择期高危经皮冠脉介入术中体外膜肺氧合联合主动脉内球囊反搏的护理实践

杨 丽 张亚敏 高好考 廉 坤 韩 鹏

1.解放军空军军医大学第一附属医院（西京医院）心血管内科，陕西西安 710032；2.解放军联勤保障部队第九八一医院内科，河北承德 067000

近年来冠心病的发病率随着社会老龄化的进展持续上升，而其发病患者中冠脉病变复杂严重、合并症多的高风险患者比例也逐渐增高。目前对此类高风险患者多采取冠脉复杂高危经皮冠脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗，但因术中术后易发生心室颤动、呼吸心脏骤停、心脏压塞等严重并发症，常需机械循环支持如主动脉内球囊反搏（intra aortic balloon pulsation，IABP）、体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）和左心辅助装置Impella 等［1-3］。其中IABP 依靠患者的左室功能增加冠脉血流和心输出量［4］，对血流动力学完全崩溃的患者无效。而ECMO 可在患者心功能严重受损时由血泵代替心脏输血功能提供短期循环支持［5-7］，但ECMO 增加逆向无搏动血流可引起心肌耗氧量和心脏后负荷增加，IABP 和ECMO 的工作原理协同互补［8-10］。解放军空军军医大学第一附属医院西京医院（以下简称“我院”）心血管内科曾对ECMO 联合IABP 循环支持下成功实施高危冠脉患者PCI 术进行过报道［11］，本研究进一步总结了我院ECMO联合IABP 循环支持下实施高危冠脉PCI 术的患者的相关护理经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料

连续收集我院2018 年5 月—2020 年4 月在ECMO 联合IABP 循环支持下行高危PCI 术的43 例患者进行回顾性分析。本研究经我院医学伦理委员会审核。

纳入标准：①符合高危PCI 患者［11］定义：左心室功能受损左心室射血分数（LVEF）＜35%合并严重左主干狭窄或广泛多支病变或目标血管以侧支循环代偿另一支闭塞血管并供应超过40%的心肌供血；术前行冠状动脉造影检查提示存在左主干和/或严重三支病变，血管狭窄程度＞85%；术前超声心动图提示左室增大及LVEF 降低，同时左室不同部位、不同范围运动减弱，心绞痛频发需要药物干预或机械辅助治疗；合并高血压、糖尿病、肾功能不全等其他严重脏器疾病。②在ECMO 联合IABP 循环支持下行高危PCI 术。

排除标准：①精神异常不能配合完成研究；②提前出院；③孕妇或合并其他危重疾病患者。

1.2 循环支持的建立和撤除

1.2.1 IABP 建立和撤除 IABP 的建立：股动脉经皮穿刺或股动脉切开建立通道，插入深度约750 px，降主动脉起始端为最佳位置；多由心电图触发，无自主心率或心动过缓者可由起搏触发，反搏比从1∶1 起始，气压由高起始，心功能改善后逐渐下调。

IABP 的撤除标准：①平均动脉压＞70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）且无需应用升压药物；②尿量＞1 mL/（kg·h）；③无心力衰竭或恶性心律失常发生；④血流动力学稳定，周围循环好；⑤反搏比降至1∶3 后上述指标维持稳定。

1.2.2 ECMO 建立和撤除 ECMO 的建立：采用切开穿刺或Seldinger 法经皮穿刺股动脉-静脉，建立V-AECMO。切开穿刺术在局麻下切开皮肤、皮下组织，暴露右股动静脉，直视下分别将15～17 Fr（6.0 cm）和19～21 Fr（7.5 cm）的肝素涂层插管（美敦力公司）插入股动静脉入径，建立V-A ECMO；Seldinger 法经皮穿刺股动脉-静脉，建立V-AECMO，其他步骤同切开穿刺术。

ECMO 的撤除流程：术毕冠状动脉造影示病变血管血流恢复畅通，患者心功能良好，将ECMO 辅助流量逐渐降至1.0 L/min 下观察5～10 min 无异常后可停机，停机后30 min 患者血流动力学稳定且无不适，可撤除ECMO，继续IABP 辅助。

1.3 护理方法

1.3.1 术前患者护理 ①一般情况护理：密切观察患者临床表现如胸闷气短、心绞痛，特别是夜间休息情况及夜间憋醒、不能平卧情况等心功能不全症状。②密切关注患者的心率和心律，必要时行12 导联心电图检查，发生恶性心律失常如连续性室性心动过速、心室扑动和心室颤动等应监测患者双手血氧饱和度，＜95%应及时告知医生并提高氧流量。③密切观察持续有创血压和平均动脉压（MAP）监测和中心静脉压，维持MAP 50～70 mmHg。④向医生汇报患者出入量情况，积极纠正心衰症状。⑤对患者进行心理疏导，避免因术前紧张增加心肌负荷诱发急性左心衰。

