疏利少阳、宣畅肺气在新型冠状病毒肺炎治疗中的应用

福建中医药大学(福州，35022) 汪舒云 汪海飚

2019年12月起，新型冠状病毒感染的肺炎(COVID- 19，以下简称“新冠肺炎”)迅速蔓延。疫情肆虐之下，举国同心，中西医联合共同抗疫，使得不断攀升的确诊和死亡病例呈现出控制态势。随着中医药疗法在不同阶段的参与，新冠肺炎治愈率不断提高，也在一定程度上缓解了大众焦虑和担忧的情绪。目前，我国多地针对该病推出有关新冠肺炎的中医治疗方案，体现了“三因治宜”的治疗思想，为我们提供了很好的治疗策略。

笔者温习中医经典，学习各家学术思想，认为本次疫情的病机以温毒燥伤津血兼夹寒湿为主，主要表现为肺气蕴闭，治疗当疏利少阳、宣畅肺气。现不揣浅陋，简述如下。

发病特点

此次新冠肺炎发病的最大特点是发病迅速、传播很快、传染性极强。其次，病人大多具备相同主症：发热、咽痛、咳嗽、咯痰，继而胸痛、气喘。虽然初始仅以发热、咳嗽或兼有消化道症状，但病情变化迅速，很快进入重症期，常表现为壮热、神昏或烦躁、暴喘甚至有呼吸衰竭。国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版)》中也指出，重症患者多在发病1周后出现呼吸困难和低氧血症，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和凝血功能障碍及多器官功能衰竭等[1]。这些特点与历代医家记载的“疫病”“瘟疫”等十分相似。《素问》强调疫病具有强烈的传染性，《素问·遗篇·刺法论》载：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”《伤寒论·序》记述：“余宗族素多，向余二百。建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七。”明代吴又可在《温疫论》中论及：“疫者，感天行之疠气也……此气之来，无论老少强弱，触之者即病。”清代吴鞠通在《温病条辨》中言：“疫者，疠气流行，多兼秽浊。” 这些论述在今天仍有极强的指导意义。

致病因素

《素问·遗篇》对于疫病的发病有深刻论述，强调了自然因素、人体因素、毒邪因素，即天、人、邪三个方面的因素。其中自然因素指“天”气交失守，为“天虚”，人体因素指人体正气因素，脏腑亏虚，神失守位，为“人虚”，毒邪因素指具有传染性的疫毒之气，此三者合而生疫病。

1.“天”气交失守

中医认为，人秉天地之气生，四时之法成，人乃道器合一之物。自然环境和节气的变更给人们提示了春生、夏长、秋收、冬藏的养生规律。叶天士所说的“春月受风，其气已温”，及吴鞠通所说的“风温者，初春阳气始生，厥阴行令，风夹温也”，都是指此而言。若春季过暖或过寒，气候变化失常或冬季应寒反暖等，都可导致风热时邪形成。正如吴坤安《伤寒指掌》中所说：“凡天时晴燥，温风过暖，感其气者，即是风热之邪。”指出了本病的发生是在温风过暖的条件下形成的，感受冬春季节的风热时邪是本病的主要病因。2019年，中国农历己亥岁末，阴土运，上半年厥阴风木司天，下半年少阳相火在泉。至2020庚子年初，阳金运。上半年少阴君火司天，阳明燥金在泉。冬春之交，相火与君火交替，湿土转阳金，易导致痰火互搏，肺脾受害。

2.“人”正气亏虚

人之病，多在于体质禀赋、饮食劳倦、七情六欲。随着国人生活水平的提高，饮食结构发生很大改变，荤素失调，嗜食肥甘厚腻，以致痰浊内生，阻碍气机，气机不畅，正气不足，故卫外之力弱。综观新冠肺炎之成因，亦与人体正气不足有关。正气不足，素体不强，或病后体弱，如肾精不足、经脉气血不足，或有基础病的中老年人是这次新冠肺炎的高危人群。

3.“毒”由外入侵

“疫疠”又称“疫毒”。隋代巢元方《诸病源候论》谓疫疠病“皆由一岁之内节气不和，寒暑乖候”。明代吴又可《温疫论》认为：“夫寒热温凉，乃四时之长，因风雨阴晴，稍为损益，较之亦天地之常事，未必多疫也，……疫者，感天地之戾气，……此气之来，无论老少强弱，触之者即病。 邪从口鼻而入，则其所客，内不在脏腑，外不在经络，……是为半表半里。”以上论述都指出，疫毒是发病的重要条件。此次新冠肺炎的发生就是由新型冠状病毒导致的呼吸道传染疾病，病位明确。叶天士《温热论》开宗名义讲：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”“肺主气主卫，心主血主营。”外感温热之邪，未能及时表散，邪蕴于肺，肺气蕴闭，气不布津，聚液生痰。

