韩延华教授治疗肾虚血瘀型卵巢早衰经验总结

孙美娜 韩延华

黑龙江中医药大学第一临床医学院，黑龙江哈尔滨 150040

韩延华，黑龙江中医药大学教授，博士研究生导师，从事临床45 年，一直工作在医、教、研第一线，学术上继承了韩百灵教授的“肝肾学说”，并提出“肝主冲任”的理论，强调肝肾在妇女疾病中的重要意义。善治妇女月经不调、痛经、不孕症、习惯性流产、盆腔炎性疾病、子宫内膜异位症、卵巢早衰、多囊卵巢综合征等疾病。自创“内异止痛汤”“温胞止痛饮”“消抗灵”等方剂，临床效果显著。卵巢早衰以月经不调、闭经、促性腺激素水平升高及潮热、盗汗、阴道干涩等雌激素水平降低为临床表现[1-2]。国际上本病的诊断标准：年龄<40 岁，除外妊娠，闭经超过6 个月，2 次（间隔1 个月以上）促卵泡激素（FSH）>40 U/L，但在临床工作中抗缪勒管激素或B 超监测下卵泡数目也可作为辅助[3-4]。在中医学里可将本病归于“闭经”“血枯”“不孕”等范畴[5]。现代医家在总结前人经验的基础上，运用中医辨证的整体观念、四诊合参，以及结合临床诊疗经验深入探讨本病，认为湿困于脾则脏腑无以濡养，肾气亏耗，胞宫失养，致卵巢渐衰[6]；梁素梅等[7]总结林寒梅的经验,认为肾虚、肝郁为主要病因，同时还与心脾两脏有关；夏天[8]认为卵巢功能性疾病的发病机制为冲任失调。多数医家以补肾方剂为基本方，或以补肾穴位为基础进行针灸治疗副作用低且效果显著[9]。也有研究显示，针刺对治疗卵巢早衰不孕症患者有辅助作用，疗效显著且安全可靠[10]。韩延华教授在继承其父韩百灵先生学术思想的基础上[11]，勤研古书，专于临床，对于肾虚血瘀型卵巢早衰患者的治疗有其独到见解，现将经验总结如下：

1 病因病机

1.1 肾虚为发病根本

韩教授认为，本病的病因病机错综复杂，但主要责之于肾，正如《素问·上古天真论》曰：“肾者，主水，受五脏六腑之精而藏之。”肾为元气之根本，精藏于其内，依靠肾气的贮存和施泄作用，为人体的月经和胎孕提供物质基础。肾与天癸的生成密切相关，肾精充足可以促进天癸的成熟，调节天癸的功能，促进月经的化生。《傅青主女科·调经篇》 曰：“年未老而经水断。”指出年龄未到49 岁而出现闭经的发病特点，这与没有到绝经期年龄，而出现与绝经相关的临床症状的卵巢早衰相一致，而究其病因的产生与肾脏功能失调密不可分。韩教授通过对现代医学理论知识的研究，认为肾与下丘脑-垂体-卵巢轴的功能有相似之处，对人体的生长、生殖和发育起着调节作用。

1.2 瘀血为病理因素

中医有云“久病必瘀”“虚久必瘀”，而肾虚之为病，可归纳为肾气虚、肾阴虚和肾阳虚，气虚则无力推动血液运行、阴虚则脉道失于柔润、阳虚则脉道失于温通，皆可导致血行不畅，出现因虚致瘀的病理性改变。“妇人以血为本”，若气血充足，冲、任二脉功能正常，胞宫得以濡养，则精血满溢，月经按期而至；若气血虚弱，无法濡养胞宫，肾精化生无源，冲、任二脉功能失调，血海匮乏，则月经停闭。瘀血既是为病理性产物，又是致病因素，其不但缺乏濡润作用，同时还会停滞于机体内，若是长期无法散去，会影响气血的正常运行，导致脏腑功能失调，新血的生成受阻，出现瘀血不去、新血不生的情况，精血无以化生，使肾虚症状加重，如此反复，严重影响人体的正常生理功能。故韩延华教授认为瘀血阻脉是导致本病的重要因素。

2 治疗原则

古人言肾为先天之本，为人体的动力之源，肾虚则五脏六腑皆虚，反之又可致肾更虚。女子的一生包括经、孕、产、乳，易耗损阴血，其生理特点主要是血分不足，气分有余。虚则导致气血运行不畅形成淤滞，易阻碍机体气血，新血不生，机体虚弱更甚。虚实夹杂，虚瘀相兼，故治疗中应补肾与祛瘀相结合，补益肾精，活血祛瘀调经。

