傅瑞阳治疗项痹临证经验撷要*

郭小青 李金霞 王娅玲 傅瑞阳

浙江中医药大学附属湖州中医院 浙江 湖州 313000

傅瑞阳主任中医师系浙江省名中医，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事临床工作三十余年，主张辨证施治，因人施法，推崇浙北伤科动静相间、刚柔共济、筋骨兼顾的独特推拿手法，并结合中药内服，形成独具特色的治疗心得。笔者跟随傅师学习，受益匪浅，兹总结其治疗项痹经验如下。

1 病因病机

项痹起病，主要由于感受风寒湿邪、或长期不当姿势劳损、或扭挫外伤、或年老体弱久病等因素作用，使颈部经络气血运行不畅，颈部肌肉筋骨失养，出现颈项酸痛僵硬，牵涉肩背，活动不利，或肢体麻木，或头痛头晕，肢体乏力，肌肉萎缩，甚则步态不稳，甚至肌肉萎缩等表现的病证。傅主任认为，本病早期在经，多为实证，表现为颈部疼痛明显；久则可见痰瘀闭阻，肝阳上亢，痰湿痹阻，阻遏气血运行，表现颈沉重，头胀痛、头晕、恶心呕吐；中晚期在络，多为虚证或虚实夹杂之证，肝肾亏损，筋失所养，可出现肢体麻木，肌肉萎缩、乏力等症状。

2 辨证论治

傅主任指出，项痹应当分经络、辨寒热、明虚实。病在经者以疏通为用，在络者以温补为主；病属寒者宜疏风散寒，属热者宜宣通化热。初病邪气盛则实，久痹正虚，痹久成痿，可见虚证或虚实夹杂之证。

2.1 分经络：傅主任认为，辨在经在络，可为治疗提供依据。督脉、手足少阳经、足太阳经循行于颈部，手足阳明、足少阴、任脉通过络脉、经别、经筋与颈部联系。故在项痹诊疗时辨经以明辨其病位。《临证指南医案》云“大凡邪中于经为痹，邪中于络为痿”。凡新病多在经，久病在络，故分在经在络可知病之深浅。傅主任主张“在经者以疏通为用，在络者以温补为主”的治疗原则，用药时多加虫类搜剔之药以通经活络，使邪气外透。

2.2 辨寒热：《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”又曰：“痹者，寒气多也，有寒故痛也。”张仲景《伤寒论》曰：“太阳之为病，脉浮、头项强痛而恶寒。”风寒之于表，方用桂枝加葛根汤加减。《素问·刺热》曰：“身热，热争则项痛而强。”风寒湿久而化热，灼伤经络，伤及其气，故治宜宣通化热、益气固津，方用桂枝白虎汤加减。

2.3 明虚实：《素问·调经论 》曰：“百病之生，皆有虚实。”病之新久，邪之盛衰，兼证之异，项痹诊治，应注重虚与实。大凡病之初期多属实，以疏经活血为主。明·戴元礼《证治要诀》曰：“人多有挫闪，及久坐并失枕，而致项强不可转移者，皆由肾虚不能升肝，肝虚无以养筋，故机关不利。”故肝肾亏虚，骨枯髓减，虚筋失所养，外受风寒湿侵袭或痰瘀留滞，经络气血阻滞于项，使其失畅，发为项痹。故项痹也可见虚实夹杂之证，急则治其标，缓则治其本。明·李梴在《医学入门·外集》曰“痹久亦能成痿”，久痹日久正虚，穷及肝肾，“肝气衰，筋不能动”进而“肾藏衰，形体皆极”，此时项痹多为虚证，由痹转为痿，治多以补肝肾、强筋骨为主。

3 用药原则

傅主任治疗项痹善用风药，遵循以通为用，虚实异治的原则。多用风药，因其辛散轻灵，引药上行，可直达病所。无论寒热、虚实、表里，配伍风药，可疏畅气机，活血以破其滞，亦可温阳而不滞。《景岳全书·风痹》曰：“盖痹者闭也，以气为邪所闭，不得通行而病也。”叶天士《临证指南医案·痹》曰：“其实痹者，闭而不通之谓也。”[1]故项痹者闭而不通，治应以通为用，通而不痛，痹自除。实证疏经活血为治则，方用桂枝加葛根汤随证，虚者黄芪桂枝五物汤化裁。黄芪桂枝五物汤原方出自《金匮要略·血痹虚劳脉证并治篇》，仲景认为：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”

4 手法之要

傅主任在外治时，推崇以动静相间、刚柔共济、筋骨兼顾为特点的浙北伤科推拿手法，关键在于手法自然，连接流畅，犹如太极之圆润，收放有序，力透病所，中病即止[2]。推拿手法必须因时、因地、因人制宜。

4.1 辨证施法，手摸心会：手法治疗前要明确疾病性质、经络、虚实，后进行辨证施法，根据年龄有老幼之分、体质有强弱之别、病情有轻重之差、证候有虚实之异，选择合适的手法与合适治疗时间。通过医者手去感受筋与骨之失衡，判断手法之轻重、力度等，形成手法实施方案，做到心明手巧，手法运用自如。

