回授法健康教育对老年宫颈癌患者组织间插植后装放疗急性放射性阴道黏膜反应的影响

曾玉婷 龙先凤 曾红萍 李丽蓉 莫 颖 陈钊宏 方红燕

1.广西壮族自治区人民医院肿瘤放疗科，广西南宁 530021；2.广西壮族自治区马山县妇幼保健院护理部，广西马山 530600

宫颈癌是我国女性常见的恶性肿瘤[1]。老年人因很少接受早期宫颈癌筛查，确诊时多已进展至局部中晚期[2]，外照射联合组织间插植的根治性放疗则成为重要的治疗方式[3]。但宫颈癌放疗不可避免急性放射性阴道黏膜反应发生，增加患者痛苦并严重影响诊疗[4]。研究显示[5]，健康宣教在促进降低宫颈癌放疗并发症的风险有重要作用。常规健康教育以一次大量知识灌输为主，内容抽象，对老年患者效果欠佳[6]。回授法是一种健康教育强化技术，教育者用简单的语言进行相关知识传递后，患者用自己语言复述传递内容，教育者根据患者复述内容评估其是否正确理解、掌握相关知识，从而弥补遗漏和纠正错误，最终帮助患者正确掌握相关知识[7]，该方法应用于腹膜透析患者的饮食管理，效果满意[8]。本研究将回授法健康教育应用到老年宫颈癌组织间插植后装放疗患者，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2018 年8 月—2019 年9 月某三级甲等医院放疗科32 例经病理确诊为宫颈癌行组织间插植后装放疗的患者为实验组，以2017 年6 月—2018 年7 月同科室32 例经病理确诊为宫颈癌行组织间插植后装放疗的患者为对照组。纳入标准：①年龄≥60 岁，预期生存期＞1 年；②未手术行根治性放疗：完成45～50 Gy 外照射后行组织间插植4～5 次的宫颈癌；③生活自理能力＞60 分。排除标准：①合并其他躯体疾病、精神疾病、有精神病家族史，认知和行为功能异常；②病情危重，不愿参加；③不愿接受专业指导，不予以配合或配合中断；④沟通障碍。实验组年龄60～75 岁，平均（65.89±7.13）岁；鳞癌30 例，腺癌2 例；Ⅰb 期2 例，Ⅱ期23 例，Ⅲ期4 例，Ⅳ期3 例；KPS 评分60～90 分，平均（75.39±8.29）分；小学24 例，初中6 例，高中及以上2 例；放疗技术及照射剂量：32 例外照射为直线加速器适形放疗，照射剂量45～50 Gy，1.8～2.0 Gy/（次·d），5 次/周，共25 次，外照射结束后行4～5 次组织间插植后装放疗，照射剂量6～7 Gy/次，1 次/周，连续4～5 次；配偶陪护10 例，子女陪护13 例，其他陪护9 例；新农合23 例，医保9 例。对照组年龄60～74 岁，平均（64.93±7.02）岁；鳞癌30 例，腺癌2 例；Ⅰb 期3 例，Ⅱ期20 例，Ⅲ期5 例，Ⅳ期4 例；KPS 评分60～90 分，平均（76.18±8.33）分；小学21 例，初中9 例，高中及以上2 例；放疗技术及照射剂量32 例均同实验组；配偶陪护8 例，子女陪护14 例，其他陪护10 例；新农合20 例，医保12 例。本研究经广西壮族自治区人民医院医学伦理委员会批准后，研究对象均签署知情同意书自愿参加。两组患者年龄、文化程度、病情、放疗技术及照射剂量、家庭状况、医疗费用支付方式等比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

参照诊治指南、文献查阅、科室讨论等自行编写《宫颈癌组织间插植后装放疗预防急性放射性阴道黏膜反应手册》 及居家自行阴道冲洗的操作示范视频。内容为[9]：①后装期间阴道冲洗2 次/d，后装结束后1 次/d，坚持1 年以上。冲洗步骤：手卫生—取＞500 mL容器配制冲洗液（38～41℃温开水500 mL，按医师处方加入药液）—将冲洗液注入冲洗瓶内—润滑剂涂抹冲洗头—清洗会阴—坐位或蹲位将冲洗头轻柔插入阴道内7～8 cm。遇阻力后退出约1 cm—按压冲洗瓶并将冲洗头旋转边冲边退出—冲洗液变清干净—干毛巾吸干水（勿反复摩擦）。②每次后装结束立即饮水500 mL、排尿。③会阴、阴道保持清洁，裤子柔软、透气、宽松，尽量不用卫生垫，不宜剧烈运动及夹紧双腿，多卧床休息。④每次大小便后清洗会阴肛周，柔软毛巾或纸巾吸干水，勿自行涂抹任何物品或药品。⑤饮食避免刺激食物，保证营养足够，饮温开水＞2000 mL/d。

