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重型和危重型新型冠状病毒肺炎经方治疗探讨

2020-01-10嘉应学院医学院附属医院梅州5403江中洪

中医文献杂志 2020年3期
关键词:瓜蒂鳖甲升麻

嘉应学院医学院附属医院(梅州,5403) 江中洪 赵 杰

自2019年12月以来,新型冠状病毒感染的肺炎(COVID- 19,以下简称新冠肺炎)疫情开始蔓延。截至2020年2月26日9时,据31个省(自治区、直辖市)和新疆生产建设兵团报告,累计确诊病例77,788例,现有确诊病例47,404例(其中重症病例9126例),累计治愈出院病例27,718例,累计死亡病例2666例。中医在新冠肺炎的治疗上取得了很好的疗效,国家卫生健康委2020年2月19日在官网发布了《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版)》,首次提出各有关医疗机构要在医疗救治工作中积极发挥中医药作用,加强中西医结合,建立中西医联合会诊制度,促进医疗救治取得良好效果,并推荐使用清肺排毒汤治疗。中医对治疗新冠肺炎具有良好的临床疗效和救治前景,然而重型和危重型新冠肺炎仍是治疗的难点,其死亡率较高。以下根据新冠肺炎的病理解剖和临床症状,在青岛经方大家赵杰老师的指导下,结合《伤寒论》对新冠肺炎的中医治疗进行探讨。

发病机制和病理

新型冠状病毒(SARS-CoV- 2,以下简称新冠病毒)与血管紧张素转化酶2(ACE2)结合后过度激活免疫反应,产生细胞因子炎症风暴,继而损伤毛细血管,大量的炎症细胞和组织液聚集在肺部,免疫系统在杀死病毒的同时,也会杀死大量肺的正常细胞,严重破坏肺的换气功能,导致急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。在肺部CT上表现为大片白色,即“白肺”,患者出现呼吸衰竭,直至缺氧死亡。对新冠肺炎死亡患者进行病理解剖,组织学检查显示,双侧弥漫性肺泡损伤伴细胞纤维粘液性渗出,肺泡上皮脱落和肺透明膜形成,证实重症患者由于弥漫性肺泡损伤和进行性呼吸衰竭导致死亡[1]。

重型论治

根据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版)》,新冠肺炎临床分轻型、普通型、重型和危重型四型。符合下列任何一条的即为重型:(1)出现气促,RR≥30次/分;(2)静息状态下,指氧饱和度<93%;(3)动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)<300mmHg(lmmHg=0.133kPa)。高海拔(海拔超过1000m)地区应根据以下公式对PaO2/FiO2进行校正:PaO2/FiO2x [大气压(mmHg)/760];肺部影像学显示24~48h内病灶明显进展>50%者按重型管理。

1.病位在太阴

《伤寒论》第273条载:“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,若下之,必胸下结硬。” 新冠肺炎发病初期有恶心呕吐、腹痛腹泻,和太阴病提纲描述的完全一样,所以本病是病邪侵袭太阴经为主。出现消化道的症状是病邪先侵袭足太阴脾经所致,治疗不及时从而转归手太阴肺经,而肺的咳喘也是太阴肺经受病的表现之一。虽然在《伤寒论》“辨太阴病脉证并治篇”中太阴肺经的症状描写缺失,但其内容一部分编写在太阳病中,一部分编写在《金匮要略》“肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七”“痰饮咳嗽病脉证治第十二”等篇。新冠肺炎以寒湿为主,太阴病四逆辈,附子是必不可少的,越早运用扶正治则,疾病痊愈越快。

2.疾病传变

现代人多饮食滋腻,久居空调间,工作紧张、焦虑、压力大,少运动,常熬夜,易出现阳虚体质。人体外感疫疠之气后,主要表现为发热、干咳、乏力,少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状,表现为太阳太阴合病。

《伤寒论》第141条载:“病在阳,应以汗解之,反以冷水潠之,若灌之,其热被劫不得去,弥更益烦……”“反以冷水潠之”,拿水喷脸为潠,意指用冷水喷脸,“若灌之”,意指或用水浇身。仲景在此条告诫人们,病邪在表,依法当以汗解,如果反而用冷水喷脸,或以冷水浇身,会导致“其热被劫不得去”,表热不能因汗而解除,变证蜂起,此乃误治。其误治方法与当今凡病必输液类似,因液体为寒凉之品,输液易使热不能从汗而解,导致疾病变化,此当引起世人重视。

