段光堂教授运用健脾补肾泄浊化瘀法治疗慢性肾衰竭经验撷菁

王慧敏 吴毅伟 陈祉娴

1.河北省唐山市中医医院肾病科，河北唐山 063000；2.河北省唐山市中医医院普外科，河北唐山 063000；3.暨南大学医学院，广东广州 510630

慢性肾衰竭是指多种原发或继发肾脏疾病迁延不愈引起的肾功能损伤及与此产生的一系列临床症状和相关的代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡紊乱，内分泌功能失调等组成的综合征，并发症多，是各种慢性肾脏病进展至终末期肾病的最终结果，严重影响患者的生存质量和预期寿命[1-4]。据统计，每万人中每年约有一人会发生慢性肾衰竭[5]，其中慢性肾炎、糖尿病性肾病、高血压性肾损害是导致慢性肾衰的主要原因[6]。慢性肾衰竭根据其常见的原发病演变经过、临床症状及预后，可归属于祖国医学“水肿”“肾劳”“溺毒”“关格”等范畴。针对本病，西医在其早中期尚无有效治疗方法，发展至终末期常以替代治疗或肾移植维持生命[7]。而中医中药则突显其优势。段光堂教授为唐山市中医医院肾病科知名专家，第六批全国老中医药专家学术经验继承指导老师，河北省名老中医，从事中医肾病临床工作三十余年，总结出了辨治慢性肾衰竭的丰富临床经验，在改善慢性肾衰竭患者肾功能、延缓慢性肾衰发展、减慢进入肾脏替代治疗时间、延长生存期和显著改善患者临床症状等方面起到了重要的作用。段教授认为本虚标实、虚实夹杂为本病的病机特点，本虚以脾肾气虚证多见，标实是瘀血、水气、浊毒为患。临床总结以肾小球疾病为主所致的慢性肾衰竭，临床多表现为脾肾气（阳）虚为主；而以肾小管间质疾病所致的慢性肾衰竭，则多表现为肾气（阳）不足为主。采用补益脾肾为主，研制成肾衰Ⅰ号、Ⅳ号方治疗本病取得良好疗效[8]。

1 慢性肾衰病的病因病机及治则

1.1 脾肾虚损为本

水肿、肾劳、癃闭、关格等疾病的晚期，或浊毒、湿浊之邪损伤脾肾，均可致脾肾气虚。肾为先天之本，内藏真阴而寓元阳；脾为后天之本，气血生化之源。脾胃运化水谷精微以濡养肾脏，使肾精生化有源、肾气充足，继而保证其生理功能的实现；而脾胃升清降浊功能的正常运行又赖于肾气（阳）、肾阴的资助和调节；其次脾主运化水液，肾主水，实现津液的正常输布需两者的相互协调，所以说脾胃和肾生理上相辅相成，病理上互相影响。脾肾气虚，气血生化乏源，华表不荣，形神失养，故面色萎黄或晦暗不泽，气短懒言，倦怠乏力，喜静嗜卧。脾主升清运化，胃主降浊受纳，脾胃互为表里。脾气虚，胃气亦伤，致脾胃虚损，受纳运化失司，升清降浊逆乱，故恶心呕吐，食少纳差，大便稀溏；脾运失健，水液停滞，泛滥肌肤，气机不畅，故水肿，脘腹胀满不舒，尿少便溏。脾主肌肉，肾衰患者中后期通常会出现肌肉瘦削的表现。腰为肾之府，肾主蒸腾气化，肾气虚，腰府失养，蒸腾气化不利，故腰膝酸软，水肿尿少或夜尿清长。脾肾虚损，未伤阴津，故口不渴。舌质淡胖有齿印，舌苔薄白腻，脉沉细，均见脾肾气虚之象。

