浅谈平脉辨证在肺系病治疗中的应用

杭州师范大学附属医院 浙江 杭州 310003

脉诊是古典中医的命脉。《黄帝内经》中歧伯“言不离脉色”，仓公、扁鹊重脉，《伤寒论》《金匮要略》特别重视“平脉辨证”。平脉辨证，是通过诊察脉象之所得，总结梳理出疾病发生的病因、病机，进行审因论治的过程[1]。通过三部九候，诊虚实、表里、寒热、阴阳一决于脉，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。平脉辨证是临证凭脉用药的基础。

1 脉诊部位

古代文献中，多以脉象确定病位。寸关尺对应的是“右侧肺脾命，左侧心肝肾”。《伤寒论》中寸关尺对应的是“上焦、中焦、下焦”。以掌后高骨定关，前后等距布指为原则，食指定寸口、寸上，无名指定尺、尺下。根据“脉诊同身寸”的观点[2]，寸口脉对应的是胸膈以上部位的疾病，包括心、肺、气管及颈面部五官疾病。所以寸口脉对肺系疾病辨证非常关键。如外感风寒咳嗽时，寸脉为浮紧；痰热咳嗽，寸脉为滑数；肺部肿瘤水饮内停上焦，寸脉沉，甚至寸部有颗粒状结节。

关脉候中焦，包括肝胆与脾胃。右关候脾胃，左关候肝胆。肺系疾病的病因多见外感、内伤，病机由于脏腑功能失调，肺脏自病或他脏及肺。故常常病及中下焦。如见于痰热郁肺咳嗽的右关脉滑数，肝木侮金咳嗽的左关弦脉等。尺脉一般候下焦，包括肾和命门。左尺候肾精、肾水，右尺候肾阳、命门。肺系疾病基本病机是气机升降失常，出现胸闷、气促、喘息等症状，在肺为实，在肾为虚。慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘等出现咳喘气逆、咳痰清稀等阳虚水泛、水气凌心表现，右尺脉为沉、细；干咳痰粘、口咽干燥等阴虚内热表现时，左尺为细数。

2 肺系病常见脉象特征及凭脉用药

脉象书籍中提到的二十八种脉象都是单个脉象，临证中多以复合脉形式出现。肺系疾病常见症状有：咳嗽、咳痰、咯血、胸闷、气短、呼吸困难等，常见单个脉与复合脉象如下[3]。

2.1 寸脉：分述如下。

2.1.1 寸浮：《脉因证治》曰：“浮为风，紧为寒，数为热，细为湿。”寸关皆脉浮紧为风寒，浮数为风热。

2.1.2 寸沉：多为里证、水饮或虚证。《诊家枢要》指出“右寸沉”者为“肺冷”[3]，凭脉用药用白芷、细辛等芳香通窍、温化痰饮药物。《金匮要略》曰“脉得诸沉，当责有水”，临床遇咳嗽喘憋者，若寸关尺皆沉者，多为痰饮内停上焦或中焦。

2.1.3 寸滑：滑脉多见痰病。《濒湖脉学》曰：“寸滑膈痰生呕吐，吞酸舌强或咳嗽。”寸关滑数脉见于痰热郁肺，药选贝母、黄芩等。

2.1.4 寸弦：弦脉见于气滞，上逆之气上冲心肺，出现胸闷、气短、咳嗽。寸关弦紧多为咽痒、干咳等过敏性咳嗽；寸关弦细数者，见于肝火犯肺的咳嗽气急。寸关尺三部皆弦，为气滞、气郁证，可见于气郁生痰的咳嗽，所谓“治痰先治气，气顺痰自消”。

例：裘某某，女，43岁。咽痒咳嗽2个月，抑郁善感，咳嗽痰少黏稠，甚则咽部气逆上冲。胸片检查未见异常，经输液、雾化抗炎化痰止咳治疗无效。刻下，舌边尖红苔薄黄，脉左弦细，右寸浮，右关滑数，辨证：痰热郁肺。法拟润肺清热，降气化痰。方用贝母瓜蒌散：浙贝、瓜蒌仁、旋覆花、玄参、姜半夏、炒枳壳、黄芩、知母、柴胡、炒莱菔子各12g，茯苓15g，杏仁6g，甘草5g。7剂，药后症减。

按：本案以咽痒、咳嗽少痰、气逆上冲为特征，临床多诊断为“喉源性咳嗽”，常迁延难愈。这类咳嗽，病位在喉，病因为肺燥，病机为肺热津伤，证属痰热郁肺伤津，咽喉失润。治以润燥清热，降气化痰为重点，方中贝母、瓜蒌润肺化痰，黄芩、玄参、知母清热养阴，姜半夏、茯苓化痰止咳，旋覆花、莱菔子、杏仁降逆理气，柴胡、枳壳一升一降，开郁条达气机，甘草调和诸药。平脉辨证，证属痰热郁肺，是本例方选贝母瓜蒌散的主要依据。

2.2 关脉：分述如下。

2.2.1 右关虚：《景岳全书》：“右关，脾部也，气候在脾胃。”右关虚，多脾胃虚衰，正气虚弱，或见于运化失常。肺系病多见于老年肺脾气虚，易受外感者。

2.2.2 右关实：《素问·脉要精微论》曰“大则病进”，右关实大为脾胃积滞，痰饮、水湿，常见于二陈汤证。药用枳壳、草豆蔻等行气健脾化湿药物。

2.2.3 左关弦：主木盛之病。《素问·举痛论》曰“百病生于气也”。肝失疏泄，气机郁滞，经脉中气血运行不畅，故郁证多见。伴有寸、尺皆弦的肝郁气滞，表现咽痒、干咳、气急等，以疏肝解郁行气化痰为治则。

