丁治国教授基于“木郁达之”理论论治甲状腺功能亢进症的经验总结

葛亚雪 祁 烁 陈晓珩 李 哲 李会龙 刘美君 丁治国

1.北京中医药大学第一临床医学院，北京 100029；2.北京中医药大学东直门医院甲状腺病科，北京 100700

甲状腺功能亢进症（以下简称“甲亢”）是指由于甲状腺腺体功能失调，甲状腺激素生成过多并释放入血，经血液循环作用于全身的组织、器官导致全身代谢亢进为主要特征的疾病总称［1］。临床表现以急躁易怒、心悸、不寐、体重减轻、疲劳、怕热汗出、头发稀疏、吞咽困难、便次增多，或者伴有弥漫性甲状腺肿、突眼、视力减退、两手震颤、胫前黏液水肿为主要特征［2］。目前现代医学的治疗方式主要包括抗甲状腺药物，其优点是在延长治疗数年后，40%～50%的患者无需进行医疗干预［3］；还包括放射性碘治疗，或甲状腺切除术治疗，但这些更彻底的治疗都需要伴随终生服用左甲状腺素治疗。

丁治国教授是北京市薪火传承“3+3”名医工作站负责人、甲状腺病专科带头人，从事甲状腺疾病的中西医结合诊疗研究工作多年，具有丰富的诊疗经验。基于中医“整体观念”的特色理论，丁治国教授在国内创新提出了“靥本相应”的诊疗思想，深刻揭示甲状腺疾病发生、发展的内在规律，其擅长运用中药内服、外敷相结合的方法治疗甲状腺疾病。丁教授认为甲状腺疾病与人体内环境紊乱有关，情志为病是主要诱导因素。针对本病，结合多年临床经验从“肝”出发，“木郁达之”，临床疗效显著。现将丁教授采用中西医结合治疗甲状腺功能亢进症的经验介绍如下：

1 中医对瘿病及“木郁达之”的认识

根据甲亢的临床表现，可将其归属于中医“瘿病”的范畴。战国时期《庄子·德充符》即有“瘿”的病名，东汉《说文解字》中记载“瘿，颈瘤也”，这是瘿病病名的由来。宋代陈无择的《三因极一病证方论》对瘿病作了“五瘿”之分，即石瘿、肉瘿、筋瘿、血瘿、气瘿。现代医学认为，甲亢多属“气瘿”。《诸病源候论·瘿候》认为“诸山黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作瘿，动气增患”。指出瘿病的病因主要是情志内伤及水土因素。《医学入门·瘿瘤篇》中说：“瘿气，今之所谓瘿囊者是也，由忧虑而生。”指出情志内伤是导致甲亢的关键因素之一。

《柳州医话》“七情之病必于肝起”，七情致病首先伤肝。《素问·六元正纪大论》［4］载：“木郁达之，火郁发之……以其畏也，所谓泻之。”肝属木，归东方，在时为春，应春之升发之象。肝主疏泄，性喜条达而恶抑郁，故人的健康应与春季天地俱生、万物以荣的特点和肝气的条达之性相顺应。病位上，“木郁”主要责之肝胆，《医碥》“木郁者，肝气不舒也”表明了肝气不舒乃是木郁的典型表现［5］。在治疗上，多数医家以“通”释“达”，认为解除木郁是治疗肝郁所致疾病的主要方法，即顺应木生长、生发、条达之性，使木畅达［6］。张景岳在《论内经五郁之治》［7］中言：“无论表证里证，只要使经络通畅，则木郁自散，即可谓达。”又云：“以‘达'治疗木郁之病是最适宜的方法之一，若气陷不举，发即达也；气壅不开，夺即达也；气闭不行，泄亦达也；气乱不调，折亦达也。”最后总结：“在表者当疏其经，在里者当疏其脏。”只要使气机能够顺畅条达皆可称之为达。另明确指出：利用疏通理气的方法来促进肝脏疏泄条达的功能的恢复乃是“木郁达之”的真正含义。叶天士《临证指南医案》描述肝火：“若过郁者，宜辛宜凉，乘势达之为妥，过升者，宜柔宜降，缓其旋扰为先。”辛可散可行，凉可清热可泻火，以此来顺应恢复木的条达之性，同时保证气机有序的升降，亦为解除“木郁”之法［8］。

