基于共生理论的医联体文化整合模式与策略研究

马 亚 刘 涛 申俊龙 孙忠河

1.南京医科大学附属南京医院 南京市第一医院党办，江苏南京 210006；2.南京医科大学附属南京医院南京市第一医院门诊办，江苏南京 210006；3.南京中医药大学卫生经济管理学院，江苏南京 210023；4.南京医科大学附属南京医院 南京市第一医院团委，江苏南京 210006

中共中央、国务院2016 年印发的《“健康中国2030”规划纲要》中明确指出：在创新医疗卫生服务供给模式上，要继续完善医疗联合体、医院集团等多种分工协作模式，提高服务体系整体绩效[1]。目前，医联体作为医疗卫生资源整合的重要实现形式之一，对优化医疗卫生资源配置、提升区域医疗服务水平有着积极有效的促进作用。因此，加快推进医联体建设，正式顺应了这一趋势要求，是贯彻执行国家卫生方针政策、深化卫生体制改革的具体实践，也是现阶段国内外医疗卫生服务体系改革的研究热点与方向。

目前，我国的医联体工作在实践中已逐渐形成了自身特色，发展模式逐渐由分散型向紧密型发展，但仍有部分医联体单位存在运行不顺畅、成效不显著等问题[2]。纵观医联体单位整合的全过程，可以发现各方关注更多的是财务、资源、产业和组织人事等硬件资源的整合，很大程度上忽略了文化整合在医联体建设中的重要地位，没有能够实现快速、有效的文化整合。因此，本文将从共生理论的研究视角出发[3]，探索构建医联体文化整合的最优模式，有效解决医联体文化整合中存在的问题，加快推动优质医疗资源下沉、发挥技术辐射作用、促进医联体的可持续发展。

1 共生理论

“共生”一词的概念最早源于生物学领域，由德国真菌生物学家德贝里在1879 年提出[4]，指自然环境中两种生物出于自身利益的需求而选择共同生活的现象，在此情况下，两者相互依存、相互信赖、利益共享。随着现代社会的快速发展和各学科的交叉融合，共生理论的研究范围已经扩展到哲学、管理学、社会学等领域，研究方向和重点也逐步转移到共生理论的应用上。1988 年，我国专家学者袁纯清从社会科学的角度出发，创新性地对共生理论的基本概念、分析框架进行了界定和阐述，明确指出共生理论包含共生单元、共生环境和共生模式三要素，具体指在特定的共生环境下，各共生单元依据相互依存、共同获利的原则，针对性地选取不同的共生模式而产生的依存关系[5]。医联体模式正式为了下沉优质医疗资源、实现医疗资源共享而形成的共生体，旨在优化医疗卫生资源配置、提高区域医疗服务水平，因此可以说，共生理论为医联体文化整合的研究提供了一个崭新的理论视角。

2 医联体文化整合中的共生冲突分析

医联体是不同类型、不同层级的医疗卫生机构，通过纵向或横向的资源整合而形成的利益和责任共同体[6]，也就类似于简单的共生系统。本文主要研究的是医联体文化整合工作，故其中涉及的利益相关者，即共生单元指核心医院、成员单位。共生环境则主要是指影响医联体文化整合的政府政策、社会环境、经济环境、制度环境、技术环境等，其对共生关系的形成、稳定发展有着较大的影响。医联体文化的整合，需要各共生单元相互协作、共同推进，但是各共生单元也会基于自身的利益需求进行博弈，且核心医院与成员单位的利益追逐点往往是不同的，因此也就造成了医联体文化整合中的共生冲突，极大地限制了医联体集约优势的发挥、阻碍了医联体的可持续发展[7]。

2.1 片面追求形式整合，忽视文化内涵建设

公立医院是具有一定福利性的公益性事业单位，与其他事业单位性质有所不同，既要承担政府下达的各项指令性任务和公益性任务，又要承担确保自身生存发展创收任务。因此，在提供医疗服务过程中不可避免地会存在一定的趋利性，同样这种趋利性也体现在医联体模式的运行中。具体表现：医院管理者更多的是关注成员单位间有形资产的重组、学科建设的发展和医疗业务的合作，很大程度上忽视了对职工行为规范、情感认同、价值观念、规章制度等文化建设和理念内涵方面的有机融合，出现了导致医联体单位片面追求外在形式的整合、忽略了深层次的文化内涵建设等问题[8]。