主要病机

分析全国多地对新冠肺炎制定的三因治宜中医治疗方案，可看出各阶段新冠肺炎的主要症状如下：(1)多伴发热。虽然患者以发热为主要症状，但大多身热不扬，多不伴恶寒，无壮热或烦热，也有部分病例不发热；(2)干咳，痰少，咽喉不利；(3)乏力、倦怠突出；(4)多伴消化道症状，食欲差，甚至出现一些恶心、大便溏泻等消化道症状；(5)口干，口苦，不欲饮；(6)舌质多暗或边尖稍红，80%的患者舌苔表现为厚腻[2]。这说明两阳外袭之下，太阳表证则迅速化火化热，不但更易肺气蕴闭，还易内陷心包，邪扰肝经，出现急性心包膜炎、肝实质性损害。

1.肺气蕴闭是新冠肺炎重要的病机特点

本次疫情国内始发于江城武汉，又届冬令，湿邪易与寒合，疫毒、风温、饮食不当及正气不足等因素导致疾病侵袭肺卫，肺失清肃，则炼液为痰，痰热壅肺，肺络瘀阻更加重肺气蕴闭，极易内陷心包，甚至邪扰肝经，可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器官功能衰竭等[1]。诸多医家总结临床观察的确诊病例的四诊信息，发现本次疫疠之邪病因以湿邪为主，病位以上焦为主，核心病机为“湿、热、毒、瘀、虚”，在疾病演化过程中表现出湿毒淫肺、壅肺、闭肺，存在发病的阶段性规律。笔者认为，以上结论对新冠肺炎的病机分析总结很准确，但在此基础上，尤其要重视“肺气蕴闭”这一病机。

2.肺气蕴闭以致少阳枢机不利

肺主气，司呼吸，邪毒入侵，首先犯肺。初期可表现为寒湿疫毒，郁阻于肺，多以发热、干咳、咽痛、乏力为主要表现。肺气蕴闭，气机不能升降，导致气滞血瘀，阳气虚脱，而出现感染性休克。严重后，将使气不达肾，气失所根，则肺气欲绝；肺朝百脉、主治节，肺气滞则血脉瘀，心主血脉，心血瘀阻，久则势必出现心阳虚衰，两者相重叠，很快就出现急性呼吸衰竭和心力衰竭。热毒与气滞胶结损伤血脉，导致血不循经，出现瘀血症，即为弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)。

随着疾病的不断演化，肺气不足，正气必虚，此时病邪已离太阳之表，又未到阳明之里，即在半表半里之间，可出现正邪交争、枢机不利的少阳病证。从病位而言，《伤寒论》已明确指出，太阳主表，为外邪初受之处，少阳为枢机，司里外之开阖，阳明主里。可知，太阳后是少阳，少阳后方是阳明，少阳为太阳与阳明之枢机，因外邪炽盛，若能疏利少阳，使气机开阖条畅，则治疗举重若轻，抑或可称太阳与少阳并重。从脏腑功能而言，胆与肝互为表里，同司疏泄，邪犯少阳胆腑病证与肺关系密切。肺与肝的生理联系体现在气机升降的调节方面。肝主升发，肺主肃降以调和全身气机，若肺气不足，则肝肺升降制约失常，既可因肺失清肃燥热内盛伤及肝阴，又可因肝气郁结化火或肝气上逆而耗伤肺阴，使肺气不得肃降。这样正邪纷争，形成往来寒热。痰热内扰之下，痰瘀亦容易化热，热灼阴液，阴液不足，毒邪内陷，必将加快病情恶化。邪陷厥阴，则肝、脑损害加重，出现中毒性脑病、急性肝功能损害，以致出现内闭、惊风而使人失明、失聪，甚至死亡。另外，肺与大肠相表里，轻者可出现乏力和胃肠功能紊乱等胃肠道不适症状，重者则可出现腑实证或脾阳衰微的中毒性肠麻痹。目前研究表明，肺和肠道菌群有着同步变化规律[3]。本病后期，正不胜邪，则必致肺脾气虚、正虚邪恋之症，而使病情迁延难愈，使病邪容易快速入里致心包炎等危重病症而导致死亡。由此可见，少阳枢机不利在新冠肺炎病程演化过程中扮演重要角色。

治法方药

关于本病的治疗，初期以辛凉透表、清热解毒为法，进展期治以芳香化浊宣肺、清营凉血解毒，极期为内闭外脱，肺化源已绝，属危重症，急则治其标，治以开闭固脱、解毒救逆。各期虽然转化迅速，但依然有迹可循，是以疏利少阳枢机显得尤为重要。

