺，日久则导致功能失司，内生痰浊，上壅鼻窦清窍。脾升胃降功能是全身气机畅通的枢纽，脾胃虚弱时，一方面造成肺金生化来源不足，肺气的宣发和肃降无力，则肺气郁闭导致鼻塞；另一方面脾虚清阳不升，运化失职，水湿停留，为痰为涕，滞留鼻窍则鼻塞流涕，迁延不愈。干老擅用清肺、润肺、宣肺等方法，恢复肺气之宣肃功能，帮助清阳上行，使邪气外达；同时，采用藿香、佩兰等药物芳香醒脾，开胃化浊。太子参、茯苓、白术等药物健脾燥湿。同时，干老参合柴胡、升麻等升提之药物，既引中焦清阳之气上达鼻窦，又升散达邪。他不仅充分运用了药物自身之升降浮沉性用，而且参合升降治法因势利导，调整表里内外及肺、脾的升降活动，使得清升浊降，保证了鼻窍正常生理功能的发挥，从而达到治愈鼻窦炎的效果。

2.2 治疗鼻衄，重视升降相因，擅调气血：自然界运气的升降正常，有利于万物生长和变化。而邪气一旦侵犯人体，一身之气，升降乖常，容易导致清浊混淆，气血凝滞。对于有外邪侵袭之鼻衄，干老运用升降相因方法，配伍用药。使得药剂升中有降，降中寓升，升降相因，拨乱反正。另外，干老认为，水火升降异常，火逆上行鼻窍，亦成鼻衄之症。阴虚，水不足以制火，火无制则发而炎上，常发鼻衄。干老对此候擅用苏子、枇杷叶、麦门冬、白芍等降气，使得气降，火降，达到气降火降则血降的目的，同时又用滋水填精之药救阴虚之本，此均为降法。干老又运用川芎等药物上行头目，使气血流动，行气散郁，以行药势，通行脏腑经络，使得气血无所壅滞。干老组方常常降中寓升，升降相因，虽不是见血止血，却终使火降、热清、血止。

3 咽喉科疾病

3.1 治疗梅核气，重视升降肝肺，疏通气机：梅核气患者多自觉有异物阻塞咽喉，咽之不下，咯之不出，实属郁证。以气不和为主。人身以气为本，气和则上下不失其度，运行不停其机。肝气自左而升，则木气调达，肺气自右而降，则金气清肃，左右升降，枢机自运。肝气不舒，肝病及脾，升降不行，运化失常，可导致血、痰、食等诸般郁滞。干老认为，郁者，当升者不得升，当降者不得降，处方用药多疏肝行气，升引肝脏清阳之气，清降肺气，使之肃清，则升降复常，气机疏通，诸郁自除。用药中，用川芎伍白芍，使气血流动，升降相因；柴胡配枳壳，升阳气而鼓舞胃气上行，降浊气以利清气之升，一升一降，相得益彰。组方充分利用了药物的升降性能，治以升降之法使机体升降合作，脏腑升降机能恢复平衡，厥阴风木得升，太阴肺金得降；清气得升，浊气得降。咽部异物感等症亦能自除。

3.2 治疗急喉瘖，重视升降肺气，轻以去实：喉瘖以声音不扬，甚至嘶哑失音为主要症状。干老认为，此病证多与用嗓过度、反复感受外邪有关。初期外邪束缚于表，肺气不得宣通，气机失利，升降失司。故发音沉闷，费劲，声音失润。治疗应因势利导，通过宣发疏散郁结，使气之开合、升降、出入协调，肺郁得解，肺气得以宣通流走。干老认为，对于无形之邪气犯肺，导致上窍闭塞，声音嘶哑，发声困难，只适宜轻清宣肺治法。轻宣理气药物，轻灵之药，轻宣理气入位上焦，最易辛开散邪，苦来降气，轻来去实。通过宣发升调肺气，治疗邪气实之急喉瘖。如牛蒡子、薄荷、金银花，配伍射干、杏仁。又如麻黄配伍杏仁，一方面宣散肺气，一方面利肺降气。干老更擅用蝉蜕轻清升散，宣郁达表，辅调肺气之升降，利咽开音。通过药物之升、降、浮、沉性用，结合升、降、浮、沉之治法的因势利导，治疗喉瘖之疾，常参合行之，变化无穷。

4 结语

中医升降学说始于《内经》。《素问·六微旨大论》曰：“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危……是以升降出入,无器不有。”干老在耳鼻咽喉科临证中，充分运用并发挥升降学说，他重视脏腑气机升降运动之规律，时刻审察药物之升降浮沉，并且注意时空、地理及节气的升降；他曾说：“药物治病，有利有害，故而处方如布阵，用药如用兵。”须结合患者年龄、体质、患病部位等，整体辨证与局部辨证相结合，通过药物配伍，调节脏腑气机升降，并相机而变。笔者通过探析其升降思想，并汲取其用药之精妙之处，临证常能收到较好的治疗效果。