伴PLZF/RARα融合基因阳性APL一例

杨雪敏，陈琦

遵义医科大学附属医院血液内科，贵州 遵义 563000

急性早幼粒细胞白血病(acute promyelocytic leukemia，APL)是急性髓系白血病(AML)的一种特殊类型，为目前唯一可以不通过化疗治愈的恶性血液病类型。APL 具有特异的融合基因、染色体核型改变，即t(15，17)(q22；q12～21)，其特异的遗传学特征导致15 号染色体上的早幼粒细胞白血病(promyelocytic leukemia，PML)基因和17 号染色体上的维甲酸受体α(retinoic acid receptor α ，RAR α) 基 因 融 合 形 成PML-RARα融合基因。该基因型APL 对诱导分化治疗反应较好，可通过全反式维甲酸(all-trans retinoic acid，ATRA)和亚砷酸(arsenous acid，ATO)诱导分化达临床治愈[1-2]。随着细胞遗传学的发展及对AML研究的不断进展，1995 年童建华等[3]于上海发现了APL 的一种变异型染色体异位：t(11，17)(q23；q21)，RARα基因与11号染色体上一个新的基因发生融合，即为早幼粒锌指基因(promyelocytic leukemia zinc finger，PLZF)，形成白血病锌指-维甲酸受体(PLZF-RARα)融合基因，该融合基因阳性在急性早幼粒细胞白血病(APL)中十分少见[4]，约占APL 的0.8%，且该基因型APL 对维甲酸(ATRA)治疗无效，增加了临床治愈困难，预后较差。

本文将报道1 例就诊于我院伴PLZF/RARα融合基因阳性APL患者的诊断、治疗及随访情况。

1 病例简介

44 岁男性患者，因“咳嗽、咳痰15 d，发现血常规异常4 d”于2018年12月20日入院。15 d前患者受凉后出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫痰，易咳出，偶有胸闷、气促，活动后加重，无发热、畏寒、头晕、头痛，无皮肤黏膜瘀点、瘀斑，无鼻衄、牙龈出血，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻，于当地县医院查血常规示：白细胞总数22.26×109/L、中性粒细胞百分比0.00%、血红蛋白92.0 g/L，予以输液治疗(具体不详)后症状稍缓解，为进一步诊治入遵义医科大学附属医院，急查血常规示：白细胞20.61×109/L、异常早幼粒细胞0.57、红细胞总数2.34×1012/L、血红蛋白80.0 g/L、血小板总数94×109/L，初诊为“急性早幼粒细胞白血病”。既往史、个人史、婚育史及家族史无特殊。查体：生命体征平稳，神志清晰，自主体位，查体合作。轻度贫血貌，皮肤颜色正常，无瘀点、瘀斑，无蜘蛛痣、肝掌。全身浅表淋巴结未触及肿大，睑结膜苍白，咽部无充血、水肿，扁桃体无肿大。胸骨无压痛。心、肺、腹查体未见明显异常。双下肢无水肿。生理征存在，病理反射未引出。入院后完善相关化验检查，凝血功能示：D-二聚体(D2) 10.77 μg/mL、纤维蛋白原降解产物(FDP)36.80 μg/mL、纤维蛋白原(FIB)1.20 g/L、余正常。骨髓象示：有核细胞增生极度活跃，粒∶红=18.50∶1；粒系显著异常增生，颗粒增多的早幼粒细胞占91.5%，胞体大小不一，外形呈椭圆形或不规则，胞质量丰富，可见内外两层，外层染蓝色或灰蓝色，颗粒稀少或无颗粒，内层无色，含大量粗大、密集、且粗细不一的红色或紫色颗粒，多分布于胞质的一侧端、核周围或遮盖胞核，可见多条或呈束状交叉排列的Auer 小体，胞核略小，偏位，可见双核、核凹陷和扭曲等，核染色质呈疏松颗粒状；红系增生明显受抑制；淋巴比例相对减低，形态无明显异常；全片见巨核细胞14 个，血小板散在可见。血象：白细胞数量增多，分类颗粒增多的早幼粒细胞占70%，形态与骨髓象所见相似。意见：形态学特征与AML-M3a 相似。流式细胞学检查示：主要表达CD13、CD33，部分表达CD11b，弱表达HLA-DR、CD56、CD117、cMPO、CD15、CD11c，不 表 达CD2、CD10、CD20、CD34、CD19、CD16、CD7、CD4、CD41a、CD36、CD64、CD14、cCD79a、CD123。在CD45/SSC散点图上，可见中性粒细胞群Gra，占有核细胞1.84%，CD13/CD16表达异常。各生化指标正常。心电图、胸片、腹部B 超正常。于2018 年12 月20 日予以三氧化二砷(ATO) 10 mg/d+维A 酸(ATRA) 40 mg/d 治疗，同时送检白血病融合基因筛查。2018年12月27日白血病融合基因筛查回示：检测出PLZF-RARα融合基因阳性，考虑为M3变异型，最终诊断：急性早幼粒细胞白血病变异型伴t(11，17)(q23；q21)PLZF-RARα阳性。予以停用维A酸，加用盐酸伊达比星(d1 20 mg，d3 20 mg，d5 10 mg)化疗。于2019 年1 月21 日复查骨髓象示：骨髓及外周血分类早幼粒细胞分别占3.0%、2.0%。患者住院期间出现肺部真菌感染、骨髓抑制、低纤维蛋白原血症等，予以抗真菌感染、输注血小板、红细胞、纤维蛋白原等对症支持治疗，症状好转出院。后定期返院化疗，先后予以IA 方案(伊达比星+阿糖胞苷)、Das (柔红霉素+三氧化二砷)、HA(高三尖杉酯碱+阿糖胞苷)及大量阿糖胞苷(A-rac 12 g)巩固强化治疗，化疗过程中，患者多次出现严重粒缺、重症感染等并发症，予以对症治疗后症状缓解。2019年7月23 日复查骨髓象示：有核细胞增生活跃，原+早幼粒比例占1.5%。微小残留(MDR)结果回示：CD34+、CD117+约占全部有核细胞的0.19%。2019 年10 月18日骨髓象示：有核细胞增生活跃，原+早幼粒比例占1.0%。随访至2019 年12 月25 日，患者仍达CR，规律返院化疗。

