黄素英运用蔡氏育肾助孕三步法治疗多次体外人工受精失败经验*

上海市杨浦区中医医院(上海，200090) 周 琦

不孕症的发病率在发展中国家占育龄夫妇的6.9%～16.3%[1]。临床上致发女性不孕的原因一般可分为功能性和器质性两类。功能性多指垂体、卵巢等内分泌紊乱所致，如闭经、多囊卵巢综合征、卵巢功能减退等；器质性多因生殖器官病变而致不孕，如子宫内膜异位症、输卵管梗阻、盆腔炎等。尽管辅助生殖技术在近30年日益成熟，然而优质囊胚(评分≥3BB)的临床妊娠率只有44%，持续妊娠仅为41%[2]，主要原因是子宫内膜受损或者未处于“种植窗口期”[3]。对于体外人工受精(IVF)预后的改善，主要为胚胎质量以及子宫内膜与植入胚泡同步性的提高[4]。

上海蔡氏妇科肇始于清乾隆年间，始祖蔡杏农以儒医名世，施医送药，仁术济世。历经半耕、枕泉、砚香、小香、香荪，学养相传、家风延续、嬗递弗替、鼎立医坛，是近现代海上著名的妇科流派[5]。七世蔡小荪首创中医调治妇科疾病审时论治的学说，在学术上创立月节律、年节律周期调治，以及提升IVF成功率的三步法，在治疗女性不孕及妇科疑难杂症方面有卓越疗效。

黄素英主任为蔡氏妇科第八代传人、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医临床、教学、科研30余年，以治疗各种妇科常见病、疑难病著称。笔者有幸随诊，现将黄师运用蔡氏妇科育肾助孕三步法治疗提升IVF成功率的经验介绍如下。

理论诠释

育龄妇女的卵巢和附性器官出现的周期性变化，称为生殖周期。

月经期：月经的第1～5天，黄体萎缩，雌、孕激素下降，子宫内膜撤退出血。黄师认为此期重阳转阴，阳气推动阴血下泄，血室正开，以泻为用，宜行气活血，使经血通畅。

经后期：黃体萎缩，卵泡刺激素(FSH)在月经的第2天上升，在FSH、黄体生成素(LH)作用下，卵泡开始发育，在月经的第5～7天有一个优势卵泡被选择进入第8～12天的优势发育阶段，雌激素显著上升，子宫内膜增厚。黄师认为经期阴血下泄，经后阴血相对不足，血海空虚，需蓄养阴精，使阳气潜藏。

排卵期：月经的第13～15天，雌激素升至峰值，启动LH上升，成熟卵泡受LH影响，分泌孕酮。孕激素升高维持LH峰时间，在LH起峰35～44小时内，卵子从优势卵泡中破囊排出。卵子排出时雌激素短暂降低(排卵期出血原因)。黄师认为此期阴精充盛，重阴转阳，出现氤氲“的候”，当促进阴阳转化，疏通气机，促进排卵。

黄体期：已排卵的卵泡形成黄体，分泌孕酮与雌激素，孕酮于第22～23天升至峰值，子宫内膜增厚。FSH处于周期中最低水平。黄师认为氤氲期后，阳长阴消之时，应温阳助肾，此期正是调经种子的关键阶段。

蔡氏育肾助孕IVF三步法基本思路如下。

第一步，备孕期——育肾周期疗法。月经期当理气调经，药用四物调冲汤(炒当归10g，炒白芍10g，川芎10g，地黄10g，制香附10g，牛膝10g)加减；经后期需提升卵子胚胎质量，药用育肾通络方(茯苓12g，地黄10g，路路通10g，降香3g，皂角刺30g，制黄精12g，仙灵脾12g，细辛1g，仙茅10g，怀牛膝10g，车前子15g)加减；排卵期及黄体期应健助黄体，使子宫内膜接近自然妊娠植入期的状态，药用育肾培元方(茯苓12g，地黄10g，仙茅10g，仙灵脾10g，巴戟天10g，肉苁蓉10g，鹿角胶霜10g，紫石英30g，山茱萸10g)加减。