1.2 湿浊、瘀血壅扰为标

慢性肾衰竭标实之邪是其进展的重要病理因素，临床上常呈现因虚致实，实更伤正的恶性循环。慢性肾衰竭的标实之邪以水湿、湿热、浊毒、瘀血为主。张迪等[9]指出慢性肾衰竭“毒邪”深伏是肾功能逐渐恶化的重要因素。龚丽娟教授认为慢性肾衰竭标实之邪大多可归结为浊毒之邪[10]。赵振昌教授以瘀立法，主张使用活血化瘀通络法[11]。段光堂教授认为脾运失健，肾失开阖，水液代谢失调，泌别清浊失司，清阳不升，浊阴不降，湿浊、浊毒壅滞三焦；湿浊内蕴，久而化热酿成湿热，湿热之邪弥漫三焦，三焦气机受阻，气机不畅闭阻肾络，以致瘀血内生。肾病冗长，日久不愈，正气渐衰，气虚血瘀，进一步加重瘀血。故水湿、浊毒、瘀血既来源于正气虚损，又阻滞气血的化生而加重正气虚衰，如此进入恶性循环，贯穿疾病的发生、发展过程中。

2 肾衰Ⅰ号及肾衰Ⅵ号方药物组成及组方分析

肾衰Ⅰ号方：炙黄芪30 g、党参15 g、白术15 g、茯苓15 g、淫羊藿15 g、巴戟天15 g、肉苁蓉15 g、陈皮10 g、半夏10 g、苏叶10 g、黄连6 g、生大黄10 g、白花蛇舌草15 g、六月雪15 g、积雪草30 g、当归15 g、鸡血藤30 g、泽兰30 g、桃仁10 g、红花10 g、川芎10 g、炙甘草10 g。辨证属脾肾气（阳）虚、湿浊瘀血阻滞证。治法：补益脾肾、泄浊化瘀。以炙黄芪、党参、炙甘草补气健脾，补益后天之本；白术、茯苓健脾助运，渗湿消肿。《本草从新》：党参，补益中气，调和脾胃，为君。白术苦甘温，健脾燥湿，为臣。茯苓甘淡平，利水渗湿，为佐。甘草甘平，补脾益气，和中缓急，为使也。肾为阴阳之宅，肾气不足，温养、气化、固摄失司，故以淫羊藿、巴戟天、肉苁蓉温补肾阳，鼓舞肾气。诸药合用，共取补益脾肾之效。若脾虚湿阻，脘腹胀闷，见身困便溏，舌苔白腻者，加砂仁芳化健脾；若痰浊中阻，胃失和降，见恶心呕吐，饮食难入者，加陈皮、半夏、苏叶，并少佐黄连辛开苦降，化痰（浊）和胃降逆；若浊邪壅盛，见大便不通，口中尿味，舌苔浊腻者，加生大黄、白花蛇舌草、六月雪、积雪草通腑泄浊解毒；若气血两虚，见面白不华，唇甲淡白，气短心悸者，加当归、鸡血藤以增养血之功；若久病入络，水瘀互结，见水肿久不消，面色晦黯，舌质瘀紫者，加泽兰、桃仁、红花、川芎化瘀通络，利水消肿。

肾衰Ⅵ号方：黄芪30 g、枸杞子12 g、菟丝子15 g、覆盆子10 g、五味子10 g、车前子10 g、巴戟天15 g、淫羊藿15 g、肉苁蓉15 g、苏叶10 g、黄连6 g、砂仁6 g、生大黄10 g、六月雪15 g、当归15 g、丹参30 g、泽兰30 g、水蛭5 g。辨证属肾气不足、湿浊瘀血阻滞证。治法：补肾固摄、泄浊化瘀。黄芪补全身之气，《药性歌诀》云：“黄芪入药，为强壮剂，具有益正气，壮脾胃的功效。”补后天以实先天。方选五子衍宗丸填精补髓，疏利肾气。方中枸杞子、菟丝子为君药，补肾益精，壮筋骨除腰痛；覆盆子、五味子为臣药，覆盆子味酸，性平，益肾固精缩尿。五味子滋肾补虚，兼能补肺生金。《医宗金鉴》“然肾虚不补其母，不导其上源，亦无以固封蜇之用”，故方中五味子敛肺气、补肺阴，具补金生水之用；车前子利水渗湿为佐药，五药共奏补肾益精之功。淫羊藿、巴戟天、肉苁蓉补肾填精生髓；黄连、苏叶、砂仁辛开苦降，和胃降逆；生大黄苦寒沉降，泻下攻积、通腑泄浊；六月雪性平偏凉，能化瘀通络，清热解毒，通经利水；当归、丹参、泽兰、水蛭养血活血化瘀。全方共奏补肾固摄、利湿泄浊、祛瘀通络之功。