1.2.1 实验组干预方法

1.2.1.1 成立研究团队 研究小组成员11 名，其中肿瘤专科护士7 名，包含副主任护师1 名；宫颈癌放疗专业医疗组3 名，包含1 名主任医师，专职随访员1 名。

1.2.1.2 人员培训 研究小组成员接受回授法内涵、步骤实施、方法、实施过程注意事项[7]、质量控制专项培训，接受老年宫颈癌疾病特点、心理、疼痛、组织间插植后装治疗及护理、放射防护、医院感染管理等相关知识，经考核全部合格。

1.2.1.3 干预内容 后装前3 d，评估患者一般情况，建立档案，内容为姓名、住院ID 号、年龄、家庭状况、文化程度、医疗费用支付方式、病情程度，放疗剂量，放射性阴道黏膜反应分级，预约后装时间，确定陪护者信息[10]。第1 次后装前3 d 和每次后装当天面对面干预1 次，共5 次，15～30 min/次，后装疗程全部结束后1 个星期语音通话干预1 次。（1）讲授知识：研究人员向患者及家属逐项讲解预防急性放射性黏膜反应具体内容，进行自我阴道冲洗操作步骤示范。讲演环境安静，语言简单、语调温和，避免语速过快，配合目光接触和身体触摸，依患者文化水平、理解能力选择不同表达方式，通俗易懂为原则[11]，避免专业性过强的医学术语。（2）复述知识：研究人员根据自己讲授预防急性放射性阴道黏膜反应知识，针对性进行提问，引导患者及陪护者用自己语言复述，回顾自我阴道冲洗步骤。评估患者及陪护者对知识的理解和掌握程度。采取民主、和谐提问方式。如“为确定我刚才已经完全讲清楚，您可否用自己的话说一次”等，整个复述过程轻松愉快，防止给患者造成心理压力。提问内容为：①请您说出阴道冲洗步骤及冲洗次数并能自我冲洗吗？（请患者或陪护亲自操作）②如何保持会阴清洁及避免局部被摩擦？ ③每次后装结束要立即做哪些？④每天饮水量多少？ 饮食注意哪些？ （3）评价：现场评价患者、陪护者复述预防急性放射性阴道黏膜反应知识是否正确，对不理解或存在混淆的概念或信息，归因于自身讲解模糊所致，如“我刚才可能解说得不够清楚，您能否再复述一次”等，再次评价患者复述内容准确性和完整性，并借助图片、视频的方式再次对传递信息进行诠释，直至新知识或新技能完全被理解。反复讲解不能理解或不能自我阴道冲洗的患者，寻求女性陪护帮助。（4）再次提问：研究人员对患者进行开放式提问，如“请问您还有不理解的内容吗”或“您还有什么疑惑的问题需要我提供帮助吗”等，再次评估患者对预防急性放射性阴道黏膜反应知识知识掌握情况，若患者或陪护能正确、全面回答问题，则代表该知识点教育完成，给予赞扬和肯定，若不能正确回答，则重复上述步骤，循环指导，直至完全掌握，并做好记录。

1.2.1.4 质量控制 为保证干预质量持续性、同质化，根据老年宫颈癌组织间插植后装放疗回授法健康教育方案，制订规范的表格及核查单，专人负责检查指导，包括：查看患者《宫颈癌组织间插植后装放疗预防急性放射性阴道黏膜反应手册》及居家自行阴道冲洗操作执行情况、访谈患者或陪护者、提问研究小组成员等。对检查中发现的问题，分析原因，立即改进。方案实施过程中遇到的问题，小组成员通过线上线下等形式反馈，每个月开方案管理质量总结会，评价方案进展情况，对存在问题进行原因分析，提出整改方法，对方案实施下一步可能出现的问题提出具体防范措施。

1.2.2 对照组干预方法

后装前3 d，评估患者一般情况，确定陪护者信息。采用常规健康教育方法讲解和实验组相同的知识，第1 次后装前3 d 和每次后装当天面对面向患者讲解1 次，共5 次，后装疗程全部结束后1 个星期语音通话提醒1 次。

1.3 观察指标

1.3.1 急性放射性阴道黏膜反应分级

根据RTOG[12]：0 级无变化；Ⅰ级阴道黏膜发红、水肿，可有轻度疼痛不适或触痛，无需药物镇痛；Ⅱ级：片状黏膜炎，或炎性血清血液分泌物，或中度疼痛、触痛，需药物镇痛；Ⅲ级：融合的纤维素黏膜炎，分泌物脓性、恶臭，重度疼痛不适；Ⅳ级：黏膜溃疡、出血、坏死。

