头皮合并患耳完全撕脱伤的再植术治疗体会

杨 军 刘珑玲▲ 曾 御 赖文静

1.遵义医科大学第五附属 （珠海）医院烧伤整形手外科，广东珠海 519100；2.广东省珠海市斗门区侨立中医院，广东珠海 519100

头皮撕脱伤是神经外科严重的急症之一[1]，由于头皮特殊的解剖结构特点，一旦发生撕脱，往往合并颜面部组织器官的附带撕脱。临床上治疗相对棘手，头皮合并患耳撕脱，处理不当，会严重影响颜面部外观和毛发的生长，因此头皮撕脱伤的精细修复尤为重要[2]。头皮合并患耳等颜面部重要美学器官撕脱时，通过吻合血管的再植术是治疗头皮撕脱伤的最佳方案[3]，修复术后可获得较好的美学效果[4]。2012年3月～2019年5月，我院收治的7例头皮合并患耳完全撕脱伤患者，采用吻合患侧颞浅动静脉、枕后静脉重建血供，术中彻底清创后，头皮原位缝合，术后预防感染、抗凝、解痉对症处理，经过治疗，撕脱头皮及患耳全部存活，疗效满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2012年3月～2019年5月，我院收治的7例头皮合并耳部完全撕脱伤患者，患者均为女性，年龄26～52岁，平均（36±0.3）岁。损伤原因：机器高速旋转绞伤4例，交通意外伤3例，撕脱范围：3例为全头皮从双耳或单耳一侧完全撕脱；4例为从前侧眶上缘至后侧枕外隆凸，侧方附带左耳或者右耳伴随撕脱头皮一起离断，无血供，皮温低。撕脱平面大部分位于帽状腱膜表面，部分撕脱头皮出现颅骨骨膜外露，头皮撕脱面积大小范围为11.0cm×13.6cm～23.5cm×28.6cm。本组患者头皮撕脱组织瓣无明显缺损或毁损，较完整，污染程度中重度。均为伤后3h内来我院就诊，无失血性休克，无颅内出血症状。

1.2 手术方式

1.2.1 术前准备 认真详细全身检查和伤情评估，撕脱头部伤口首先用纱布包扎压迫止血，建立静脉通道，交叉配血备血抗休克对症治疗，确定无合并脏器损伤，血压稳定立即全身气管插管麻醉下行撕脱头皮再植术。

1.2.2 术中操作 从手术优化和节约手术时间的角度上，手术可分两组同时进行，一组术者进行撕脱头皮的彻底清创，修剪撕脱头皮的毛发，剃光头发，用双氧水、生理盐水、2%稀碘伏液交替冲洗撕脱头皮及头部，根据撕脱皮肤污染轻中重程度，可用1%稀碘伏溶液浸泡撕脱头皮3～5min，进行抑菌处理。另外一组术者显微镜下探查患侧颞浅动静脉、枕后动静脉、患侧耳颞神经，观察动脉损伤情况，如血管断端有无挫烂缺损、血管内膜损伤情况，初步判断是否需要进行血管移植等，术中探查血管损伤重，需要进行血管移植，可选择切取适当长度前臂浅静脉，同时探查颞浅静脉损伤情况，用7-0无损伤线对血管进行标记，污染严重伤口采用显微外科标准的“地毯式”清创法清创，争取减少感染源，同时，仔细查看创缘认真止血。清理创面后，仔细寻找血管，标记患侧的颞浅动脉、静脉及枕后皮下动静脉断端备用，原位缝合头皮，将患颞侧皮下与骨膜用可吸收线缝合固定，采用常规两点定位的血管吻合法显微镜下11-0无损伤缝合线吻合患侧颞浅动脉1条、2条颞浅静脉和2条枕后皮下静脉，吻合前反复用肝素生理盐水冲洗吻合口，吻合后放松止血夹，查看吻合口附近有无渗血、漏血发生，头皮恢复血液循环，患侧耳部通血良好；显微镜下修整患侧耳颞神经两断端，“10-0”无损伤线间断吻合耳颞神经两断端外膜；吻合后再次消毒后，根据撕脱头皮面积大小及范围，在头皮上做数个长约1cm的切口，将切口下筋膜组织与颅骨骨膜组织固定，为避免撕脱头皮下出现积血情况出现，在枕颞侧远离血管吻合口处放置14号T橡皮条引流管，放置前注意将引流管放置头皮端修剪成多孔鱼嘴型，避免血凝块堵塞，达不到引流效果。

