基于几种不同类型医联体模式的SWOT研究

阮小贞 董 静 黄华杰 谢晓筠 钟 愉 于纯文

1.广州市增城区新塘医院急诊科，广东广州 511340；2.南方医科大学南方医院急诊科，广东广州 510515

2009年初出台的多项医疗体制改革政策与2013年初全国卫生工作会议明确的医联体发展设想无不彰显出国家领导人对于医疗卫生改革的重视[1-2]。医疗卫生改革是人心所向，势不可挡的重要工作。习近平总书记在2016年全国卫生与健康大会作出指示——基本的医疗卫生制度（分级诊疗、全民医保、药品供应保障、现代医院管理、综合监管5项制度）建设需取得重大突破，尤其是落实分级诊疗制度的改革，解决人们看病难、大病小病扎堆看的情况。在大环境的引导、国家的重视之下，医疗行业内兴起了一种科学有效的分级诊疗模式——医联体。原国家卫计委统计分析2016年末我国已有205个地区以城市为中心，开展了医联体试点的工作并逐步形成了相对比较成熟的3种医联体模式，包括城市医疗团体、县区医疗共同体、基于互联网的医疗远程协作团体[3]。2020年是促进医联体改革、推进医联体建设关键性的一年，是李克强总理强调的推进医疗资源下沉、共享的突破性的一年[4-5]。本研究围绕3种医联体模式，用SWOT分析法对以上医联体进行细致的分析，总结其突出的优点、需改进的弊端、需抓住的机会以及面对的危机，然后依据不同医联体模式的弊端与危机制定相对应的解决措施，从而促进医联体模式的健全与健康发展。

1 应用SWOT分析法对于医联体的意义

SWOT分析法围绕我国当前存在的3种医联体模式，就其存在的Strengths（优点）、Weakness（弊端）、Opportunities（机遇）以及Threats（危机）展开深入的探讨，将每种医联体此上要素进行整合，最终根据整合结果制定对应的改进措施，促进医联体建设的快速发展与成熟。

2 3种不同医联体的SWOT分析

2.1 城市医疗团体的医联体模式

城市医疗团体的医联体模式顾名思义是指主要于城区内适用的医联体模式，分别由三级医院以及其周围的二级医院、社区卫生服务中心组成[6]。此种医联体模式联系密切，可使优势共享的效果最大化且内部各机构法人地位是独立且完整的。

2.1.1 优点 （1）具备相对完善的团队发展政策。城市医疗团体医联体内部各医疗机构可以依据存在的具体问题加以细致的分析，秉持互利共赢、一切做法皆为提高团队工作效率、社会效益与经济效益的原则制定适合本团队发展的相关政策。在城市医疗团体医联体初具雏形之际，团体内各行业兢兢业业不断摸索，制定政策——实施——发现问题——改进政策，最终促进政策合理化，切实听取人民群众“看病难，看病贵”的呼吁并落实解决[7]。（2）合理调度资源，提高资源利用率。城市医疗团体医联体内部各医疗机构之间各司其职又沟通密切，为提升患者的就医质量，缩短诊疗时间开通绿色转诊通道，依据患者病情引导其于适当的医疗机构就医，从而提升医联体各医疗机构之间的综合服务能力，使医疗卫生事业向着更加健康的态势稳步发展。（3）医联体内占主导地位的医疗团体与其组分之间实现资源合理调配。城市医疗团体医联体内部三级医院拥有高学历、高技术人才与高水平诊疗环境，但其诊疗资源有限。上级医院通过与下级医院密切沟通，于后者中设立上级医院专家定期坐诊制度，不仅促进下级医院补齐短板，协助其空白科室的发展，而且在一定程度上可以缓解三级医院超负荷运作状态。使患者得到良好诊治的同时真正做到了解决其“看病难”的问题[8-9]。

2.1.2 弊端 （1）医联体内部体制尚待完善。医联体内部由多个医疗机构组成，其法人地位独立，行政管理权限分散，难以形成相对完善的人事编制，与患者就医密切相关的医保结算、新农合结算等资产管理制度缺乏。使团队协调效率无法发挥到极致。（2）医联体内部成员之间经济利益处于对立状态。医联体内部多个医疗机构的独立性使其成员之间无法紧密连接，出于对经济利益的渴求，上级医院经常存在缩减下派医生的数量以及尽可能的减少转诊至下级医疗机构患者的数量。另外双向转诊存在医保折扣的问题，患者报销流程非常繁琐，为了不耽误诊治患者往往不倾向于选择转诊。（3）医联体内医疗资源处于供不应求状态。上级医院下派医生到下级医院就诊，对于这些医生而言增加了临床工作量。他们本身承担着原医院的接诊工作，百忙中要去患者数目不多，附加收入甚微的下级医院坐诊是不情愿的。对于上级医院医生紧缺时下级医院的优质医疗资源更加匮乏[10]。