2 病因病机

随着甲亢的发病率上升，丁治国教授认为，情志致病在甲亢发生、发展、转归及预后方面起着重要作用。现代生活节奏加快，情绪焦虑紧张，应激刺激等常可导致神经内分泌功能紊乱。甲亢发病前80%～90%的患者存在脾气急、易怒；或易生闷气；或虽平素脾气良好，但生病前一段时间存在“高压力”经历（例如家人生病或去世、家庭矛盾激化、工作压力大等），存在典型的肝郁气滞表现。情志郁结，肝气不疏，气机失常，气血不行，津液不布，聚而形成痰，气滞痰凝，壅结颈前而成瘿，日久血脉瘀阻，气、痰、凝三者合而为患。病位在肝脾，病变及心肾。病初多实，以气郁为先，见有气滞、肝火、痰凝和血瘀；病久多虚，主要是阴虚、气虚。若痰气凝聚于目，则眼球突出。情绪躁怒，怒则气上，引动肝火，火炎于上，则头目胀痛、面红目赤、精神亢奋、头目眩晕；肝火旺盛，热扰心神则心烦、不眠、多梦。《素问·生气通天论》曰：“阳气者，烦劳则张，精绝，辟积于夏，使人煎绝。”甲亢者阳气亢盛，阳胜则热，则易出现烦热、多汗之象；热扰中焦，胃火亢盛则消谷善饥。《血证论》：“设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之证，在所不免。”［9］肝疏泄功能失常，气机阻滞，脾胃运化不利，清不得升，浊不得降，故脾不能升清则见便溏、消瘦，胃不降浊则见反酸、腹胀；肝阳亢盛于上，肾阴不足不能上涵肝木，阳亢日久必暗耗阴精［10］，故甲亢患者后期会出现怕热、多汗、疲乏无力、体重减轻等症。若长期情志郁而不疏，肝气升发之力不足，疏泄不利，气阻络痹，郁结胸中，则易致胸闷、胁痛、善太息。肾藏精，为先天之本，水火之脏，藏真阴而寓元阳，若肝火耗伤阴液，损及肾阴则见潮热盗汗，男子遗精；或病久及肾，肾阴虚少，不足制阳则男子阳痿，女子月经量少，重则闭经不孕。肾阴不足，水不涵木，浮阳不潜，阴不制阳，亦可致肝阳上亢，引动肝风亦可见指舌震颤。

3 治法特色

3.1 辨证为基，随症加减

针对甲亢，丁教授自拟甲亢基础方：柴胡、合欢花、制香附、郁金、夏枯草、桔梗、赤芍、白芍、丹参、党参、黄芪、白术、远志、茯神、生牡蛎、猫爪草、黄芩、牡丹皮、麦冬、知母，随证加减。丁教授认为，本病主要是因为患者本身内环境紊乱，自我恢复调节能力下降，缺乏自身免疫功能以致发生情绪和认知功能障碍，故治疗本病时应注重“靥本相应，治病求本”，在使用此基础方治疗甲亢时，应注意气血同调，升降并用，虚实兼顾。纵观全方：柴胡、郁金、合欢花、制香附疏肝解郁，理气散结；党参、黄芪、白术健脾益气；牡蛎、夏枯草、猫爪草软坚消肿散结；赤芍、白芍、丹参活血化瘀；夏枯草、柴胡、黄芩清泻肝胆实火；桔梗化痰散结；远志、茯神安神定志；麦冬、牡丹皮、知母滋阴润燥，清热除烦。全方以清肝火、疏肝郁、化痰结、安神志、养血柔肝药物为主，辅以益气养阴。临症加减：失眠心悸者，加用生龙骨、珍珠母、酸枣仁镇静安神；汗多者，加重黄芪剂量益气固表止汗；痰多者，加厚朴、木蝴蝶化痰宽中；下肢水肿者，加防己、泽泻、车前子利水渗湿。辨证与辨病相结合，在宏观上把握规律,微观上认识特性以达“整体观念，辨证论治”。

3.2 分期论治，木郁达之

丁教授认为随着病情发展，疾病所处阶段不同，临床将甲亢分初期、中期和晚期治疗。基于“靥本相应，木郁达之”的理论，治疗本病应在辨证的基础上以“达”为治。从肝出发，治病求本，以调理气机为基本原则。初期多以实证为主，常见肝郁气滞、肝郁化火等证，强调疏肝解郁，抑者散之，清肝泻火，兼以益气、散结、消瘿；中期常见痰瘀互结、肝郁脾虚等证，多行气化痰，活血散结，兼以健脾益气，养阴清热；晚期多虚证或虚实夹杂，常见心肝阴虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚等证，治以滋阴清热、益气养阴，兼以疏肝健脾、平肝降火、活血消瘿。除此之外，丁教授还提出甲状腺疾病中医治疗的“窗口期”的概念，认为应在甲状腺疾病发现早期，出现肝郁气滞临床表现、病情尚轻阶段就应当及时辨证施治，干预治疗，解除肝郁之象，改善人体内环境，以避免随访过程肝郁所致疾病的进一步发展。