2.2 职工思想存在差异，全员参与度较低

由于医联体各单位在重组之前，隶属关系不同、发展规模不同、技术水平不同、管理模式不同，因此各成员单位彼此间的文化认同感也相对较低，在文化整合过程中必然会出现职工思想差异和矛盾冲突的现象[9]。具体表现：伴随着医联体模式的深入推进，各项整合措施、各类工作规范不断强化落实，部分员工对于医联体的组建适应情况良好，主动学习优秀的医疗技术、服务经验或管理模式，能够团结协作、共同推进医联体的发展；而部分职工则会对医联体的管理模式和工作方式产生不适应的现象，特别是一些基层医疗卫生机构的员工，担心重组后受到不公平待遇，自身利益难以得到保障，很容易产生消极情绪。

2.3 文化融合机制不健全，缺乏灵活创新能力

各家医疗机构在历史发展过程中，都积淀形成了各自的文化特征和价值观念，加之经营理念、发展目标、技术水平的不同，因此其形成的管理模式和文化理念也必定是各具特色、差异明显。但是，在医联体建设中，由于核心医院的综合实力相对较为雄厚，对医联体内的成员医院的文化融合倾向于选择吸纳型方式[10]，尤其会强调对成员单位的绝对主导权和话语权，其本质上是要求成员医院全盘接受核心医院的组织文化、价值理念和行为方式。但是，此外，核心医院在文化整合的过程中，并未对成员单位所表现出的文化差异进行深入的调查和研究，片面追求整合的速度和结果，缺乏创新性的文化融合方式，这也直接导致了医联体文化整合中各种不适应现象和冲突的出现。

3 共生理论视角下医联体文化整合的具体措施

3.1 选择合理的共生单元

3.1.1 注重行政规划，确保高效运营管理 选择合理的共生单元，有利于共生环境的改善和共生关系的优化，因此医联体共生系统在选择成员单位时也需要综合考虑多方面的因素[11]。现阶段，部分医联体模式已经突破了行政区域的限制，在拓宽医疗业务合作、扩大品牌影响力上确实有一定的促进作用，但同样也会因为因行政区域和隶属关系不同，导致医疗机构间的业务帮扶、分工协作和资源共享等方面很难实现真正的融合。因此，为实现医联体的高效运营和组织管理，在组建医联体集团时应倾向于选择同一行政区域或者相邻行政区域的医疗机构作为共生单元，可以在保留各成员单位所有权和经营管理独立的基础上，通过签订长期托管协议、委派管理人员进驻的方式，对下级医疗机构进行有效的文化整合，从而实行文化建设方面的同质化管理[12]。

3.1.2 实行文化趋同，有效巩固内部关系 实行趋向一致性的管理模式，能够有效巩固医联体内部的连接，大幅降低利益冲突，提高管理协同效率。同样，文化建设作为医院管理中的重要组成部分，尤其是精神层面的文化理念和价值观念，作为文化建设中的重中之重，更是直接决定着医联体单位的发展方向和运行轨迹[13]。因此，如果医联体成员单位能够秉承趋同化的文化理念和价值观念，将更加有利于增强对医联体文化的归属感和认同感、保证医联体内部长期、稳定的协同工作[14]。因此，在选择医联体共生单元时，应优先选择管理模式和文化理念相似的医疗机构，可以确保共生单元内部沟通渠道顺畅，从根本上统一思想、规范行为，使其朝着一致的战略目标和发展方向努力，从根本上保证医联体的各项决策得到准确理解和顺利实施。