第二步，植入前——补气安养(助IVF成功)。IVF植入前子宫环境应该适应胚胎的种植生长，此时胃气当降，脾气当升，脾胃之气和则胎气亦安，气盛则孕卵着床发育有力，阴阳气血达到平和状态则胎儿易健固。怀孕者容易肝气太过而引动肝火致胎漏，因此主张在IVF植入前应补益脾气、柔肝泻火，以安养为主，予中药7剂以助植入成功，药用党参、茯苓、白术、杜仲、川断、桑寄生、苏梗、苎麻根、白芍、黄芩。

第三步，植入后——健肾安和。孕后仍当健肾固胎，肾气充盛则冲任二脉系胞有力，胎气得肾气滋养而益健。常用的保胎药有茯苓、桑寄生、川断、杜仲、苎麻根、炒白术、黄芩、苏梗、砂仁等。一般服药至孕3月。如患者有流产史，不论是难免流产、习惯性流产或者体外受精-胚胎移植(IVF-ET)受孕后流产，均至少需服药至相应流产孕周后1月。

育肾助孕三步法对各种原因造成多次IVF失败的患者(卵巢储备功能低下、多囊卵巢综合征、排卵障碍、着床障碍、习惯性流产等)均适用。第一步针对排卵障碍而引起IVF取卵失败、配对失败；第二步针对着床障碍、生化妊娠；第三步针对胎停、习惯性流产等。该法可帮助患者通过治疗达到提高IVF妊娠率及活产率的目的。

验案举隅

案一：肖某，女，31岁，已婚。初诊日期：2018年11月13日。主诉：婚后2次人流，双侧输卵管通而不畅，IVF 5次均未着床，现存囊胚2枚，求诊于黄师，以备再次IVF。月经史：12岁(5天/30天)，量中，夹小血块，无痛经，腰酸，乳胀。生育史：0- 0- 2- 0。刻下：神疲乏力，烦躁上火，面部痤疮散发，牙龈红肿。末次月经：10月30日，5天净。外院血内分泌检查正常，舌尖红苔薄白，脉细数。西医诊断：继发性不孕。中医诊断：不孕(肝郁肾亏)。治则：育肾通络、疏肝清解。处方以育肾通络方加味：茯苓12g，地黄10g，路路通10g，降香3g，皂角刺30g，制黄精12g，仙灵脾12g，细辛1g，仙茅10g，怀牛膝10g，车前子15g，生黄芪30g，知柏(各)12g，柴胡6g，生龙齿15g，续断12g。7剂，每日 1 剂，水煎分早晚两次口服。

二诊：2018年12月5日。末次月经：11月27日，5天净，量中，色红，有少许血块，第2天痛经，腰酸，乳胀，易外感，疲乏，纳可，大便2日一行，寐安。舌尖红苔薄白，脉细。治则：育肾培元。处方以育肾培元方加味：茯苓12g，地黄10g，仙茅10g，仙灵脾10g，巴戟天10g，肉苁蓉10g，鹿角胶霜10g，紫石英30g，山茱萸10g，紫河车粉6g，知柏(各)12g，菟丝子15g，苎麻根12g，火麻仁10g，生黄芪30g，防风6g，炒白术10g，贯众9g，黑大豆30g。14剂，每日 1 剂，水煎分早晚两次口服。

三诊：2019年2月28日。末次月经：2月22日，5天净，量中，色红。准备于3月6日移植胚胎。纳可，寐安，大便2日一行。舌红苔薄白，脉细。治则：补气安养。处方：党参12g，黄芩10g，炒白术10g，柴胡6g，白芍10g，甘草3g，火麻仁20g，苎麻根12g，桑寄生15g，川断12g，杜仲12g，菟丝子15g，南瓜蒂15g，黄芪30g，防风6g。 7剂，每日 1 剂，水煎分早晚两次口服。

四诊：2019年5月23日。IVF-ET后孕13周+6天，出现少量阴道出血。末次月经：2019年2月12日。患者于2019年3月6日移植囊胚2枚，3月19日查血β-HCG为194.7 IU/L。2019年5月10日B超检查示宫腔内见一个胎儿，心率为161bpm，左后壁胎盘，厚15mm，位置较低，越过宫口11mm，右侧子宫动脉血流阻力偏高。刻下：有不规则宫缩，伴见阴道少量出血，未服西药，无腹痛，稍腹胀，宫缩时加重，易做春梦，伴不规则宫缩，寐尚安，纳可，二便正常。舌红苔薄白，脉细滑。治则：健肾安和、滋阴降火。处方以保胎方加味：党参12g，炒白术10g，黄芩10g，砂仁3g，桑寄生10g，菟丝子10g，续断12g，盐杜仲12g，南瓜蒂15g，苎麻根10g，川连6g，川柏10g，女贞子10g，旱莲草20g，柴胡6g，白芍10g，荷蒂10g。7剂，每日 1 剂，水煎分早晚两次口服。