1.2.3 术后治疗措施 术后体位指导患者头部抬高约15°～20°，利于伤口周围静脉回流，改善撕脱头皮及患耳伤口肿胀情况，撕脱头皮及患耳伤口避免长时间压迫，影响血供，枕后项部无伤口处放置环形头垫或柔软气垫，避免枕后头皮压伤和局部溃疡形成。严格卧床休息，抗炎、抗凝、抗痉挛及对症治疗，注意保暖，严格镇痛，患侧头部给予绳灯间断保温照射治疗，灯光照射头部距离大于45cm，避免灯光过近灼伤头皮，密切观察撕脱头皮血运和引流袋内引流液的量和颜色，发现引流量大时及时处理。患者出院后定期每个月整形外科门诊随访，电话随访或微信随访，术后半年内指导正规抑制瘢痕增生及功能康复锻炼。

2 结果

本组7例头皮合并患耳完全撕脱伤患者再植术后，3例撕脱头皮血管缺损，术中移植前臂内侧浅静脉重建血供，其余4例头皮撕脱伤患者，术中探查到离断血管两端后，进行原位吻合，吻合术后再植成活，经过精心治疗护理，7例头皮合并患耳撕脱伤患者再植术后均未出现血管危象，成活率100%。7例患者出院后均与我院整形手外科门诊医师通过来院或电话微信随访，随访时间1～6个月，本组患者撕脱头皮伤口愈合良好，患耳外观满意，患耳皮肤弹性正常，皮肤温度、色泽正常，撕脱头皮及患耳皮肤感觉功能恢复，出院后观察撕脱头皮处头发逐渐生长，患者无恶心、呕吐、头疼、癫痫发作等神经系统不良反应。

3 讨论

3.1 头皮撕脱伤的损伤特点及治疗方案

头皮撕脱伤往往合并颜面部组织撕脱，女性患者多见[5]，由于女性头发较长，发生损伤因素时，多由于头发较长不慎被卷入机器内[6]，亦可见于交通事故或动物咬伤，是一种较为复杂的头面部外伤。头皮撕脱过程中，损伤力量较大，往往合并不同程度的颅骨骨膜外露、帽状腱膜组织外露等，头皮组织相对身体其他皮肤质地较韧，弹性差，一旦撕脱血管不易收缩，出血量大，撕脱创面大，撕脱时合并毛发较长，容易导致术后感染。患者出现头皮撕脱伤时往往因为剧烈疼痛、出血量大或合并其他脏器损伤时发生休克，急诊救治不及时会危及生命或术后造成颅骨感染等并发症。因此，出现头皮撕脱伤时首要任务是[7-8]预防、救治休克，补液，交叉配血备血，撕脱伤口的加压包扎止血，术前进行详细检查，明确无脏器损伤，生命体征平稳，头皮撕脱伤口特别是合并患耳等颜面部重要美学器官的组织撕脱时，通过再植术重建血供的手术方案[9-10]是最佳治疗方案，只要能确保高质量血管吻合，术后撕脱头皮存活不成问题，手术成功的主要原因[11]由于头皮内血管交通极其丰富。修复术后能获得较好的美学效果，大大降低后遗畸形程度。