3.2 建立高效的共生环境

3.2.1 加大政策扶持力度，营造正向共生环境 医联体内各共生单元之间的共生冲突，尤其是核心医院和成员医院间的冲突，归根结底还是利益是否分配得当，因此需要政府颁布有效的政策和措施进行针对性的解决[15]。作为公立医院的举办主体和政策制订者，政府应充分发挥顶层设计和统筹协调的职能，积极释放政策利好信号、加强配套措施支持，突出文化整合在医联体建设中的核心作用，着力营造高效、和谐的共生环境。比如加大对医联体建设的财政投入力度，设立医院文化建设专项资金；统一成员单位的薪酬分配和绩效考核制度，以增强医联体成员单位间的文化认同。此外，政府应针对性地制订规章制度和管理规范，明确核心医院和成员医院在医联体文化整合中各自需要承担的任务与责任，避免出现因责任不明导致的医联体运行不畅、效率低下等问题[16]。

3.2.2 注重文化有机融合，打造医联体文化品牌 在进行医联体文化整合时，必须要同时兼顾到核心医院和成员医院的文化特色，在尊重成员单位原有传统文化的基础上，注重学习吸收核心医院的先进文化模式和价值观念，做好医联体文化的整体品牌塑造和影响力提升工作[17]。具体表现：一是制度文化方面，建立健全各项内部规章制度和管理规定，通过硬性约束来强化员工对医联体文化的认同感和归属感，并注重制度的效果反馈和实时调整，逐渐在医联体内部形成制度文化的广泛认同。二是行为文化方面，医院的行为文化更多体现在医务人员的医疗技术水平、服务质量和服务态度上，可以采取树立先进典型、评选岗位明星等方式，加强行为文化的正向引领作用，激励全体职工形成规范、优质的医疗服务行为，使得医联体文化在学习中实现融合、在实践中得到升华。

3.3 选择适宜的共生模式

3.3.1 选择互利共生模式，实现利益的合理分配 共生模式又称共生关系，反映了各共生单元相互作用的方式和作用强度、物质交流和能量交换的关系，主要分为寄生、偏利共生和互利共生三种模式[18]。其中，在互利共生模式下，各共生单元间相互依存、利益共享，源源不断孕育新的信息和能量，可以说是维持共生系统高效运转的最佳路径。因此，在医联体文化整合过程中，各成员单位应选择互利共生的模式，坚持资源共享、利益共分的原则，从医疗技术、学科建设、人才梯队、医院管理、文化建设等方面进行全方位的帮扶与合作[19]。如此，做到医联体各方目标明确、权责清晰、公平有效，不断夯实医联体主体文化的建设基础，形成促进医联体快速发展的强大合力。

3.3.2 建立法人治理结构，强化资产联结纽带 在医联体共生系统内，核心医院和成员医院在技术能力、人才结构、文化建设等软件资源和财政资源、患者资源和医疗资源等硬件资源的提供能力上有着一定的差异，因此有可能会导致在医联体文化整合中出现违背和谐相处和互利共生原则的行为[20]。基于此，可以在医联体内部建立现代法人治理结构，以理顺产权关系、强化产权联结。在该管理模式下，法人理事会是医联体单位的最高管理者[21]；院长被理事会授予一定的人财事权，负责医联体日常的运行管理；监事会则主要监督医联体内各医疗机构的运行管理、医疗行为和相关政策的执行力度，如医联体文化整合方面的政策[22-23]。如此，通过强化资产联结纽带，实现医联体单位人、财、物的统一管理，不断增强共生单元的内在凝聚力和文化认同感，有效推动文化管理理念、文化运行模式和文化制度体系的规范化建设[24]。

4 小结

医联体文化整合工作，贯穿于医联体建设和发展的全过程，其整合效果的好坏对医联体模式的推进有着至关重要的影响[25]。同时，医联体文化融合又是一项持久性、综合性的工作，要遵循潜移默化、循序渐进的原则，在不断磨合与调整、创新与变革中，最终形成适合各医疗机构的医联体特色文化。基于此，有效提升医联体文化的整合效果和医联体单位的运行效率的基础上，以切实推动医联体建设取得实质性进展、构建高效优质的医疗卫生服务体系[26]。