服药后阴道出血止，随访胎儿正常。

案二：周某，女，37岁，已婚。初诊日期：2018年12月29日。主诉：未避孕未孕1年，双侧输卵管通而极不畅。外院B超检查示左卵巢囊肿20×12×18mm。血激素：LH为2.09U/L， FSH为7.32IU/L，睾酮(T)为0.16nmol/L。输卵管造影示两侧通而极不畅。患者求子心切，故考虑IVF，本月月初配对成功2枚胚胎，移植后未着床，目前准备重新取卵。平素月经尚规则，月经史：13岁(6天/29天)，量中，色红，第1天痛经明显，需服止痛药，夹小血块，腰膝酸软，四肢不温。生育史：0- 0- 0- 0。末次月经：12月10日，6天净。前次月经：11月8日。纳可，二便正常，夜寐安。舌红苔薄白，脉细。西医诊断：继发性不孕。中医诊断：不孕病(肾虚血瘀)。治则：育肾通络。处方以育肾通络方加味：茯苓12g，地黄10g，路路通10g，降香3g，皂角刺30g，制黄精12g，仙灵脾12g，细辛1g，仙茅10g，怀牛膝10g，车前子15g，王不留行10g，石楠叶15g，桂枝3g，火麻仁20g。7剂，每日 1 剂，水煎分早晚两次口服。

二诊：2019年1月10日。因月初取卵使用激素后月经提前至12月29日，6天净，量多，色红，少许血块，无痛经，无腰酸乳胀，纳可，二便正常，寐安。舌红苔薄白，脉细。治则：育肾培元。处方以育肾培元方加味：茯苓12g，地黄10g，仙茅10g，仙灵脾10g，巴戟天10g，肉苁蓉10g，鹿角胶霜10g，紫石英30g，山茱萸10g，紫河车粉6g，知柏(各)12g，火麻仁20g。14剂，每日 1 剂，水煎分早晚两次口服。

三诊：2019年3月19日。月经3月3日至3月8日，量中，色红，无血块，有痛经。3月16日取卵4个，成功配对4枚，均为8细胞Ⅱ级胚胎。基础体温未上升，余无不适，纳可，大便偏干，寐安。舌红苔薄白，脉细。治则：育肾培元。处方以1月10日方续服14剂。

四诊：2019年5月21日。5月12日移植2枚胚胎，目前使用黄体酮保胎，乳胀，无腹痛，无阴道出血，基础体温高温相，寐安，纳可，大便干，有习惯性便秘史。舌红苔薄白，脉细滑。治则：健肾安和。处方以保胎方加味：党参12g，炒白术10g，黄芩10g，砂仁3g，桑寄生10g，菟丝子10g，续断12g，盐杜仲12g，南瓜蒂15g，苎麻根10g，白芍10g，甘草3g，火麻仁20g。7剂，每日 1 剂，水煎分早晚两次口服。

五诊：2019年7月18日。5月12日IVF-ET失败。准备于7月20日再次移植。末次月经：6月29日，6天净。寐安，纳可，大便三四日一行。舌红苔薄白，脉细滑。治则：补气安养。处方：党参12g，黄芩10g，炒白术10g，柴胡6g，白芍10g，甘草3g，火麻仁20g，苎麻根12g，桑寄生15g，川断12g，杜仲12g，菟丝子15g，南瓜蒂15g。14剂，每日 1 剂，水煎分早晚两次口服。

六诊：2019年8月1日。7月20日移植2枚冻胚。第8天查血β-HCG为73.1IU/L，孕酮为13.1ng/ml。目前无阴道出血，无腹痛。移植后肌注黄体酮过敏，面部瘙痒，稍浮肿，大便有改善。舌偏红苔薄白，脉细滑。治则：健肾安和。处方以保胎方加味：党参12g，炒白术10g，黄芩10g，砂仁3g，桑寄生10g，菟丝子10g，续断12g，盐杜仲12g，南瓜蒂15g，苎麻根10g，白芍10g，甘草3g，火麻仁20g，白鲜皮15g。14剂，每日 1 剂，水煎分早晚两次口服。