3.3 勿略环境，调畅情志

早有文献指出甲状腺疾病与环境关系密切，《杂病源流犀烛》［11］曰：“西北方依山聚涧之民，食溪谷之水，受冷毒之气，其间妇女，往往生结囊如瘿，皮色不变，不痛不痒。”中医讲究天人一体观，不同的环境所患疾病也不相同。针对甲状腺疾病，丁教授认为，内陆缺碘地区应注意补碘，沿海高碘地区及喜食海鲜者应调整饮食结构，减少碘摄入量。甲亢多由情志不畅诱发，生活习惯影响病情的发展。临床治疗甲亢时，不仅要关注检查指标的变化，还应注意观察患者情绪的变化，指导患者进行心理疏导，保持心情愉悦。

4 病案举隅

患者，女，30 岁，于2019 年10 月15 日就诊于北京中医药大学东直门医院。发现颈部肿大1 年余，就诊时症见：颈部粗大，目赤、目胀，双手震颤，情绪易激易怒，口苦，渴而多饮，怕热，多汗，偶有心慌心悸，大便一日一行，质黏，伴排便不尽感，纳可，眠佳，舌质红，舌苔黄，边有齿痕，脉弦数。查体：心率90 次/min，甲状腺呈Ⅱ度肿大，质地稍韧。双下肢凹陷性水肿。甲状腺功能：总三碘甲腺原氨酸（TT3）2.28 ng/mL，总甲状腺素（TT4）13.04 μg/dL，游离三碘甲腺原氨酸（FT3）8.99 pg/mL，游离甲状腺素（FT4）3.68 ng/dL，促甲状腺素（TSH）0.00 μIU/mL，抗甲状腺过氧化物酶自身抗体（TPOAb）（+）。甲状腺B 型超声回示：①双侧甲状腺肿大，弥漫性病变；②双侧颈部淋巴结肿大。西医诊断：慢性淋巴细胞性甲状腺炎、甲状腺功能亢进症；中医诊断：瘿病。中医辨证：肝郁化火、脾虚证。治则：清肝泻火，益气健脾。处方：夏枯草30 g、蒲公英45 g、桔梗18 g、制香附12 g、柴胡20 g、射干18 g、泽泻20 g、赤芍18 g、白芍15 g、合欢花35 g、生牡蛎30 g（先煎）、猫爪草20 g、黄芩28 g、生石膏100 g（先煎）、珍珠母35 g（先煎）、牡丹皮28 g、知母25 g。7 剂，水煎冲服，每日1 剂，早晚分服。甲巯咪唑片（赛治，德国默克雪兰诺，生产批号：178780）30 mg/d，空腹服；嘱低碘饮食，半个月后复查甲状腺功能。

2019 年10 月23 日复诊：颈部粗大改善，情绪可控，明显好转，燥热感较前明显减轻，下肢轻度水肿，双手震颤好转，无汗出，无心慌心悸，纳可，眠佳，大便改善，便质可，小便调，舌质红，苔薄黄，舌边有齿痕，脉弦数。上方部分药物更改剂量为：柴胡15 g、合欢花25 g、射干15 g、桔梗15 g、猫爪草25 g。7 剂，煎服法同前，甲巯咪唑片同前，低碘饮食。

2019 年10 月29 日三诊：患者情绪可，无燥热感，颈部粗大无明显变化，下肢水肿减轻，心慌手抖不显，纳眠可，二便调，舌质淡红，苔薄白，脉弦。复查甲状腺功能：TT3、TT4正常，FT34.72 pg/mL，FT41.95 ng/dL，TSH 0.00 μIU/mL，TPOAb（+）。上方部分药物更改剂量为：夏枯草60 g、猫爪草20 g，加决明子15 g。14 剂，煎服法同前，甲巯咪唑片减量，20 mg/d，低碘饮食。

2019 年11 月12 日四诊：情绪可，颈部变细，下肢已无明显水肿，无心慌，无燥热感，纳眠可，二便调，舌质淡红，舌苔薄白，脉略弦。复查甲状腺功能TSH 0.00 μIU/mL，TPOAb（+）。上方更改剂量为：泽泻15 g、生石膏80 g、牛蒡子12 g。14 剂，煎服法同前，甲巯咪唑片减量，10 mg/d，低碘饮食。

2019 年12 月3 日五诊：复查甲状腺功能各项指标好转，继续服用中药以疏肝健脾、化痰散结，并随证加减，半个月后诸症皆好转。1 个月后停服中药，嘱其平时避免过度劳累，注意调畅情志，清淡均衡低碘饮食，定期复查。