4.2 手法娴熟，形与神俱：手法宜轻柔、灵巧准确而扎实，力到病所；切忌动作粗暴生硬，或拘泥呆板。手法的熟练程度尤为重要，应达到“形神俱备”。“形”是指手法的外在动作形式；“神”则是指手法的内涵，包括手法力度、速度、频率，以及常人感觉难以把握的、无形的“气”和“意”的运用，均属于手法“神”的范畴。手法操作应是干净利落，无多余动作，中病即止。

4.3 重点突出，轻重结合：把重点放在疾病之根本，及引起筋骨失衡的关键。抓住主症，明确主法，兼顾次症，在常规手法中加以加减，判断经络走行，以点、线、面相结合的方式，即采用点穴、舒筋通络手法，重建颈椎应力平衡，恢复颈椎内源性稳定，使之上下左右、远端、近端的肌肉都能松弛，以达到通经活络、宜通气血的目的。推拿手法之轻重，根据医者与患者的主观感受来判定。以患者能耐受为度，忌虚飘无力，浅不透内，只摩皮肤，不触肌肉；而应沉实有力，深透入里，使手下的力量通过皮肤而透达深部，既不可过重，又不能太轻，把握“中病即止，过犹不及”的原则。

4.4 稳准轻巧，刚柔相济：手法的发力和收力应做到“稳、准、轻、巧”。如对颈椎的扳法时机拿捏要准，定点准确，手法直接作用于病变节段，用力稳妥，发力轻快，收发自如，以巧代力，每个动作都要有针对性和目的性，以改善颈椎生理弧度和颈椎曲度为目的，忌华而不实的繁琐动作，简洁明了，“中而痛解”，恰到好处。刚柔相济，是指刚劲与柔和的手法互补使用。如肌肉紧张、痉挛，需使用弹筋手法以解除肌肉的痉挛，但是如果一开始就用强力弹筋手法,以刚克刚，不但患者不易接受，而且还会造成局部充血，更加肿胀，并因为疼痛造成局部肌肉更加紧张。故先用柔和手法，之后逐渐加重，循序渐进，使患者能适应，待肌肉充分放松后，使用脊柱微调手法，达“骨正筋自顺”的目的，往往事半功倍。

5 验案举例

杨某某，女，32岁。2018年7月3日初诊。以“颈项酸痛不适3天”为主诉。患者3天前因出汗吹空调出现颈部酸痛不适，颈项部发紧、僵直，转侧不利，恶风畏寒，饮食尚可，二便正常，舌淡红、苔白，脉紧。检：颈椎生理曲度变直，右侧斜方肌紧张，局部压痛明显，椎间孔挤压试验、右臂丛神经牵拉试验+，霍氏征-。颈椎正侧位及双斜位片示：颈椎生理曲度变直伴轻度反曲，椎体未见骨质增生，各椎间隙均等，附件未见异常。双侧椎间孔未见明显狭窄。病机为风寒侵袭，痹阻经络。中医诊断：项痹，风寒阻络型；西医诊断：颈椎病。法拟祛风散寒，通络止痛，内治：桂枝加葛根汤方加减，药用桂枝、川芎、羌活各6g，鸡血藤12g，生姜5g，全蝎、细辛、甘草各3g，白芍、五加皮、威灵仙、葛根各10g。5剂。系颗粒剂，每日1剂，早晚分服。外治：颈部枕颔带牵引，牵引力4kg，手法使用理筋通督手法结合定点旋转扳法，以恢复颈椎曲度消除肌痉挛。2018年7月13日二诊。患者颈项部僵直、恶风等症已除，牵涉酸痛缓解，但转侧仍感不便，手法以脊柱微调法，理筋整脊，颈胸同治。2周后电话随访，述颈项无明显不适，活动自如，恢复日常工作和生活。

按：患者因受寒后出现颈项部发紧、僵直，转侧不利，恶风畏寒为风寒侵袭，痹阻经络所致。方中葛根、羌活善于上疏头颈筋脉，筋脉通则痛止；桂枝、生姜可解肌祛风，宣通经气；细辛散寒止痛；当归、鸡血藤、川芎调气活血通络；威灵仙、五加皮、鸡血藤祛风湿除痹痛；加以虫类药物走窜之品全蝎，通经活络止痛；白芍、川芎养气血以柔筋，祛邪外出；甘草调和诸药。诸药合用，共奏祛风散寒，通络止痛之效。傅师通过触诊结合临床影像学的分析，确定调整的部位和方向。牵引后，采用理筋通督手法，达到舒筋理肌，舒缓肌肉僵硬的目的，后用定点旋转扳法，作用的点集中于“筋出槽”“骨错缝”之部位，用力稳妥，发力轻快，收发自如以巧代力，“中而痛解”，调整了颈椎不良的位置关系，恢复患者颈椎的生理弧度。诸法合用，骨正筋顺，气血通畅，肌筋得养，则病自愈。诚所谓“通则不痛”，气血得以流畅运行，则寒湿自除，经脉得以濡养，从而达到标本兼治目的。