1.3.2 预防急性放射性黏膜反应依从性

判定标准参照文献[13]拟定，后装结束后4 周判定。完全依从：患者完全按照授课内容规范化执行，从无中断；一般依从：患者能够按照授课内容，但偶有中断或不规范；不依从：授课内容患者经常中断或不能坚持。依从性=（完全依从+一般依从）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0 软件对所得数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用成组t 检验。计数资料以例数或百分比表示，采用χ2检验，等级资料组间比较采用秩和检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者急性放射性阴道黏膜反应比较

两组患者急性放射性阴道黏膜反应比较，实验组放射性阴道黏膜反应明显低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组患者急性放射性阴道黏膜反应比较[例（%）]

2.2 两组患者预防急性放射性阴道黏膜反应依从性比较

后装结束后4 周，实验组预防急性放射性阴道黏膜反应依从性明显高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组患者预防急性放射性阴道黏膜反应依从性比较[例（%）]

3 讨论

老年宫颈癌近年来发病占比呈现上升趋势，以Ⅱ～Ⅳ期鳞癌为主[14]，放疗是主要治疗方法[15]。组织间插植后装是放疗的重要组成部分，但放疗期间患者容易出现多种并发症，其中以阴道黏膜反应最常见[16]，一方面是放疗射线的直接损害致阴道免疫功能下降，另一方面为放疗后阴道渗液增多，坏死组织脱落，患者又对阴道冲洗不彻底所致[5]。老年宫颈癌患者因器官功能退化，雌激素水平减低，阴道黏膜变薄发生损伤症状较早，造成的痛苦也更加明显，部分患者甚至导致治疗计划的修改或中断，直接影响疗效及预后[17]。有研究人员[18-19]指出，放疗开始持续规范化阴道冲洗可以有效清除肿瘤坏死后的脱落物和分泌物，减轻阴道黏膜充血、水肿，减少感染，促进局部血液循环，改善组织营养，减轻阴道黏膜反应程度和降低发生率。但老年患者年龄大，理解能力有限，且缺乏正确的医疗知识，既对阴道冲洗的重要性认识不足，又难以做到规范化冲洗[20-21]。

依从性是决定患者治疗效果、预后以及生活质量的重要因素[22]。健康教育是帮助患者获得正确且前沿健康知识，形成正确健康行为的有效途径,在提高患者治疗依从性和生活质量等方面发挥明显效果[23]。常规健康教育以教育者将全部教育内容一次单方向患者讲解健康知识为主，对于机体功能处于退化阶段，理解能力和记忆力不佳的老年患者而言是极大的弊端，往往不能真正掌握健康知识以致依从性不高[7]。

本研究对照组实施常规健康教育，实验组实施回授法健康教育，干预后结果显示，实验组急性放射性阴道黏膜反应0 级所占比例明显高于对照组，Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级急性放射性阴道黏膜反应低于对照组（P ＜0.05），实验组预防急性放射性黏膜反应依从性明显高于对照组（P ＜0.05）。提示回授法健康教育能降低老年宫颈癌组织间插植后装放疗患者急性放射性阴道黏膜反应发生率及减轻发生的严重程度、提高预防急性放射性黏膜反应依从性。回授法是信息双向传递的健康教育方式，将教育内容分小段进行，易于记忆，适宜在老年人的健康教育中应用[24]。通过讲授知识后，引导患者用自己语言复述讲授知识，讲授人员能准确知晓患者认知中存在的误区，从而及时针对性纠正，确保相关知识得到有效传递，培养患者形成良好的信念和健康行为，主动积极参与到整个护理活动中[25-26]。在循环指导过程中，患者与讲授人员接触时间长，对讲授人员信任度增加，同时对具有专业性的预防急性放射性阴道黏膜反应知识和阴道冲洗操作技能得到反复指导，患者掌握也就更加牢固，从而得以持续规范进行阴道冲洗，最终减轻放射性阴道黏膜反应的程度和降低发生率。

综上所述，回授法健康教育能有效改善老年宫颈癌组织间插植后装放疗患者对阴道的管理，降低急性放射性阴道黏膜反应发生率，提高预防急性放射性阴道黏膜反应依从性，是有效的健康教育方式，值得推广开展。本研究受时间、资源等限制，纳入样本量少，干预、观察时间仅1 个月，在后续研究中将扩大样本量，完成大规模的病例观察，并进行长时间干预及随访，以对本研究结果深入分析，进一步探讨回授法健康教育干预对老年宫颈癌组织间插植后装放疗放射性阴道黏膜反应是否有持续影响。