3 典型病例

病案1：陈某，女，56 岁，2018 年3 月10 日就诊于唐山市中医医院肾病科。主诉：“间断乏力11 年余，血肌酐升高8 个月”。患者11 年余前出现乏力，查尿常规蛋白3+，行肾穿刺病理示局灶增生硬化性肾炎。现门诊查血生化：尿素氮12.6 mmol/L，血肌酐175 μmol/L，尿蛋白2+，尿蛋白定量1.2 g/d，超声提示双肾弥漫性病变。初诊症见：倦怠乏力，气短懒言，腰膝酸软，纳呆，口中黏腻，脘痞腹胀，夜寐可，大便干结，舌质淡紫胖，有齿印，舌苔白厚腻，脉沉细。西医诊断慢性肾功能衰竭，代偿期，局灶硬化性肾炎。中医诊断：慢性肾衰病，辨证为脾肾气虚、湿浊瘀血阻滞证，治以补益脾肾、利湿泄浊、活血化瘀为法。予肾衰Ⅰ号方加减。方药如下：黄芪40 g、党参15 g、白术40 g、茯苓15 g、淫羊藿15 g、巴戟天15 g、肉苁蓉15 g、陈皮10 g、半夏10 g、苏叶10 g、黄连8 g、生大黄10 g（后下）、土茯苓30 g、六月雪15 g、积雪草30 g、泽兰30 g、桃仁10 g、红花10 g、川芎10 g、炙甘草10 g。7 剂，水煎服400 mL，日1 剂，早晚饭后温服。上方基础上加减治疗1 个月余，诸证悉除，复查血肌酐128 μmol/L。

按：该例慢性肾功能衰竭代偿期患者，倦怠乏力、气短懒言、腰膝酸软、纳呆、脘痞腹胀，舌有齿痕等均说明患者脾肾俱虚，舌质淡紫苔白腻，且血肌酐升高，均提示湿浊瘀血阻滞。本例患者久患痼疾致脾肾气虚，脾气虚弱，运化失常，水湿运化不利，湿浊内生。湿邪日久，酿生浊毒，湿浊毒邪不得下泄，胃气上逆，见口中黏腻、纳呆，胃气不能下行，肠腑传导失职，故大便干。《景岳全书》云“气血不虚则不滞，虚则无有不滞”，因此气虚运血无力致瘀血。总之，慢性肾功能衰竭患者不仅气运化失常，而且加上湿浊瘀血阻滞，两者相互影响、互为因果，最终形成恶性循环[12]。段教授认为，患者湿浊瘀血蕴积体内，当予攻伐，但患者脾肾之气俱虚，且有纳差表现，攻伐之品大多苦寒败胃，若冒然攻伐，恐犯虚实之戒，虚者愈虚，故此时应重视补益脾肾之气，方用黄芪、党参、白术、茯苓、巴戟天、淫羊藿、肉苁蓉健脾益气、补肾填精，陈皮、半夏、苏叶、黄连行气化浊和胃，大黄、土茯苓、六月雪、积雪草清热解毒、通腑泄浊。大黄和土茯苓相伍既可增强利湿解毒降浊之效，又可缓解峻下伤正之弊端，是治疗慢性肾衰的有效配伍[13]。六月雪、积雪草清热利湿、有降低血肌酐的作用[14-15]。桃仁、红花、川芎化瘀通络，有延缓肾间质纤维化、保护肾功能、延缓或阻止肾衰竭进程的作用[16-17]。诸药合用，标本兼治而获效。

病案2：杜某，女，35 岁，2018 年2 月21 日就诊于唐山市中医医院肾病科。主诉：“头晕3 d，发现血肌酐升高1 d”。患者3 d 前出现头晕，测血压195/102 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。1 d 前门诊检查发现血肌酐升高，为366 μmol/L。住院查肾功能尿素氮16.95 mmol/L，血肌酐354 μmol/L，尿蛋白3+，尿蛋白定量1.6 g/d，眼科会诊：双眼高血压眼底改变。超声：双肾弥漫性病变。刻下症见：头晕，倦怠乏力，腰膝酸软，畏寒肢冷，双下肢轻度可凹性水肿，纳减，夜寐欠安，夜尿2～4 次，大便每日1 次，舌质淡紫，苔薄白腻，脉沉弦。西医诊断慢性肾功能衰竭，失代偿期，高血压肾病，高血压病3 级（很高危）。中医诊断：慢性肾衰病，辨证为肾气（阳）不足、湿浊瘀血阻滞证，治以补肾固摄、泄浊化瘀为法。予肾衰Ⅵ号方加减。方药如下：黄芪30 g、枸杞子12 g、菟丝子15 g、覆盆子10 g、车前子10 g、巴戟天15 g、淫羊藿15 g、肉苁蓉15 g、苏叶10 g、黄连8 g、砂仁6 g、熟大黄8 g、六月雪15 g、当归15 g、丹参30 g、泽兰30 g、水蛭颗粒5 g、肉桂2 g、天麻10 g。7 剂，水煎服400 mL，日1 剂，早晚饭后温服。上方基础上加减治疗2 个月余，临床症状基本消失，复查血肌酐247 μmol/L。