按：本案治疗上当遵循“肝欲散，急食辛以散之”“肝苦急，急食甘以缓之，以酸泻之”之法，治以疏肝解郁，清肝泻火，化痰散结。柴胡、赤芍、白芍、制香附取柴胡疏肝散之意，旨在辛散酸甘以疏肝理气解郁；夏枯草、柴胡、泽泻、黄芩取龙胆泻肝汤之意，意在清泻肝胆实火。因素体脾胃虚弱或病久脾虚，不胜龙胆草大苦大寒之性者，丁教授常用夏枯草代之，因夏枯草清肝泻火，明目，并能散结消肿，且其久服不易伤脾胃。《景岳全书》［12］中记载夏枯草可“善解肝气，养肝血”，本方用之可理肝养血。《神农本草经疏》［13］中记载：“蒲公英味甘平，其性无毒，当是入肝入胃，解热凉血之要药。”《本草衍义补遗》［14］中记载蒲公英“化热毒，消恶肿结核”。石膏、知母清胃泻热；丹皮、赤芍清热凉血；射干、猫爪草以清热解毒散结；桔梗化痰散结；珍珠母、生牡蛎平肝熄风，软坚散结，镇静安神；合欢花性味甘平，入肝经，疏肝气，辅以安神和络；泽泻利水渗湿，升中有降。全方以清肝泻火为主，又重在理气化痰，活血消瘿，气血水同调，风火同治，配伍严谨。

5 讨论

甲亢是现代临床常见的甲状腺疾病。最新研究显示：中国成年人临床甲亢患病率为0.78%，亚临床甲亢患病率为0.44%，Graves 病患病率为0.52%［15］，甲亢发病人数逐年增多。西医治疗甲亢的措施主要包括抗甲状腺药物治疗、131I 放射治疗及手术治疗［16］。放疗及手术治疗虽然效果显著，但常伴甲状腺功能减退等继发病，需要长期或终身服用甲状腺素片。以甲硫咪唑、丙硫氧嘧啶为代表的药物保守治疗临床疗效尚可。但是单纯口服抗甲状腺药物的风险包括复发或持续甲状腺功能亢进的风险、建立正常甲状腺状态的间隔时间更长，以及粒细胞缺乏症、肝毒性、血管炎、狼疮样综合征和神经炎等潜在的严重副作用，且患者依从性差［17-21］。相关研究认为，在弥补西药不足，避免单纯西药治疗甲亢时所引起的药物不良反应等方面，中医药治疗拥有独特优势［22-23］。在进行西药治疗的同时，使用中药来调理全身内环境，使网络调节机制恢复正常，可以有效阻止病情发展，同时可防止因西药减量而造成的症状加重，逐步实现摆脱西药、恢复健康的目的。

中医认为甲状腺和人体内环境稳态及脏腑功能的正常是密切相关的。甲状腺（靥）是人体最大的内分泌腺，其发病主要取决于机体内环境（本）的稳定与否。因此甲状腺疾病的发生并不只是甲状腺腺体本身出现问题，而是与机体免疫功能失常、脏器功能失调或内环境紊乱密不可分。甲状腺疾病与内环境紊乱相互影响，相互反应，甲状腺功能失常会打破神经-内分泌-免疫网络调节机制，致内环境稳态破坏，而内环境稳态的失衡又会引起或加重甲状腺疾病。针对此病理生理关系，丁治国教授从中医学“整体观念，辨证论治”的基本原则出发，结合多年临床经验，首次提出“靥本相应”的诊疗思想，治病求本，辨证求因，审证治之，提出了甲状腺中医治疗的“窗口期”，指出了甲状腺疾病发展的三阶段，并制订了甲状腺疾病的治疗三原则，为甲状腺疾病的中医干预提供了理论依据。在治疗甲状腺疾病时不仅关注于甲状腺本身，而且特别注重人体免疫功能的恢复及内环境的调理，通过纠正人体内环境紊乱，恢复稳态，以求实现从根本上治愈疾病的目的。针对甲亢，丁治国教授基于“木郁达之”理论，从条达肝木着手，散肝之郁，疏肝理气，清肝泻火；结合病情发展，滋补肝肾、平肝潜阳、平肝息风；病久滋阴柔肝，益气养阴。在疾病的不同阶段，采用疏肝、清肝、平肝、养肝的方法来治疗，以保持全身气机畅通，改善甲亢症状，促使甲状腺功能逐渐恢复正常，是值得临床推广和借鉴的重要经验。