因此,此病初起若用大青叶、板蓝根等一派寒凉之药,必取效艰难,寒凉药物使用越早、量越大者,预后越不良。抗生素也属寒凉之品,用之难以取效,初期过用寒凉甚至会加速病情向脏腑传变,体质虚弱者更是会直中三阴,使病情加重。所以此时应使用扶正温散的药物,以辛温汗解法来发散外邪、驱邪外出,这才是正确的。

3.重型治疗探讨

重型临床出现咳嗽、咳痰、胸闷、气促、憋气、呼吸困难等呼吸道症状,严重者引起ARDS,呼吸功能衰竭导致死亡。从经方角度看太阴病无非两脏,一是足太阴脾经受病,使用附子剂;一是手太阴肺经受病,使用射干麻黄汤。肺泡大量炎症渗出液体应属寒湿证,表现为典型的真武寒水证,可用真武汤;如出现凝血功能障碍,出血、吐血等症,可用升麻鳖甲汤;如出现痰液难于咳出,胸闷、胸痛为主,可使用三物白散化痰,或以瓜蒂散涌吐痰涎。现对射干麻黄汤、麻黄细辛附子汤、真武汤、升麻鳖甲汤、三物白散、瓜蒂散方证进行阐述。

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》载:“咳而上气,喉中水鸡声,射干麻黄汤主之。……射干三两,麻黄四两,生姜四两,细辛、紫菀、冬花各三两,五味子半升,半夏半升,大枣七枚。”

按:咳就是咳喘,上气描述呼吸表浅、急促,喉中水鸡声指呼吸道哮鸣音明显,包括听诊器的干湿啰音。综上就是说咳喘、呼吸表浅、哮鸣音等呼吸道症状十分明显。新冠肺炎肺泡损伤伴细胞纤维粘液性渗出的表现与射干麻黄汤方证外邪里饮咳喘颇为一致。

《伤寒论》第301条载:“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。……麻黄二两,细辛二两,附子一枚。”

按:《伤寒论》第281条载:“少阴之为病,脉微细,但欲寐也。”是指手少阴心经受病,心脏收缩功能差,无法把血有力地射出,导致静脉系统血液淤积,动脉系统血液灌注不足,桡动脉充血不足,脉微细搏动无力,大脑呈缺血缺氧状态,出现精神萎靡、困倦,恶寒尤甚,脉沉提示病邪内陷。感染新冠病毒后,由于素体阳虚,或治疗不当,致使表邪内陷于太阴肺,出现新冠肺炎,麻黄附子细辛汤可以鼓动体内阳气,通过微微发汗,使内陷之里邪随汗外出。

《伤寒论》第316条载:“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为水气。其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。……茯苓、芍药、生姜(切)各三两,白术二两,附子一枚。”

按:“真武”者,有镇伏水泛之义。水湿为病,或聚而不化,溢于肌肤,则四肢沉重疼痛,甚则水肿,或下注,则腹泻便溏,或上冲,则呕逆喘满,清阳不得升,浊阴不得降,头眩短气,小便不利,故以助阳行水之法治之[2]。新冠肺炎出现肺水肿,肺泡大量渗出,表现为寒湿证,运用真武汤可温阳利水。

《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》载:“阳毒为病,面赤斑斑如锦纹,咽喉痛,唾脓血,五日可治,七日不可治,升麻鳖甲汤主之。……升麻二两,当归一两,蜀椒(炒去汗)一两,甘草二两,鳖甲(手指大)一片(炙),雄黄半两(研)。”

按:“面赤斑斑如锦纹”,面部红斑像红色锦纹一样。如汉坦病毒引起的出血热,临床表现为面、颈、上胸部充血潮红(三红),眼结膜充血,以及猩红热等急性呼吸道传染病。最常见的是高热引起面部血管扩张,以致脸红如醉酒状。唾脓血,就如支气管扩张或者肺炎咳吐大量黄脓痰,或如脓毒血症型鼠疫、埃博拉出血热引起凝血功能障碍,出现吐血等出血表现。“五日可治,七日不可治”,意味着发病进展快且病情危重,如得不到及时有效的治疗,很容易出现死亡。以上这些描述跟目前很多急性烈性传染病表现很类似。清代广州易巨荪在《集思医案》中记载使用大剂量升麻鳖甲汤治疗鼠疫的成功经验。匡萃璋认为,升麻鳖甲汤就是治“毒”方之祖[3]。凡外感六淫、性质难以概括的某种或剧烈的、或深伏的、或传染的、或缠绵难愈的致病因素均可名之曰“毒”。新冠肺炎是疫疠之毒致病,使用升麻鳖甲汤可解毒攻毒,清解体内瘟疫毒邪,减轻邪毒对人体的损伤。