1.疏利少阳、宣畅肺气与清肺排毒汤

少阳为三阳之枢，一旦邪犯少阳，徘徊于半表半里之间，外与阳争而为寒，内与阴争而为热。少阳是必守之地，稳少阳则内安。少阳稳，则里邪与外邪不能搏结，势则弱三分。

治疗新冠肺炎并发症的关键是宣畅肺气。少阳是枢机，枢机利则升降存，有升降则肺气蕴闭之症就不会或延迟出现。少阳开阖有度则可避免肺气蕴闭进一步发展。其后危重病症就不易出现，诸症渐解。在开宣肺气的治疗中，痰热作为病理产物也须兼顾，加强清泻痰火，痰去则邪无所依，痰火清则肺气利。

清肺排毒汤作为《新型冠状病毒感染的肺炎诊治方案(试行第六版)》的主要推荐方剂，适用于轻型、普通型、重型患者，在危重型患者救治中可结合实际情况合理使用。基础方剂为麻黄9g，炙甘草6g，杏仁9g，生石膏15～30g(先煎)，桂枝9g，泽泻9g，猪苓9g，白术9g，茯苓15g，柴胡16g，黄芩9g，姜半夏9g，生姜9g，紫苑9g，冬花9g，射干9g，细辛6g，山药12g，枳实6g，陈皮6g，藿香9g[1]，与上述思考路径吻合。

小柴胡汤和解少阳。柴胡疏木，轻清升散，疏邪透表。黄芩苦寒清火，善清少阳相火。柴芩合用，共解少阳之邪。半夏和胃降逆，散结消痞，能开结痰，豁浊气以还清，助柴芩攻邪为用。党参能补久虚，滋肺金以融木。甘草和之，加姜枣助少阳生发之气，使邪无内向性也。稳少阳后，急当清泄肺中痰热而宣肺气。肺气宣则咳喘渴热自退。方用麻杏石甘汤。麻黄宣肺而泄热，是“火郁发之”之意。配伍辛甘大寒之石膏使宣肺不助热，清肺不留邪，肺气肃降有权。

2.清肺排毒汤的临证加减要点

有部分地区用药指南在清肺排毒汤加减时采用了桔梗、丹参，笔者非常赞同，桔梗为舟楫之药，禀天初春稚阳之木气，入足少阳胆经，味辛有小毒，得地西方阴惨之金味，入手太阴肺经。气味俱升，阳也，该药开宣肺气，祛痰，排脓，专疗肺疾。《药性论》言：“桔梗消痰涎，主肺气，气促咳逆。”《神农本草经》言其主治胸胁痛如刀刺，腹满，肠鸣幽幽，惊恐悸气。陶弘景《本草经集注》指出，桔梗主治胸胁痛如刀刺，腹满，肠鸣幽幽，惊恐悸气。利五脏肠胃，补血气，除寒热风痹，温中消谷，治喉咽痛，下蛊毒。李中梓《雷公炮制药性解》言其主肺热气奔，痰嗽鼻塞，清喉利膈，能载诸药入肺。胸者肺之分也，胁者胆之分也，胆气不升，肺气不降，则滞于胸胁，痛如刀刺矣。桔梗辛温，则扶苏条达，遂其生发之性，复其果敢之职，而惊恐悸自平也。肺与大肠为表里，桔梗辛以益肺，肺通调水道，则湿热行而肠鸣自止，可见开宣肺气，调畅少阳对该病治疗的重要性。

丹参一味，功同四物，它有活血化瘀的作用，而痰瘀同源，自然能化瘀而祛痰，针对肺炎的痰瘀是有的放矢。同时，现代药理研究又表明，丹参有类似儿茶酚氨及酮替芬类作用，可减少支气管分泌物，改善通气及换气功能。同时，丹参有明显清除氧自由基、抗氧化、稳定细胞膜及线粒体膜的作用，因此，对抗组织缺氧有明显作用，而这正是支气管肺炎引发并发症的主因[4]。两种医学对药品选择也如此的吻合，这是少见的。

总之，该病始于感受疫疠之气，属于中医“疫病”“瘟疫”范畴。从运气理论看，己亥岁末少阳相火在泉，庚子之初少阴君火司天，阳明燥金在泉。值此冬春之际，君相交替，痰火互搏，易致肺脾受损。同时，城市化大量人口密集，亦是疫病发生蔓延迅速的重要因素。此时若外有非时之感流行，内有正气不足之內虚，则外邪易侵人体。邪正相搏，首先犯肺，痰热互结而致肺气蕴闭，甚则逆传心包，而见心包膜炎或多器官功能衰竭等。在本病的治疗方面，讲究理法方药一脉相承，又当遵循缓急之法。早期当以预防为主，“不治已病治未病”。轻症以中医治疗为主，疏利少阳、宣畅肺气为大法。少阳稳，则内热外邪不易搏结而出现并发症。若病情加重出现并发症，以中西医联合治疗为主。在整个治疗过程中，要把疏利少阳、宣畅肺气、护阳为本、平衡阴阳的思想贯彻始终。