2.1.3 机遇 （1）国家大力支持。十余年来国家领导人重视和谐医疗环境的构建，深刻指出完善医疗体体系的建立迫在眉睫。与此同时，新医改为医联体的良好发展提供了绝佳的政策支持。（2）基层医疗机构医保报销比例递增。国家就纵向合作医联体医保总额付费等方式使上级医院接诊患者趋向于更加合理、有计划的进行，促进患者越来越多的在基层医疗机构就诊，减少医疗资源的浪费。（3）患者就医观念改变。由于各类慢性病的累及，上级医院就诊的繁琐，加之城市医疗团体医联体的出现，使得越来越多的慢性病患者倾向于就近就诊。最终实现了“小病进社区、大病进医院”的目标。使患者得到良好救治的同时减少其诊疗花费，也提升了社区等基层医疗机构的经济来源。

2.1.4 危机 医联体是近年来在医疗改革实践中形成的新型医疗体制，国家尚未有明确的法律文件支持医联体政策，使医联体内部缺乏相应的法律引导，阻碍团队发展。双向转诊的具体流程繁琐，没有明确的监督管理机制，妨碍转诊顺利进行[11]。

2.2 县区医疗共同体的医联体模式

县区医疗共同体的医联体模式是将县区与乡镇医疗机构结合起来的模式。与城市医疗团体医联体相似之处在于发挥主导作用的是县区的医院，其下级乡镇是组成部分，实现县区卫生管理一体化[12]。

2.2.1 优点——打破了经济利益的掣肘 县区医疗机构的专家对人民生活有一定的了解，这就使得他们往往能够设身处地的为下级医疗机构考虑，为患者考虑。对于下派到下级医院坐诊政策不反感，甚至努力促进医疗资源下沉政策的实施，以实际行动为解决农民群众看病难、贵问题贡献一份力量[13-14]。

2.2.2 弊端——医患纠纷频发 由于基层医疗机构医学人才比较少，使得就诊患者得不到良好的治疗，易引起人们的不满。另外患者思想比较保守，认为县区级医院医疗班子更加优秀，更值得信赖。患者对于医联体模式鲜有了解，往往不情愿去基层医疗机构就诊。如若县区级医院强行转诊会使患者更加反感，使医患纠纷频发。

2.2.3 机遇 （1）全方位医疗改革为医联体的构建提供动力。有不少县区医联体已经实行了医疗、医保与医药的共同改革，为医联体的构建提供了源源不断的外部动力。医联体内部各个医疗机构有明确的县区级归属，使转诊流程便捷易行。节省了患者的候诊时间与诊疗花费，真正做到了急患者所急。（2）真正实现了县区、乡的互利共赢。县区级医疗机构是医疗体的引领者，有着数量庞大的患者资源与优秀医疗资源，可以维持医院经济收入稳定。通过双向转诊制度的普及，县区级医院下派优秀医生到下级医院坐诊，带动了基层医疗机构医疗技术人员技术的提升，提高了基层医疗工作者的工作积极性。增加了就诊患者数目，带动了下级医疗机构的经济发展[15]。

2.2.4 危机 国家并未对医联体分级诊疗制度加以明确，同时医联体内部各组分之间散落分布，增加了集中对医疗工作者进行培训管理的难度，县区级医院与基层医疗机构具体的责任与权力没有进行明确的规定，使工作效率大大降低。

2.3 基于互联网的医疗远程协作团体的医联体模式

互联网的广泛普及于应用使得医疗行业获益颇多。医疗技术发达的地区通过网络与医疗技术欠佳的团队的沟通，为后者答疑解惑，突破地域的限制。从而提高技术欠佳地区医学技术与诊疗经验的不断提升。