3.2 头皮的解剖结构特点

头皮是覆盖于颅顶质地较韧皮肤，发际线是毛发生长的边际线，毛发作为体表一种明显的识别特征，在人类日常工作生活中具有重要功能和美学效果。发际线是头皮内毛发生长的边际线，根据位置分为额区、颞区、鬓角区及耳后区，这些区域皮肤及皮下组织较为疏松，其中额颞区通过额肌、颞肌与帽状腱膜紧密相连[12]。帽状腱膜前连枕额肌的额腹，后连枕腹，两侧逐渐变薄，帽状腱膜与骨膜之间的组织疏松，而且该间隙范围广泛，头皮撕脱伤往往发生于此层面。两侧颞浅动脉、耳动脉、眶上动脉、滑车动脉和枕后动脉提供整个头皮的动脉血液，耳前耳后动脉来自颞区，所有动脉前后侧和左右侧都相互吻合，形成丰富的血管网交织整个头皮。静脉系统伴行相应的动脉网回流入双侧颈静脉。耳颞神经从三叉神经发出，走行区与颞浅血管后边走行，该神经的吻合对头皮合并患耳撕脱伤术后皮肤感觉恢复意义较大。

3.3 头皮撕脱再植术注意事项

该手术术中、术后注意事项：（1）头皮撕脱伤由于头皮的解剖特点，往往合并颜面部、眉、鼻根、耳部等附带部位撕脱，术前正确的评估头皮撕脱范围和程度，根据撕脱头皮血液供应部位的优势血管探查，对术中的操作可节约手术探查的时间。（2）完全性撕脱头皮，毛发根部完全剔除干净，同时观察头皮损伤情况；如果撕脱头皮未完全撕脱，剔除毛发时用无菌护皮膜暂时保护创面，避免头皮碎屑污染创面，增加感染机会。（3）探查发现，本组两例患者颞浅动静脉血管内膜损伤，显微镜下清创后发现血管缺损，没有强行牵拉吻合，强行牵拉吻合术后会出现血管痉挛或者牵拉导致血管内膜损伤，形成血栓，进而导致再植失败。发现血管缺损需要移植血管，选择合适的血管移植是手术成功的关键，根据较多临床实践，发现切取前臂内侧浅静脉进行移植[13]，术后存活率高，因上肢浅静脉在皮肤表面可清晰观察到，解剖位置相对恒定，变异少，利于切取；浅静脉交通支内无瓣膜出现，如果能切取合适的交通支血管移植，受静脉瓣膜影响相对小，可优先考虑[14]。（4）进行血管吻合前，为避免术中血管吻合时，撕脱头皮滑动或者移位，导致血管吻合口撕裂、断裂等情况出现，将撕脱头皮复位原位固定，部分缝合。（5）研究表明[15]血管探查吻合时，在保证吻合颞浅动脉时，尽可能在显微镜下多解剖出静脉血管进行吻合，术后可促进回流，减轻撕脱头皮及患耳的肿胀，提高再植效果。（6）本组患者头皮撕脱合并耳部撕脱，为了恢复修复后患耳的皮肤感觉功能，术中探查吻合血管同时，尽可能探查吻合断裂的耳颞神经，该神经与颞浅血管不在同一层次走行，都走行于颞浅血管主干和顶支后侧。（7）头皮撕脱后，创面内较多微小血管离断后收缩，出现暂时性闭塞，撕脱头皮再植术后，抗凝解痉扩血管对症治疗，会出现原来闭塞的血管再次出血可能，如果止血不充分，会加重出血导致休克或者皮下积血。因此，血管吻合后观察有无渗血、漏血同时，一定要严格止血，观察时间最好不少于半小时；术后留置负压引流，适当加压包扎，可引流出撕脱头皮下积血积液，同时促进头皮与帽状腱膜组织充分贴附，增加再植术后新生毛细血管的形成和血供建立。根据引流管引流情况，一般留置时间不超过一周，拔管时注意动作轻柔，避免损伤血管或导致出血。