1.3.2 术中患者护理 复杂高位PCI 术中患者因左右桡/肱动脉放置导管进行左右冠脉血管处理、左右股动脉分别放置IABP 和ECMO 而活动受限，其大幅度不由自主活动可引起插管脱落；患者精神紧张可能增加迷走反射导致心率和血压下降；术中冠脉缺血会引起患者疼痛不适或心律失常。这些情况都会对手术造成不良影响，因此术中患者护理非常重要。①告知患者尽量不要动，如有不适特别是胸闷气短等及时告知医生，密切关注患者精神状况，观察面部有无出汗、肤色变化等。②术中监测记录心电、血氧饱和度变化，定期检查各穿刺部位有无出血和血肿。③监测持续有创血压、MAP 和中心静脉压。④每隔1 h 向医生汇报患者出入量。⑤患者术中需要输血时记录输入量。

1.3.3 术中IABP 和ECMO 设备的护理 ①定时检查IABP 和ECMO 管道，保证接口固定牢固，保持管道功能位，避免拖、拉、拽管道，预防脱出、脱节等安全隐患，保持良好的密闭性，防止管路进气，发现松动、渗漏或血栓形成等情况时及时告知医师处理。②监测IABP 和ECMO 管路及流量变化情况，术中操作引起患者冠脉血流降低、血压下降、ECMO 管路抖动或流量下降等情况应及时报告医生进行处理。③定时监测患者氧合情况、观察膜肺有无血凝块、检查膜肺有无血浆渗漏，注意氧合器前后管路的血液颜色，回心动脉血颜色变暗应及时告知医生。

1.3.4 术中IABP 和ECMO 并发症的护理 术中主要IABP 和ECMO 并发症为穿刺部位出血、急性心力衰竭和恶性心律失常、下肢缺血。

穿刺部位出血的护理：每半小时观察各穿刺点，出血较多或血肿形成应报告医生并进行短时间按压，同时测活化凝血时间（ACT）并根据ACT 调整肝素用量，使ACT 维持在350 s 左右；红细胞压积≤25%应及时补充血小板，维持血小板＞50×109/L。术中注意对患者保温。

急性心力衰竭和恶性心律失常的护理：术中遵医嘱予患者药物治疗或应用呼吸机减轻患者烦躁和心力衰竭症状；术中发现明显冠脉缺血引起心律失常如窦性停搏、室速、室颤应积极配合医生完成电复律等抢救措施；避免患者跌落。

下肢缺血的监测：每小时观察双侧足背动脉搏动及皮温皮色。

1.3.5 术后护理 所有患者PCI 术后MAP 维持在90 mmHg，停止ECMO 30 min 后，MAP 仍维持在90 mmHg 即可卸载ECMO。术后护理要关注动脉鞘管有无脱落，拔管后包扎是否引起肿胀，手掌或前臂活动是否受限；密切监测心律、血氧饱和度和临床表现如胸闷气短等；监测持续有创血压和MAP、中心静脉压，观察有无心力衰竭表现；监测出入量，重点记录出量防止PCI 术应用较多造影剂引起造影剂肾病；分别于术后6 h 和24 h 内复查血常规，12 h 内复查肾功能；如需输血记录各成分入量。

术后IABP 机械和并发症的护理：根据患者血压情况决定IABP 应用的时间，少量心血管活性药维持下MAP 维持90 mmHg 达48 h 以上且ACT 低于180 s可以撤除IABP。密切观察IABP 血压波形情况；检查管道接口固定是否牢固，发现血栓形成、松动、渗漏等及时通知医生处理；每隔30 min 用肝素水冲洗管道；每隔30 min 观察各穿刺点出血和血肿形成情况，若有异常报告医生，记录肿胀部位周长并与前期比较；超声检查有无假性动脉瘤、动静脉瘘形成，配合医生短时间徒手按压或行凝血酶治疗以促进愈合；术后ECMO和IABP 伤口加压处理，每小时观察双侧足背动脉搏动及皮温皮色、有无缺血或肿胀，可行下肢按摩仪器治疗以降低血栓形成风险。严格执行无菌技术，接触患者前后均进行手卫生，管路周围有血渍应及时更换无菌敷料，无菌纱布覆盖管路接口处以避免局部感染。