2.3.1 优点 （1）突破地域限制。通过网络可实现医疗资源的“即时下达”。解决上级医院由于医疗人才不足无法及时响应国家医疗资源“下沉”号召的问题。目前，专家通过进行网络专家门诊、开展远程教学培训与学术讲座等方式突破地域的限制，使技术不发达地区得到全面、具体的医疗服务。（2）建立了相对完善的医疗协作关系网络。许多地区地处偏僻，出行道路崎岖漫长，医疗资源匮乏，给患者的转诊带来了艰难险阻。医疗协作关系网络给偏远地区医学技术人才带来了更多的学习机会，通过医疗协作网络定期开展培训，可以不断提升医务工作者的业务水平与专业水准。（3）节约患者就医花费。医疗远程协作仅需要通过上传患者的病历资料，检查结果实现与专家的沟通，上级医院专家通过视频会议向基层医生询问患者的病情进展，综合分析后提出进一步诊疗意见。这就避免了患者长途跋涉取上级医院就诊，节约的再次检查的开销。

2.3.2 弊端 （1）支持网络的计算机组件成本较高。医疗远程协作网络需要比较多资金的支持以使计算机硬件、软件完善，储备计算机技术人才保证医疗远程协作网络的畅通。这使很多医疗技术储备不足但资金匮乏的基层医疗机构望而却步。（2）医务人员持回避态度。医疗远程协作网络是伴随着互联网兴起的一个新型时代产物，法律对于远程网络的医疗工作没有出台相应的法律对沟通双方的权力与医务加以明确，往往受到患者与部分医生的排斥。患者由于知识的缺乏，思想相对保守，普遍对医疗远程协作持怀疑的态度，降低了远程医疗使用频率。另外基层医院医疗设备比较落后，检查结果有误差，资料上传不清楚都会干扰上级医院的诊断。

2.4 机遇与挑战

国家对远程医疗持支持态度，但是上传患者资料过程中会使患者的隐私暴露，做好数据的保密处理非常重要。

3 结论

本研究依据SWOT分析法分别对3种主要的医联体模式展开深入的分析，提出了如下建议。

3.1 关于城市医疗团体模式

此医联体模式要求城市政府领导人做到尽可能的分配职责，安排相应的部门制定与医联体相关的法律法规。完善医联体内部制度。政府安排负责人与上级医院的领导人沟通，鼓励上级医院积极响应国家医疗改革的号召，积极的派遣优秀医疗人才到基层坐诊，开展培训，带动下级医院医疗技术的不断进步。其次政府要体察民生，切实解决转诊带来的患者报销繁琐问题。医保、新农合相关部门共同探索，最终制定出适用性强的支付方式，尽可能的简化报销流程与患者的经济压力。

3.2 关于县区医疗共同体模式

在县区医疗共同体医联体模式的革新巩固过程中，县区级政府部门与卫生部门领导人应该定期派遣负责人去基层医疗机构（主要包括村卫生室与乡镇卫生院）向民众讲解县区医疗共同体医联体相关知识，让其对此有了解。感受到政府对于医联体的扶持，对于改善民生的深切愿望。进而从内心深处改变对基层医疗机构的了解与认识。其次，促进基层医疗工作者技术水准的提升应放在重要位置。基层医疗工作者技术高超是机构发展的动力。患者对于基层医疗机构观念有所转变，但推升基层医疗服务水平才可以增加患者对于基层医疗服务医务工作者的信任感。在日后诊疗中主动的在基层医院就诊，这就使得基层医疗机构病源稳定。另外一方面，患者在基层医疗机构得到优质的医疗服务后感受良好，门诊结束或者痊愈出院后会向周围朋友宣传基层医疗机构的服务水平细致周到，越来越多的患者将基层医疗机构作为就诊首选地点。

3.3 关于基于互联网的医疗远程协作团体模式

医疗远程协作团体模式为患者和技术不发达医院提供了极大的便利，值得大力推广开展，但需要上级医院的大力扶持。首先上级医院派遣优秀的计算机人才去基层医院开展远程医疗培训课程，促进基层医疗机构引进硬件设备。然后指派宣传人员向基层医生讲解远程医疗的长处，促进基层医生在日后诊疗中更多的使用远程医疗为患者服务，增大远程医疗使用的频率与力度。基层医生要审视自身的专业水平，时刻秉持为患者负责的态度，对于病情有疑惑之处应积极主动的使用网络与上级医生开展远程医疗合作，从而最大限度的减少漏诊、误诊的概率。

总之，医联体的应运而生是医疗改革的重大突破，各医联体应该尽可能的发挥自身所长，抓住机遇，积极的应对挑战，制定相应的政策削减弊端，使医联体更好的为患者服务，促进医疗体系更加完善的发展。