3 治疗方法

3.1 中药补肾活血调冲汤益肾填精、调冲活血为主

补肾活血调冲汤为韩延华教授的经验方，临床上既可治疗肾气虚弱、冲任亏虚所致的月经后期、闭经等病，又可用于肾气衰弱，气血运行不畅引起的绝经前后诸症；尤其对瘀血阻滞、胞脉不畅导致的不孕症患者治疗效果较好。故临床上一般应用本方加减，再配合西药调整，中西医结合治疗肾虚血瘀型卵巢早衰，达到更好的治疗目的。

方药组成：熟地黄20 g、菟丝子40 g、巴戟天20 g、淫羊藿15 g、山药15 g、枸杞子15 g、当归15 g、怀牛膝15 g、赤芍15 g、丹参20 g、益母草15 g、川芎10 g、鳖甲20 g、甘草10 g。方中以熟地黄、菟丝子、巴戟天共为君药，且重用菟丝子补益肾精。现代实验研究显示，菟丝子总黄酮在作用于排卵障碍大鼠时，可以使血清内的FSH、促黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）等激素水平有显著的升高，促进生殖内分泌系统的调节[12]。这也体现了韩延华教授治疗本病的用药特点，增加菟丝子的用药剂量，提高患者体内激素水平；熟地黄补血滋阴，填精益髓，巴戟天温补肾阳，强筋骨；当归补血调经，活血止痛；益母草、丹参、赤芍，活血散瘀，调经止痛，在补肾基础上调理冲任，使经水自调；山药、枸杞子补肝肾；鳖甲滋阴潜阳，填精益髓；上几味皆为臣药。川芎活血行气止痛，与当归相互为用，当归以其润制约川芎之燥，而川芎以其燥又可制约当归之腻，祛瘀的同时而不致损伤气血，而补血过程中又不致气滞血瘀，两药互补为用，起到补血养血、活血之功；怀牛膝具有活血调经、补肝肾、强筋骨的作用，又可引血下行。甘草调和诸药。纵观全方，补中有疏，滋而不腻，标本同治，祛瘀而不伤正。若有肝气郁结者，加柴胡、郁金、合欢花疏肝解郁；子宫发育不良者，酌加紫河车、鹿角胶等血肉有情之品，通奇经而充髓海，促进子宫的发育[13]。偏肾阳虚，症见畏寒肢冷，下肢尤甚者，加艾叶、肉桂以温补肾阳，引火归原。

3.2 联合西药建立人工周期为辅

激素替代疗法（HRT）：根据ESHRE 指南关于《卵巢早衰女性的管理》。HRT 的指征：治疗低雌激素引起的症状，可预防心、脑血管疾病，降低骨质流失。禁忌证：①绝对禁忌证，包括不明原因的阴道出血、慢性严重肝功能损害、近期发生的子宫内膜癌、急性肝病及乳腺癌；②相对禁忌证，包括癫痫发作史、严重高血压、子宫肌瘤、家族性高脂血症、糖尿病、子宫内膜异位症、慢性囊性乳腺炎等。用药方式：主要是模拟生理周期，应用雌激素的基础上，每月加用孕激素10～14 d，可分为周期性及连续性两种方案。采用雌、孕激素序贯疗法后阴道出血率高，但一般较为规律，主要适合青春期、育龄期及绝经早期且可以接受周期性阴道出血的妇女。对于有生育要求的女性，也可适当添加促排药物治疗。

4 医案举隅

患者女，38 岁，2017 年5 月20 日就诊于黑龙江中医药大学附属第一医院妇科门诊259 诊室。自诉本次月经错后20 d，否认妊娠。现有烘热汗出，倦怠乏力，腰酸膝软，经期小腹刺痛。舌暗有瘀斑，苔薄白，脉弦细。既往月经错后7～14 d，孕3 产1 流2。无子宫肌瘤、卵巢囊肿、乳腺疾病、高血压、血栓病史。辅助检查：性腺激素六项，LH 55.03 mU/mL，FSH 80.05 mU/mL，孕酮（P）0.49 ng/mL，E217.60 pg/mL。彩超示：子宫大小46 mm×36 mm×41 mm，内膜4.3 mm。

中医诊断为月经后期，西医诊断为卵巢早衰，属肾虚血瘀型，以益肾填精，调冲活血为治疗原则。处方：①熟地黄20 g、菟丝子40 g、巴戟天20 g、淫羊藿15 g、山药15 g、枸杞子15 g、当归15 g、怀牛膝15 g、赤芍15 g、丹参20 g、益母草15 g、川芎10 g、鳖甲20 g、浮小麦20 g、紫河车3 g、甘草10 g。15 剂，水煎，早晚分服。②建立人工周期。戊酸雌二醇1 mg，1 次/d，口服，连服21 d，于第17 天加服醋酸甲羟孕酮片10 mg，1 次/d，口服，连服5 d，第21 日，两药同停，等待月经来潮，若服药期间月经来潮则西药停服，于见血的第5 天重复上述人工周期。