《伤寒论》第141条载:“寒实结胸,无热证者,与三物小陷胸汤,白散亦可服。……桔梗三分,巴豆一分,贝母三分。”

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病第七》载:“《外台》桔梗白散:治咳而胸满,振寒,脉数,咽干不渴,时出浊唾腥臭,久久吐脓如米粥者,为肺痈。”

按:根据《金匮玉函经》《千金翼方》考证,“陷胸汤”“亦可服”六个字是没有的,应为“三物小白散”,并且处方与《外台秘要》桔梗白散相同。“结胸”是指现代医学腔隙性渗出性的炎症,胸膜炎、腹膜炎、盆腔炎一类病症与结胸证有相似的地方[4]。此条是指误治后表邪内陷至“胸部”,病邪与寒饮胶结成痰,堵塞支气管、肺泡。新冠肺炎病理表现为肺水肿、肺泡上皮脱落和肺透明膜形成,胶冻样分泌物填满肺泡,表现为纯寒无热证的寒实结胸三物白散方证。《神农本草经》记载巴豆“破癥瘕,结聚坚积,留饮痰癖,大腹水肿,荡练五脏六腑,开通闭塞。” 三物白散以巴豆劫寒破实,配贝母、桔梗开提肺气以化寒痰,从而改善严重缺氧的呼吸窘迫等,重症患者使用,可能有截断病势向危重症发展的作用。

《伤寒论》第166条载:“病如桂枝证,头不痛,项不强,寸脉微浮,胸中痞鞕,气上冲喉咽,不得息者,此为胸有寒也。当吐之,宜瓜蒂散。……瓜蒂(一分,熬黄),赤小豆(一分)。”

《伤寒论》第355条载:“病人手足厥冷,脉乍紧者,邪结在胸中,心下满而烦,饥不能食者,病在胸中,当须吐之,宜瓜蒂散。”

按:第166条瓜蒂散证为太阳病,胸膈痰实,原文胸中痞鞭,胸中感觉堵塞发硬不透气。气上冲喉咽有两种情况,一种是气从少腹上冲,气上冲胸,另一种是呼吸表浅,仅在咽喉呼吸,有呼吸窘迫感。病因是胸有寒,寒痰结聚所致,应该用吐法来治疗。第355条说明病情进一步发展,出现厥阴病,手足厥冷,脉搏不稳定,痰湿、宿食阻滞胸中,胸脘满闷烦躁,与ARDS呼吸衰竭,缺氧、休克的表现一致。瓜蒂散作为涌吐剂救治危急重病,可快速解除气道痰涎阻塞,恢复正常呼吸。

综上,新冠肺炎患者外周血白细胞总数正常或减少,淋巴细胞计数减少,提示免疫功能低下,可用大剂量黄芪以扶正,发烧者用连翘清热,以呼吸道症状为主时,应用射干麻黄汤、升麻鳖甲汤、真武汤合方加黄芪、连翘治疗。以射干麻黄汤治疗呼吸道症状,升麻鳖甲汤搜毒解毒,真武汤治疗炎性渗出,三物白散温下寒实,涤痰破结。如果患者出现憋闷窒息、胸膈痰实的表现,当以瓜蒂散吐之,以清肺涤痰,恢复气道通畅。如果治疗顺利,病人会出现高烧,这是入里的病邪经过正确的治疗从太阴肺重新回到太阳表,相当于病邪由里出表,此时可用柴胡桂枝汤加黄芪、连翘治疗,柴胡可用至40g,使病邪随汗而解,呼吸道症状缓解后病情即进入恢复期。

危重型论治

根据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版)》的临床分型,符合以下情况之一者为危重型:(1)出现呼吸衰竭,且需要机械通气;(2)出现休克;(3)合并其他器官功能衰竭需进重症加强护理病房(ICU)监护治疗。若病情进一步发展,肺水肿、肺泡透明膜形成,此时出现通气衰竭,即使吸入高浓度氧气也不能纠正,伴有严重缺氧和二氧化碳潴留,合并酸中毒,最终可导致心脏停搏。此阶段出现寒战、高热、气促、烦躁,精神状态改变,可采用麻黄升麻汤、通脉四逆汤、升麻鳖甲汤合方进行治疗。