2 讨论

急性早幼粒细胞白血病为骨髓中出现异常早幼粒细胞为主要特征的AML，被FAB 协会(法国、美国、英国三国血液协作组)定为M3 型，其临床发病在恶性血液病中较常见，约占AML 的10%左右[5]，据中国完全统计，我国的M3 发病率高于西方国家10%左右，约占同期AML 的18.7%。本病起病急，临床表现凶险，主要症状包括正常骨髓造血功能衰竭的相关症状及白血病浸润相关表现，如贫血、出血、感染，肝、脾、淋巴结肿大、骨痛等。APL 易出现栓塞及出血[6]，约60%左右的患者可发生弥漫性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)，其中有10%～20%的患者死于早期出血，在APL 的病程中早期干预治疗可明显降低死亡率，故APL 早期诊断、治疗至关重要。

本例患者主要以感染、贫血症状就诊，前期予以常规APL治疗，予以完善相关检查后确诊为急性早幼粒细胞白血病变异型伴t (11，17) (q23；q21)PLZF-RARα阳性，及时调整治疗方案，且该患者依从性好，治疗效果尚可。

在t (11，17) (q23；q21) PLZF-RARα阳性变异型APL中，该基因型对ATRA不敏感，治疗浓度的ATRA对PLZF-RARα (+)APL 无治疗作用[7]。PLZF-RARα融合基因是变异型APL 患者PLZF 和RARα基因染色体易位所致的癌基因转录抑制因子，可以与组蛋白去乙酰化酶辅阻遏子之间的分子相互作用在白血病发生中起重要作用[8]。PLZF-RAR 融合基因可通过抑制p21WAF/CDKN1A 基因的转录来编码负细胞周期调节因子p21，p21是哺乳动物细胞周期阻滞的主要调节因子[9]，可以使细胞周期停滞。PLZF-RARα融合基因同时也是p53、RARα的竞争性转录抑制因子，它可以通过泛素化抑制TP53和增加p53蛋白的降解，进一步抑制p21的表达，促进细胞增殖，显著增加S期的细胞数，使髓系细胞停滞在造血分化的早幼粒阶段[10-11]。与PLZF-RARα对应的另一种融合基因RARα-PLZF可以使细胞周期关键调控因子cyclin A2激活，使停滞分化的早幼粒细胞加速生长，且这种生长不受正常基因调控。REGO 等[12]研究者发现PLZF-RARα及RAR α-PLZF 需同时注入小鼠体内时才能导致小鼠发生APL，同时LICHT 等[13]、GRIMWADE 等[14]也报道了所有t (11，17) (q23；q21) APL 的患者都表达了RAR α-PLZF 融合基因，提示PLZF-RARa 及RARα-PLZF在PLZF/RARα (+)APL 的发病过程中可能具有协同致病作用。

在表观遗传层面，PLZF-RARα含有RARα的核心盒(COR)和PLZF的锌指(POZ)结构域两个共抑制物结合位点，维甲酸是从PLZF-RARα核心盒释放组蛋白去乙酰化酶(HDAC)复合物，而不是从锌指(POZ)结构域释放，这是PLZF-RARα型APL患者RA抵抗的分子基础，使得ATRA不能达到对抗肿瘤细胞增殖的效应，因而t(11，17)(q23；q21)APL对ATRA耐药[15]。并且有研究发现含有PLZF-RARα融合基因的细胞对ATRA 的抗药性还破坏了能介导髓系分化的RA(维甲酸)信号通路，导致细胞停滞于未成熟早幼粒细胞阶段，促使APL病情的进展[16]。

目前，一些重要的RARα靶基因的转录在细胞分化、发育和细胞周期停滞等过程中可以被异常抑制，导致未分化的早幼粒细胞增殖[17]。并有学者认为，在维甲酸存在时，PLZF-RARα可以拮抗能使RARα上调的稀有基因，进一步导致PLZF-RARα(+)APL的耐药性。ONO 等[18]通过对PLZF 转导的小鼠造血干/祖细胞进行了全面的表达谱分析，发现PLZF 是一种在白血病发生中具有异常自我更新功能的转录因子，而PLZF和RARα共有的靶分子Eya2参与了这种异常的自我更新，提出Eya2 可能是这种AML 亚型(包括PLZF-RARAα APL)的分子治疗靶点。

在AML 的治疗中，急性早幼粒细胞白血病是目前唯一可以通过ATRA 联合ATO 治疗而不需要造血干基因移植就能达临床治愈的疾病。但PLZF-RARα阳性APL 对全反式维甲酸耐药及全反式维甲酸皆耐药，不能常规诱导化疗，因此应该考虑联合化疗和异基因造血干细胞移植治疗。目前已经报道了一些重要的PLZF 和RARα靶基因，但PLZF-RARα在细胞增殖和肿瘤发生中起重要作用的靶基因仍然很不清楚，故对于t (11，17) (q23；q21)APL 靶向基因研究仍需努力，临床应进行更多的临床试验和基础研究，为该变异型APL 的新型靶向药物研发提供更多的理论基础及实验依据。