按：该例慢性肾功能衰竭失代偿期患者，倦怠乏力、腰膝酸软、怕冷、夜尿频多、双下肢水肿等均说明患者肾气不足，舌质淡紫，舌苔薄白腻，且血肌酐升高，均提示湿浊、瘀血内壅。本例患者青年女性，因先天失养、禀赋不足，肾气亏虚。肾藏精，肾气虚，精关不固，精微物质下泄，故见蛋白尿；肾气虚，形神失养，故见乏力、腰膝酸软；肾气虚气不化水，水湿内停，故见双下肢水肿；随着病情进展演变，肾气愈虚而致肾阳虚，肾阳不足则温煦、气化、固摄功能减退，临床上会出现畏寒肢冷、夜尿频多等证候；肾气亏虚，影响肾之气化，造成三焦气化失司，水液代谢失调，湿浊内生，升降开阖失常，水湿潴留致湿浊内蕴，清阳不升则见头晕、白腻苔；而瘀血是随着以肾虚为主的五脏虚衰而产生的，气虚血瘀，产生后又反过来加重肾脏的虚衰，从而加速肾衰进展速度[18]。段教授认为肾气亏虚不仅是慢性肾衰发生的基本病机，也是肾功能逐渐减退的始动因素。方选黄芪补一身之气；五子衍宗丸补肾益精，固摄精微；同时选用巴戟天、淫羊藿、肉苁蓉等温润之品以柔剂养阳；黄连、苏叶、砂仁、熟大黄、六月雪辛开苦降、芳香化湿、通腑泄浊；化瘀以辛温为主，重用丹参，养血以当归为主，具有提高肾血流量，防治肾小球纤维化的作用[19-20]。瘀水互结者活血利水并施，可加泽兰等。慢性肾衰病性缠绵，久病入络，肾络留瘀，段教授喜用水蛭，该药入血分，通达肾络，剔除顽瘀。水蛭有助于改善肾脏血液微循环障碍，具有保护肾功能的作用[21-22]。其主要药物成分为水蛭素，煎煮易被破坏，故临床上段教授通常用免煎剂水蛭颗粒冲服以保证疗效。诸药合用，攻补兼施而收效。

4 小结

段教授在慢性肾功能衰竭的治疗上认为一味攻邪则以伤正，单纯扶正又有留邪之虞，故主张扶正祛邪，标本兼治。本虚为脾肾衰败，标实为湿浊、浊毒、瘀血、浊邪壅滞等。脾肾乃五脏根本，土为万物之母，水为万物之源，治疗慢性肾衰病需首先重视脾肾，而泄浊、化瘀等法始终存在于治疗的始终。段教授临床总结糖尿病肾病、慢性肾炎、肾病综合征等小球疾病所致的慢性肾功能衰竭，临证见倦怠乏力、腰酸膝软、纳差呕恶、尿少水肿、大便秘结或溏泄，辨证多属脾肾气虚、湿浊瘀血内阻证；高血压肾病、药物性肾损害、慢性间质性肾炎等小管疾病所致的慢性肾功能衰竭，临证见腰膝酸软、头晕耳鸣、夜尿频多，辨证多属肾气不足、湿浊瘀血内阻证。临床两者辨治当有所不同。段教授采用补益脾肾治本，利湿通腑泄浊、活血化瘀通络治标，扶正祛邪，标本同治，改善了患者临床症状及肾功能，取得了显著的临床疗效，为无数慢性肾衰竭患者延缓了肾功能进展，推迟了进入肾脏替代治疗的时间。