《伤寒论》第357条载:“伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,咽喉不利,唾脓血,泄利不止者,为难治,麻黄升麻汤主之。……麻黄二两半,升麻一两一分,当归一两一分,知母、黄芩、葳蕤各十八铢,石膏、白术、干姜、芍药、天门冬、桂枝、茯苓、甘草各六铢。上十四味,以水一斗,先煮麻黄一两沸,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,分温三服。相去如炊三斗米,令尽。汗出愈。”

按:伤寒属太阳病,本应汗法,大下误治后,邪气内陷,寸脉沉而迟,手足厥逆。下部脉不至,就是心跳缓慢微弱,足背动脉等大动脉搏动消失,手足冰冷,实质是反复强调此时心跳缓慢无力,几近衰竭停跳,是休克前期的典型表现,并有“咽喉不利,唾脓血,泄利不止”的临床表现,这与危重型新冠肺炎出现ARDS,呼吸不畅,咳血丝痰,血氧饱和度降低,缺氧,甚至休克,十分吻合。同时,根据南昌海昏侯墓出土金块可知,汉代1斤为250g,本方麻黄二两半可换算成38g,如此大剂量麻黄能振奋沉阳以救厥,“救猝死,客忤死”,有还魂汤之意。在煎煮法中强调“分温三服,相去如炊三斗米,令尽”,即在短时间内服完一剂,然后“汗出愈”,其真正含意就是恢复全身有效血容量和心脏射血功能,“汗者心之液,阳加于阴者谓之汗”,此中含义,不言而喻。黄仕沛认为重用麻黄、升麻、当归,其他各药用量奇轻,主要是针对多器官障碍综合征(MODS),可以逆转全身炎症反应综合征(SIRS),改善血管舒缩功能以及血流速度,从而预防和控制弥散性血管内凝血(DIC)的发生、发展[5]。

《伤寒论》第317条载:“少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微绝,身反不恶寒,其人面色赤,或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止,脉不出者,通脉四逆汤主之。……甘草二两,附子大者一枚,干姜三两,强人可四两。”

《伤寒论》第370条载:“下利清谷,里寒外热,汗出而厥者,通脉四逆汤主之。”

按:下利清谷,手足厥逆,脉微绝,为低血容量休克表现,里寒外热,面色赤,提示发热,可能伴随感染性休克,故用大量附子、干姜以强心抗休克。

综上,这次呼吸窘迫为主要症状,引起心跳微弱,手足冰冷发绀,足背动脉搏动消失的ARDS,以麻黄升麻汤、通脉四逆汤振奋沉阳以救厥。但此时毒邪依然存在,必须使用升麻鳖甲汤。因此危重型ARDS就用麻黄升麻汤、通脉四逆汤、升麻鳖甲汤合方进行治疗,同时配合大剂量黄芪扶正,治疗得当仍可逆转病情,使休克好转,病邪外出而疾病逐渐向愈。如继续使用寒凉药物,可导致阳气进一步受损,预后不良。

恢复期

经过积极救治,患者病邪已由里外出,此时邪气已虚,而正气亦亏,气血不足,阴阳两虚。可用炙甘草汤、四逆汤合方进行治疗。以炙甘草汤益气养阴、通阳复脉,以四逆汤回阳救逆。

《伤寒论》第177条载:“伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。……甘草四两,生姜三两,人参二两,生地一斤,桂枝三两,阿胶二两,麦门冬半升,麻仁半升,大枣三十枚。”

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》载:《千金翼》炙甘草汤“治虚劳不足,汗出而闷,脉结悸,行动如常,不出百日,危急者十一日死”。

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病第七》载:《外台秘要》炙甘草汤“治肺痿涎唾多,心中温温液液者”。

按:炙甘草汤为古代的止血强心强壮剂,是经典的滋阴方。患者大病以后,多见精神萎靡,有明显的动悸感[6],可用炙甘草汤。新冠肺炎患者肺泡、心肌细胞损伤,炙甘草汤、四逆汤合方可作良好的细胞营养液、极化液、能量合剂,帮助患者机体各方面功能恢复。

综上所述,在重型新冠肺炎大白肺期可用射干麻黄汤、真武汤、升麻鳖甲汤合方治疗,结合三物白散排痰,或以瓜蒂散涌吐痰涎;危重型新冠肺炎脓毒血症时可用麻黄升麻汤、通脉四逆汤、升麻鳖甲汤合方治疗;恢复期可用炙甘草汤、四逆汤合方治疗。最后,关于用药禁忌有两点提醒:其一,在仲景书中多次出现半夏、附子同用的情况,两药合用未提示有毒副作用;其二,雄黄用量目前药典规定不超过0.09 g,故经方中的用量其安全性需要进一步验证,临床使用应遵守药典规定。

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