二诊：6 月19 日。服用戊酸雌二醇第16 天时阴道见血色分泌物2 d，末次月经（LMP）：6 月11 日，带血5 d，余无不适症状。处方：①熟地黄20 g、菟丝子40 g、巴戟天20 g、淫羊藿15 g、山药15 g、枸杞子15 g、当归15 g、怀牛膝15 g、赤芍15 g、丹参20 g、益母草15 g、川芎10 g、鳖甲20 g、浮小麦20 g、五味子15 g、紫河车3 g、甘草10 g。20 剂，服法同上。②戊酸雌二醇，醋酸甲羟孕酮片继服。

三诊：7 月19 日。LMP：7 月6 日，带血7 d，服药后无不适症状，偶有便稀，上方加炒白术20 g。20 剂，水煎服。

四诊：8 月25 日。患者近3 个月月经基本按期而至，建议下次月经见血第2 天复查性腺激素六项和超声。现患者偶有乳房胀痛。处方：熟地黄20 g、菟丝子40 g、巴戟天20 g、淫羊藿15 g、山药15 g、枸杞子15 g、当归15 g、怀牛膝15 g、赤芍15 g、丹参20 g、益母草15 g、川芎10 g、鳖甲20 g、浮小麦20 g、五味子15 g、紫河车3 g、王不留行15 g、通草10 g、甘草10 g。20 付，水煎服。

五诊：10 月16 日。于10 月14 日月经来潮，复查性腺激素六项：FSH 3.62 mU/mL，LH 7.52 mU/mL，P 0.53 ng/mL；超声：子宫大小61 mm×43 mm×46 mm，内膜8.6 mm。服药后患者无不适症状，患者要求继续服用20 剂以巩固。

按语：本病为肾虚血瘀型卵巢早衰，肾所藏之精为气血生化之源，正如《脉经》曰：“肾脉微涩则不月。”肾精不足，无法提供月经生成的基本物质，则引起闭经或不孕。若肾精充盈，血液化生有源，经脏腑、经络的共同协调作用，输注全身，对各脏腑组织起着濡养和滋润作用，使精满自溢。据现代药理研究，补肾类中药有雌激素样作用，不仅可以改善低雌激素的环境，调节内分泌的功能，还可以提高机体免疫功能；而活血化瘀类药物可以对血液流变学以及子宫内膜的容受性起到调节作用，改善盆腔环境，促进卵泡发育。故在本病的治疗中，韩延华教授以补肾活血调经为原则，中西医结合治疗，且重用中药菟丝子和紫河车，以补肾填精，提高患者体内激素水平，促进子宫的生长发育。韩教授在治疗本病过程中，还提倡心理疏导，调节患者的心理情绪，使其能够以一种积极健康的心态来面对本病；正所谓“上工不治已病治未病”，早期的预防在本病也尤为重要，应培养患者正确的生活态度，增加对本病的了解，消除抵触情绪，注重饮食的合理搭配，增强体育运动，做到未病先防，降低本病的发病率。

5 小结

卵巢早衰是妇科内分泌疾病之一，伴随近年来女性生活习惯不良、工作压力的增加，其发病率呈上升趋势[14]，在普通妇女中发病率约为1%，在原发性闭经的妇女中为10%～28%，继发性闭经的妇女中为4%～18%[15]。卵巢早衰还可导致低雌激素状态，引起围绝经期综合征、排卵障碍型不孕症或心血管疾病等疾病的发生[16]。这不仅对女性的身心健康带来影响，同时降低了其生活质量，不利于社会和谐，所以，明确本病的诊断以及早期预防愈发显得重要。西医学认为引起卵巢早衰的病因多种多样，且较为复杂，目前主要包括遗传因素、免疫因素、高半乳糖血症、抑制素B 突变、医源性因素等[17]。而随着恶性肿瘤手术、放疗和化疗后生存率的不断提高，继发性卵巢早衰变得越来越重要[18]。在目前，临床上还没有确切有效的方法能够使卵巢功能完全恢复[19]。而无法治疗或治疗失败的卵巢疾病会增加骨质疏松症、心血管疾病、阿尔茨海默病和帕金森病等疾病的风险。西医治疗本病主张采用激素替代疗法，但其长期应用存在安全风险。有研究发现，中西医结合治疗卵巢早衰的效果优于单纯的激素治疗[20-22]。故寻求卵巢早衰安全有效的治疗方法已成为目前临床研究的热点[23-24]，而中医药在治疗本病过程中的优势也逐渐被大家熟知，这将有助于本病治疗效果的提高，进而改善患者的生活质量。