1.4 护理观察指标

术前、术中和术后患者护理观察指标包括一般临床表现观察指标：心绞痛症状、心力衰竭症状等；各种静脉通路观察，心电监护监测血压、心率和恶性心律失常；患者IABP 和ECMO 相关观察指标：机械并发症、穿刺部位血肿、出血、感染、下肢缺血和栓塞形成、压疮、感染等［12-15］。

2 结果

入选43 例患者均为左主干和/或严重三支病变的高危PCI 患者，其中男35 例，女8 例；年龄36～84 岁，平均（65.86±11.36）岁。患者ECMO 运行时间为（7.67±3.79）h，IABP 辅助时间为44.50（24.25，72.00）h，住院时间为（13.79±5.08）d。

43 例高危PCI 患者在相关护理下，均成功置入ECMO 和IABP 并于PCI 术后半小时撤除ECMO，仍维持IABP 以增加冠脉供血。术中发生5 例恶性心律失常，5 例患者应用ECMO 维持血压40～50 mmHg，均无阿-斯综合征发生；9 例患者发生穿刺部位出血；术后发生1 例急性左心衰和3 例恶性心律失常发生引起猝死，7 例患者发生术后并发症：1 例发热、1 例双侧肌静脉血栓形成、3 例血肿或动脉瘤形成、1 例低血压、1 例消化道出血，所有患者均无下肢缺血、栓塞形成、压疮、感染等发生。

3 讨论

预防性使用血流动力学支持设备辅助高危PCI术主要是为了降低血流动力学崩溃和心肌缺血的风险。《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》［16］指出：左室辅助装置能够有效降低危重复杂PCI 患者的病死率，建议选用。ECMO、IABP 等现已广泛用于严重心脏病导致血流动力学障碍尤其是心源性休克的患者［17-22］，但其应用中的护理缺乏相对详细的流程和标准。ECMO 联合IABP 辅助PCI 术对冠脉高危患者的治疗效果和预后都离不开围术期护理的充分准备和精细管理，整个护理过程中不但需要对患者的临床表现和心理状况进行全面的护理评估，还要监测并控制各危险因素如心力衰竭、血糖、血压、心率、感染等，同时做好并发症的预防［23-25］。

通过初步总结43 例ECMO 联合IABP 支持辅助高危PCI 术的护理经验，我院制订了具体的操作流程以防止并发症发生：①术前患者深静脉置管并维持中心静脉压4～10 mmHg，术中监测中心静脉压以准确计算补液量，避免术中因ECMO 流量低而补充胶体或血浆过多增加急性左心衰竭的风险，留置静脉测压后向医生汇报患者中心静脉压情况；②患者左、右股动脉分别放置IABP 和ECMO，由于术前或术中会应用利尿剂缓解心力衰竭症状，可能导致患者排尿次数增加进而增加感染风险，因此术前留置导尿管，也能便于尿量计量；③术中间隔30 min 检查所有穿刺部位有无出血、血肿，避免因穿刺部位长时间出血导致贫血、低血压等；④术中间隔1 h 测血气，维持酸碱平衡和红细胞压积（HCT）≥30%；⑤术中每隔30 min 监测ACT，维持ACT 350～450 s；⑥术后复查血常规、肾功能和心肌酶并向医生汇报监测结果。

围术期护理工作保障了本研究中患者的院内死亡和并发症的低发生率，其发生提示对心电监护、出血相关预防及术后血肿血栓形成的预防监测还需给予更高度的重视。

对我院43 例患者的护理经验总结如下：①术前护理包括密切观察一般临床状况、心电监护和各种置管，发现问题及时报告医生，做好心理疏导和各项术前准备。②术中护理需要更加仔细，密切观察患者一般情况，评估能否坚持手术，按时观察各穿刺点有无出血、血肿等，关注ECMO 和IABP 管道情况并提醒医生按时监测血气分析和ACT。③术后护理除一般护理外还有并发症如穿刺部位出血、血肿、鞘管拔除后腕部或股动脉部位活动障碍、下肢长时间活动受限引起缺血发生，定期检查皮温和活动情况、患者出入量、心衰症状和心律失常表现等的护理。④IABP 和ECMO的使用需要多个科室的医生护士密切配合共同协作。为减轻患者痛苦、预防并发症，护理人员在熟练掌握各项护理技术的同时应深入了解IABP 和ECMO 的工作原理，不断在临床护理工作中汲取经验、总结教训，密切关注并掌握前沿的护理知识，制订更加高效、科学、完善的护理方法。

细致全面的围术期护理工作是ECMO 联合IABP辅助高危PCI 术成功有效实施的重要保证，在接下来的临床实践中将进一步研究并总结工作经验，制订护理干预效果的相关指标和标准以促进临床工作更好地开展。