2.2.4 两关滑数：为中焦痰热证。热邪郁肺，积聚不散，或痰热瘀血互结，出现高热、咳嗽、咯脓痰者，脉诊常寸关皆滑数。

例：郑某某，女，39岁。感冒后咳嗽3周，痰黄难咯，伴口腔多发溃疡，手足冷。舌红、苔薄，脉两关弦细数无力。前投小柴胡汤治疗1周无效。证属阳虚水饮凌肺，方用小青龙汤加减：麻黄、干姜、炙甘草各6g，细辛3g，姜半夏、桂枝、炒白芍各9g，五味子5g，补骨脂12g。7剂。药后诸症好转。

按：本案属外寒内饮证。寒热是本例辨证之关键。痰黄、舌红、脉弦数似有热象，但以柴胡剂去邪，症状并无好转。《伤寒论》曰：“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已，渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。”《脉经·平杂病脉第二》曰：“偏弦为饮，双弦则胁下拘急痛，其人涩涩恶寒。”《金匮要略》曰：“脉偏弦者，饮也。”以脉解症，素有水饮之体，每遇表寒引动内饮，必致咳喘。多发口腔溃疡，为火不归元，阴火上炎。治以麻黄、桂枝散表寒，干姜、细辛、姜半夏化痰饮，五味子、炒白芍敛肺气，补骨脂引火归元，甘草调和。

2.3 尺脉：分述如下。

2.3.1 尺脉沉细：沉主里主水，细主不足。久病肾虚，水邪泛滥，肺气上逆，心阳不振。见于支气管哮喘、慢性肺系疾病患者病久致肺脾肾三脏皆虚者。凭脉用药时，左尺沉细选用熟地、右尺沉细选用枸杞子。

2.3.2 尺脉细数：数为热，寸关尺细数见于阴虚内热证。肺肾阴虚，干咳潮热等。

例：何某某，女，52岁。支气管哮喘病史10余年，胸闷不咳，气逆而喘，乏力畏寒，动则出汗，长期雾化吸入支气管舒张剂，每月感冒两次，自行不定期服用抗菌药。舌黯红、苔薄，脉双尺沉细，以右尺为主，右关虚浮，辨证：脾肾阳虚，水饮上泛，治拟真武汤加减：淡附片6g，茯苓、黄芪、炙紫菀、丹参、北沙参、山药各15g，补骨脂、葫芦巴、炒白术、萸肉、苏子、黄芩、百合各12g，干姜、防风、百部、陈皮各9g。14剂。药后胸闷、畏寒明显缓解。

按：支气管哮喘属中医学“肺胀”范围。反复发作，肺脾肾三脏虚损。本案咳喘，源于脾肾阳虚，气化不利，水气内停，寒饮射肺。《素问·水热穴论》所言“其本在肾，其末在肺”。肺肾关系称之为“金水相生”，肾阴为五脏诸阴之本，肾阴充足，可上滋肺阴。肾阳为五脏阳气之本，肾阳旺，则上资肺之阳气，使肺脏宣发肃降功能正常，痰饮不生。支气管哮喘患者，长时间反复使用抗菌药物，加重脾肾阳虚，常出现形寒肢冷、怕风多汗，动则气急等症状，严重程度与抗菌药物使用时间相关[4]。右关虚浮属脾土衰弱，双尺沉细系肾阴阳两虚。脾阳虚则水湿难运，肾阳虚则气化不行，水泛无制，则喘逆愈盛。本案治疗选用真武汤加减，方中以附子、补骨脂、葫芦巴温肾助阳；黄芪、白术、防风健脾益肺气固表；茯苓化湿利水；干姜温肺化饮；萸肉、山药滋肾阴；百部、炙紫菀、陈皮止咳化痰；苏子降气平喘；北沙参、百合养肺阴，金水相生；黄芩清肺之郁热，久病多瘀，故加用丹参活血通络。

3 脉诊体会

3.1 脉诊辨脉象寒热：韦氏认为，寒热虚实、郁瘀水湿痰、刚柔大小缓急中和是脉诊的主要要素[3]，是凭脉用药的依据。《中医诊断学》提出临床常见脉象有二十八种，分为浮沉、迟数、虚实六大类，涵盖了郁瘀水湿痰、刚柔大小缓急中和等脉象要素，但并未提到寒热脉象。临床中遇到慢性肺系疾病，如久咳患者，医家多用鱼腥草、金荞麦、黄芩之寒凉药而久治不愈，脉诊发现一派寒象，改用半夏、细辛、干姜等温化寒痰药，往往效如桴鼓。

3.2 关于脉象描述：目前文献资料中，脉象描述常不分三部九候，如脉浮数、脉弦细、脉滑数等等。由于寸关尺与脏腑的配属中多以右寸配属肺脏，所以咳嗽的脉象多数言及右寸[5]。临证时发现患者左右手、三部脉常不一致，多为复合脉。医家脉诊时，应在获取左右手三部脉以后，平脉辨证，结合望闻问三诊，凭脉用药。

3.3 舍舌从脉，舍症从脉：临证时，当舌脉不符时，应舍舌从脉。舌质舌苔有时不能反应人体的病因病机。慢性肺系疾病患者，长期服用激素、抗菌药物等，往往掩盖了疾病的本质。如舌质红、咯黄痰并非一定为痰热证，应以脉象为主，即舍症从脉。