七诊：2019年8月29日。孕38天，今日查血β-HCG>50，000 IU/L，孕酮为36.6ng/ml。8月22日因少量阴道出血于急诊肌注40mg黄体酮。8月27日B超显示宫腔内见胚芽。刻下：无阴道出血，无腹痛，嗳气，纳差，恶心干呕，大便2日一行。舌红苔薄白，脉细滑。治则：健肾安和。处方以保胎方加味：党参12g，炒白术10g，黄芩10g，砂仁3g，桑寄生10g，菟丝子10g，续断12g，盐杜仲12g，南瓜蒂15g，苎麻根10g，姜半夏6g，姜竹茹6g，白芍10g，甘草3g，火麻仁20g，苏梗15g，仙鹤草15g。14剂，每日 1 剂，水煎分早晚两次口服。密切随访，母胎正常。

按：中医认为，肾藏精，主生殖，肾为天癸之源、冲任之本、气血之根、五脏阴阳之本，人体之生长、发育、衰老，妇人之经、带、胎、产，都以肾气为主导。《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下。”月经的初潮以肾气盛为前提，以天癸至为标志，继而冲任二脉通盛，胞宫藏泻有度。黄师认为育肾当先别阴阳，月经由阴阳消长转化，呈循环的圆运动节律特征，行经重阳必阴，排出经血，经后期阴长阳消，经间期重阴必阳，排出卵子，经前期阳长阴消，进入下个行经期形成新的周期。因此在月经周期调治中，经后期育肾通络方中生地、黄精养血滋阴、益肾填精；茯苓入肾利水、健脾和中；路路通能通十二经，配伍丁香入肾壮阳、利水通络；淫羊藿、石楠叶补肾助阳；降香辛温，行血破滞。经间期及经前期育肾培元方温肾助阳，方中仙茅、仙灵脾补肝肾、助阳益精；鹿角霜性温，益气补肾、生精助阳；巴戟天温肾助阳；紫石英温宫助孕；紫河车为血肉有情之品，益肾填精；山茱萸滋肾养阴。效景岳“阴中求阳”“阳中求阴”之法，即便在经间期由阴转阳、需助阳促变的关键时刻，育肾培元方也以淫羊藿、巴戟天、鹿角霜、紫石英、肉苁蓉诸助阳药，配伍熟地、女贞子、怀牛膝、制黄精等滋阴药，旨在阴实而阳充。植入前后党参健脾益气、升阳助孕；柴胡柔肝泻火；白术、黄芩益气健脾、清热安胎；菟丝子、杜仲、寄生、续断补肾安胎；苎麻根、南瓜蒂清热安胎；砂仁理气化湿、和胃安胎；白芍、甘草养血敛阴、缓急止痛；姜半夏、姜竹茹、苏梗和胃止呕；仙鹤草止血安胎；火麻仁润肠通便。诸药合用健肾安和，以保住来之不易的胎儿。

病案一患者试管婴儿移植反复失败5次，仅存有囊胚2枚，通过蔡氏育肾助孕三步法调治后移植着床成功，孕13周+6天，因少量阴道出血再次就诊，诉有不规则宫缩，详细询问病史发现于春梦后发生。黄师认为孕期相火偏旺，宜滋阴降火，予保胎方育肾安胎，佐以川连清君火，黄柏降相火，女贞子、旱莲草滋阴补肾止血，荷蒂清热保胎，以护母胎平安，终使胎孕有惊无险，健康发育。病案二患者首次取卵只配对成2枚胚胎，移植失败后通过蔡氏育肾助孕三步法调治，重新取卵配对4枚8细胞Ⅱ级胚胎，并于第三次移植后成功，胚胎发育趋势良好。由此可见，蔡氏育肾助孕三步法主要通过提高胚胎质量(取卵配对成功)及提高子宫内膜与植入胚泡同步性(着床成功)，达到提高IVF妊娠率及活产率的目的，对于多次IVF失败患者有着良好的临床疗效和推广意义。